Гипергликемия: ключевой фактор в лечении диабетической ретинопатии Гипергликемия является основным обратимым фактором риска развития ДР. Патологические изменения, вызванные стойким гипергликемическим состоянием, не ограничиваются только ретинопатией, а захватывают все части глаза, включая поражения конъюнктивы, снижение восприятия роговицы, катаракту, передний увеит, неоваскулярную глаукому, изменения рефракции и регуляции, паралич глазных мышц. Длительность диабета является наиболее значимым фактором риска развития ДР, и у пациентов с более длительным диабетом почти всегда развивается сосудистая патология сетчатки различной степени выраженности. Кроме того, гипертония, дислипидемия, ожирение, нефрит, периферическая нейропатия, неправильный образ жизни (включая курение и употребление алкоголя), а также глазные факторы, такие как близорукость и задняя отслойка стекловидного тела (ЗОС), являются факторами риска, связанными с ДР. Целенаправленный скрининг на эти факторы риска и своевременные лечебные мероприятия необходимы для контроля прогрессирования ДР из непролиферативной в пролиферативную фазу. Стоит также отметить, что ДР может не иметь никаких симптомов на ранних стадиях заболевания, а острота зрения пациента не является критерием для определения наличия или отсутствия ДР. Для того чтобы упустить наилучшую возможность для лечения, фундус следует проверять сразу же после постановки диагноза диабета и регулярно пересматривать один или два раза в год. Окончательный диагноз ДР может быть поставлен на основании длительности диабета, предыдущего уровня глюкозы в крови и анамнеза (начало полового созревания, ожирение, заболевания почек, системная гипертензия, уровень липидов и беременность) в сочетании с результатами офтальмологического и вспомогательного обследования. Офтальмологическое обследование включает определение остроты зрения с наилучшей коррекцией (BCVA), внутриглазного давления, микроскопию щелевой лампы (при необходимости) и ангиографию передней камеры. При необходимости следует провести ангиоскопию передней камеры для исключения неоваскуляризации углов предсердий). После расширения зрачка необходимо провести осмотр глазного дна с особым вниманием к периферической сетчатке и стекловидному телу. Дополнительные исследования включают фотографирование дна, ангиографию дна с флуоресцеином (FFA), когерентную томографию глаза (OCT), скрининг толщины сетчатки и глазное ультразвуковое исследование. Фундус-фотография необходима пациентам с диабетом, особенно на ранних стадиях, в качестве исходной информации для документирования начального фундуса пациента. ОКТ более чувствительна и интуитивно понятна и лучше подходит для диагностики макулярного отека (МКО) и отслеживания эффективности лазерной фотокоагуляции. В диагностике ДР основными признаками являются микроаневризмы, твердые экссудаты, пятна ваты и неоваскуляризация (см. рисунок). 74,2% пациентов с ДР имеют макулярную дегенерацию, причем степень макулярной дегенерации не сбалансирована с другими частями сетчатки. На любом этапе развития ДР сосудистые поражения, захватывающие макулу, могут привести к потере центрального зрения. Диабетическая макулопатия включает ДМЭ, макулярную ишемию и макулярную тракцию. На долю ДМЭ приходится 96,4% диабетических макулярных поражений. Для клинически значимого макулярного отека Группа по изучению ранней диабетической ретинопатии (ETDRS) считает наличие одного из следующих признаков: утолщение сетчатки в центральной макулярной ямке или <500 мкм от нее; твердый экссудат или твердый экссудат <500) мкм от центральной ямки с прилегающим утолщением сетчатки; один или несколько участков утолщения сетчатки ≥1 площади диска зрительного нерва, и любая часть этого поражения находится на расстоянии <500) мкм от центральной макулярной ямки. любая часть сетчатки находится на расстоянии <1 площади диска зрительного нерва от центральной макулярной борозды. Диабетическая витреоретинопатия (DVR) точно