Черепно-мозговые травмы представляют собой группу заболеваний с высоким уровнем смертности и инвалидности. Как в военное, так и в мирное время черепно-мозговые травмы составляют 17-22% травм всех частей тела. Смертность при тяжелой черепно-мозговой травме является самой высокой среди всех повреждений частей тела и достигает 30%-50%. В мирное время черепно-мозговые травмы наиболее часто встречаются в дорожно-транспортных происшествиях, немного — при падениях, авариях на производстве, в горнодобывающей промышленности и т.д. По данным Международной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно черепно-мозговые травмы в результате ДТП получают около 30 млн. человек, из них 1,2 млн. человек погибают, а прямой экономический ущерб достигает 518 млрд. долларов США. В Китае ежегодно от 1 до 1,5 млн. человек получают черепно-мозговые травмы в результате ДТП, из них 80-100 тыс. человек погибают, а прямой экономический ущерб достигает более 3 млрд. юаней. Существует два пиковых периода смертности от черепно-мозговой травмы: первый пиковый период — догоспитальный этап оказания неотложной помощи, на который приходится от 60 до 80% всех смертей; второй пиковый период — 2-3 недели после травмы, на который приходится от 20 до 40% всех смертей. Лечение черепно-мозговой травмы — проблема нейрохирургическая, и стандартизация лечения является ключом к повышению уровня лечения. Во-первых, создание «лечебной цепи» черепно-мозговой травмы, под «лечебной цепью» черепно-мозговой травмы понимается организационная система и технический процесс лечения черепно-мозговой травмы. Организационная система «лечебной цепи» включает четыре ключевых звена: первая помощь на месте, перевод, лечение в приемном отделении и лечение в стационаре. В цепи лечения на месте происшествия ключевым моментом является создание общенациональной сети экстренной помощи, охватывающей как городские, так и сельские районы, для эффективного улучшения сроков реагирования и уровня оказания первой помощи на месте происшествия. По имеющимся данным, в развитых странах, таких как США, Великобритания и Япония, созданы сети оказания первой помощи, охватывающие как городские, так и сельские районы страны, и при получении сигнала 120 или 999 сотрудники службы первой помощи могут прибыть на место происшествия и оказать первую помощь в течение 5-8 минут, в то время как в Китае создаются региональные центры или станции первой помощи, зависящие от конкретной больницы. Что касается сроков оказания первой помощи, то, например, в крупных городах, таких как Пекин, Шанхай и Чунцин, среднее время составляет 11-15 минут, в то время как в большинстве малых и средних городов этот срок превышает 20-30 минут. Многие города и деревни на материковой части страны даже не охвачены сетью скорой помощи 120 или 999, что является «узким местом», серьезно ограничивающим оказание травматологической помощи в Китае. Поэтому крайне важно создать сеть экстренной помощи при черепно-мозговой травме, охватывающую как городские, так и сельские районы, чтобы улучшить временные рамки оказания экстренной помощи. Что касается оказания первой помощи, то в развитых странах Запада уже реализована трехмерная система доставки скорой помощи по суше (машины скорой помощи), воздуху (вертолеты скорой помощи) и морю (спасательные шлюпки/корабли), в то время как в Китае первая помощь по-прежнему оказывается в основном машинами скорой помощи, причем радиус действия службы скорой помощи достаточно велик. В результате возникает множество трудностей при спасении и транспортировке пострадавших в крупных дорожно-транспортных происшествиях и землетрясениях, что делает невозможным своевременную безопасную транспортировку пострадавших или слишком длительное время транспортировки и задерживает лечение пострадавших. Что касается оказания первой помощи на месте происшествия, то уровень лечения черепно-мозговых травм невысок, поскольку значительная часть врачей отделения скорой помощи — это врачи-вахтовики, командированные по различным направлениям, с ограниченными знаниями и навыками в области черепно-мозговой хирургии, а также с недостаточным количеством специализированного оборудования для оказания первой помощи. Оказание неотложной помощи и лечение в стационаре осуществляется в основном специалистами, что отражает уровень владения методами лечения, включая определение травмы, реанимацию, хирургическое лечение, мониторинг неврологических функций и поддержание жизнедеятельности. Наша страна занимает огромную территорию, имеет большие различия в экономическом развитии, а развитие специалистов и технологий крайне несбалансировано, поэтому уровень лечения черепно-мозговых травм в разных регионах сильно различается. Во-вторых, хирургия черепно-мозговой травмы и принцип «минимальной инвазивности» Принцип минимально инвазивной хирургии черепно-мозговой травмы заключается в правильной оценке травмы, строгом понимании показаний к операции и минимизации ненужных хирургических вмешательств и повреждения тканей мозга. Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы является основным техническим средством нейрохирургии. За последние 20 лет китайская технология лечения черепно-мозговой травмы достигла значительного прогресса, однако разрыв в развитии очень велик. В развитых районах в уездных и поселковых больницах создана нейрохирургическая специализация, значительно повысился уровень бизнеса и технологий. Однако в некоторых экономически слаборазвитых районах во многих городских и уездных больницах созданы только нейрохирургические группы, отсутствуют штатные нейрохирурги, не хватает специальных знаний и навыков, что затрудняет проведение специализированного и эффективного лечения. При хирургическом лечении черепно-мозговой травмы необходимо обратить внимание на несколько проблем: правильно определить показания к операции, не допустить задержки в сроках ее проведения и избежать «чрезмерной» операции, например, при внутримозговой гематоме объемом более 30 мл в сочетании с ушибом головного мозга и смещением средней линии пострадавшего гематома должна быть удалена хирургическим путем как можно раньше. Если имеется только тонкая эпидуральная/субдуральная гематома без смещения средней линии и пациент находится в сознании, то сначала следует провести тщательное наблюдение, и если гематома не увеличивается и сознание не нарушено, то операция не требуется. Несвоевременная или чрезмерная операция может привести к ненужным травмам или даже поставить под угрозу жизнь пациента; во-вторых, малоинвазивные методы хирургии черепно-мозговой травмы, будь то удаление внутричерепной гематомы или ушиб головного мозга в сочетании с тяжелым отеком головного мозга для декомпрессии дебридментного лоскута, должны проводиться с осторожностью, терпением и соответствующим подходом. При удалении внутримозговых гематом следует использовать хирургические микроскопы, чтобы минимизировать излишнее повреждение тканей мозга и церебральных сосудистых русел в условиях хорошего освещения и коаксиального увеличения; в-третьих, необходимо строго придерживаться показаний к дебридменту. Исследования показали, что декомпрессивная операция может улучшить прогноз у пациентов с травматическим злокачественным повышенным внутричерепным давлением. У пациентов с мозговой грыжей, тяжелым отеком головного мозга с высоким внутричерепным давлением или расширением мозговой ткани во время краниотомии декомпрессию следует проводить путем удаления костного лоскута, при этом кости черепа, откусываемые во время декомпрессии, должны включать лобные, височные и теменные 12 смх15 см, а височные кости должны быть откушены до дна среднего черепного углубления, при этом необходимо восстановить твердую мозговую оболочку, чтобы предотвратить слипание и ишемический некроз мозговой ткани за счет краевого выдавливания кости после расширения после операции и усугубления повреждения тканей мозга. При отсутствии выпячивания мозга и невысоком давлении на мозг нет необходимости в проведении декомпрессивной операции с удалением костного лоскута, чтобы не увеличивать операционную травму и не оставлять после себя дефекты черепа. Усиление подготовки специалистов и совершенствование специальных знаний и навыков нейрохирургов на низовом уровне являются важными мерами по обеспечению минимально инвазивной хирургии черепно-мозговой травмы. В-третьих, мониторинг черепно-мозговой травмы Около 80% черепно-мозговой травмы составляют легкие повреждения и повреждения средней тяжести. Подавляющее большинство легких травм не требует специального лечения и нуждается только в амбулаторном наблюдении или симптоматическом лечении. Однако у 0,2-0,7% пациентов с легкими травмами без перелома черепа состояние усугубляется; у 3,2-10% пациентов с переломом черепа состояние усугубляется или даже ухудшается. У пациентов с черепно-мозговой травмой средней тяжести в сочетании с ушибом головного мозга в течение нескольких дней могут развиться отсроченные гематомы. Поэтому эти два типа пациентов должны быть госпитализированы для тщательного наблюдения. Тяжелая черепно-мозговая травма составляет около 20% всех черепно-мозговых травм, характеризуется высоким уровнем смертности и инвалидности и является основным направлением лечения. В связи с этим пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой нуждаются в тщательном наблюдении в нейрохирургическом отделении интенсивной терапии, что является залогом повышения успешности лечения черепно-мозговой травмы. Наблюдение за черепно-мозговой травмой относится к важному содержанию внутрибольничного лечения, включая профессиональный лечебный процесс в нейрохирургической реанимации и отделении травматического повреждения головного мозга. С развитием медицинской науки и техники мониторинг состояния пациентов с черепно-мозговой травмой не ограничивается только рутинными показателями, такими как артериальное давление, пульс, дыхание, электрокардиограмма, кислород крови, биохимия крови и т.д., но и перешел к прямому мониторингу черепа и мозга, включая внутричерепное давление (ICP), церебральное перфузионное давление (CPP), мозговой кровоток (CBF), парциальное давление кислорода в ткани мозга (Pbt02), температуру ткани мозга (BT) и т.д. Перечисленные выше методы прямого мониторинга мозговой ткани широко используются в Европе, США, Японии и других развитых странах, что позволило значительно улучшить защиту от вторичных повреждений мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой и эффективно улучшить прогноз больных. В Китае такие программы мониторинга осуществляются только в некоторых крупных больницах Пекина, Шанхая, Тяньцзиня, Гуанчжоу, Сианя, Чанши и Чунцина, что в определенной степени сказывается на уровне лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Поэтому необходимо повысить уровень осознания важности непосредственного черепно-мозгового мониторинга, активизировать исследования по профилактике и лечению вторичных повреждений мозга при черепно-мозговой травме и в дальнейшем повышать общий уровень спасения и лечения черепно-мозговой травмы. В-четвертых, регенерация и функциональное восстановление нервов при черепно-мозговой травме У пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой высок процент тяжелой инвалидизации. Согласно статистике большого количества случаев, у 12-17% пациентов наблюдаются серьезные неврологические повреждения, такие как гемипарез, афазия, умственная отсталость или длительная кома. Лечение регенерации и функционального восстановления нервов чрезвычайно сложно. Причины трудностей регенерации и функционального восстановления нервов при черепно-мозговой травме сложны и включают в себя следующее: (1) регенерация нейронов затруднена после повреждения центральной нервной системы (головного и спинного мозга) высших позвоночных; (2) разрушение микроокружения внеклеточного матрикса, непригодного для регенерации нейронов; (3) отсутствие нейротрофических факторов; (4) синтез миелина миелиновой оболочкой центральных нервов, что тормозит рост аксонов нейронов; (5) отсутствие миелин-ассоциированных белков, таких как MAG, Nogo и OMpg, которые тормозят рост аксона нерва. (5) формирование глиального рубца или мягких некротических очагов в зоне повреждения, что препятствует регенерации нерва. В связи с вышеуказанными молекулярно-патологическими механизмами многие ученые провели глубокие исследования, используя трансплантацию нейральных стволовых клеток для восполнения запасов нервных клеток, композитные нейробиоматериалы для переноса нейротрофических факторов, ДНК-вакцины для устранения эндогенных эффектов, препятствующих регенерации нервов, и т.д., и достигли значительного прогресса. В последние годы достигнут значительный прогресс в фундаментальных исследованиях трансплантации нейральных стволовых клеток для восстановления и реконструкции функций нервов. Нейрональные стволовые клетки поступают из самых разных источников, включая эмбриональные стволовые клетки, стволовые клетки клонального происхождения, индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (ИПС), мезенхимальные стромальные клетки костного мозга, адипоциты, пуповинную кровь и кровь пуповины, клетки амниотической оболочки и т.д. Среди этих клеток собственные взрослые стволовые клетки (мезенхимальные стромальные клетки костного мозга, адипоциты), ввиду отсутствия этических противоречий и иммунного отторжения, как новая клиническая технология третьей категории, стали проводиться в некоторых клиниках. Как новая клиническая технология III класса, она проводилась в некоторых больницах в качестве клинико-экспериментального лечения, и у некоторых пациентов был достигнут более очевидный терапевтический эффект. Механизм лечения может заключаться в восполнении запасов нервных клеток и нейротрофических факторов, изменении микросреды регенерации нервов и улучшении симптомов неврологических нарушений различной степени выраженности. Таким образом, черепно-мозговая травма характеризуется внезапным началом, высокой смертностью и инвалидностью. Для улучшения показателей успешности лечения черепно-мозговой травмы и достижения стандартизации лечения необходимо дальнейшее усиление исследований механизма вторичных повреждений при черепно-мозговой травме, усиление подготовки специалистов, внимание к развитию оборудования для оказания первой помощи и опеки, продвижению технологии оказания первой помощи при травмах, а также проведение углубленных исследований в области фундаментальных и прикладных исследований регенерации и функционального восстановления нейронов.