описывает пространственные отношения между поверхностью сетчатки и стекловидным телом. Рекомендуется менять пролиферативную диабетическую ретинопатию (ПДР) на пролиферативную диабетическую витреоретинопатию (ПДВР) при наличии скопления крови в стекловидном теле или неоваскуляризации мембраны в полости стекловидного тела. А когда неполная задняя отслойка стекловидного тела возникает при непролиферативной диабетической ретинопатии (НПДР), ее следует заменить на непролиферативную диабетическую витреоретинальную ретинопатию (НПДВР). Американская академия офтальмологии и Международная академия офтальмологии в 2003 году рекомендовали критерии стадирования ДР, как показано в Награде 1, которые являются простыми и практичными. Такое стадирование ценно для оценки того, переходит ли непролиферативная форма в пролиферативную. Лучшим временем для проведения тотальной фотокоагуляции сетчатки при ДР является стадия ДР-III, т.е. тяжелая НДРР. Этот критерий постановки определяет DR-0. Этот критерий стадирования определяет стадию ДР-0 и ясно показывает важность регулярного наблюдения во избежание слепоты у пациентов с диабетом. Стадия ДР-l также является знаковым определением, т.е. как только выявляется МА, начинается ДР. Таблица 1 Американская академия офтальмологии и Международная академия офтальмологии рекомендовали критерии стадирования ДР в 2003 году ДР-О Нет поражений дна ДР-I Легкая НДРР, только микроангиомы в дне ДР-II Умеренная НДРР, с поражениями между легкой и тяжелой НДРР ДП-III Тяжелая НДРР, с поражениями дна, соответствующими одному из следующих критериев: больше ретинальных кровоизлияний в латиссимусе сетчатки в 4 квадрантах; бусоподобные изменения ретинальных вен, обнаруженные в 2 квадрантах; 1 DR- IV PDR с NVD/NVE/витреальным кровоизлиянием/преретинальным кровоизлиянием Лечение: долгосрочный, комплексный, мультидисциплинарный системный проект Лечение DR - это долгосрочный, комплексный, мультидисциплинарный системный проект, в котором эффективное сотрудничество между терапевтами и офтальмологами имеет важное значение. Цель - контроль уровня глюкозы в крови, артериального давления и липидов, а также лечение других осложнений и замедление прогрессирования ДР; уменьшение гиперлейкоза сосудов сетчатки при диабете, снижение гипервязкости крови и гиперагрегации тромбоцитов. Офтальмологи также должны знать уровень глюкозы в крови, артериальное давление и липидный профиль пациента, чтобы оптимизировать лечение, связанное с офтальмологией, а терапевты должны знать время направления к офтальмологу, чтобы избежать задержек. Показано, что Lucentis и Avastin значительно уменьшают степень диабетического макулярного отека и улучшают зрительные функции. В качестве дополнения к хирургии стекловидного тела инъекции анти-VEGF препаратов в стекловидную полость эффективны для уменьшения неоваскуляризации и снижения осложнений хирургии стекловидного тела. Тотальная фотокоагуляция сетчатки (ФРС) на сегодняшний день является эффективным методом лечения ДР. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Diabetic Retinopathy Study Group (DRS) и ETDRS, двумя крупными проспективными рандомизированными клиническими исследованиями в США, показало, что своевременная лазерная фотокоагуляция снизила риск тяжелой потери зрения на 50% у пациентов с ДР. Стандартная тотальная фотокоагуляция сетчатки проводится от 1 PD-2PD за сосочком зрительного нерва до дна за экватором, оставляя задний полюс между макулой и верхней и нижней височными сосудистыми дугами диска зрительного нерва нефотокоагулированным. Количество фотокоагуляций составляет 1200-1600 точек, в зависимости от тяжести поражения сетчатки, размера неперфузированной области и степени неоваскуляризации. Размер пятна обычно должен составлять 500 мкм, . Время воздействия лазера в основном составляет 0,1-0,2 с, а фотокоагуляция всей сетчатки должна быть завершена за 3-5 сеансов. Интервал между пятнами составляет 1-2 диаметра пятна. Выходная мощность должна соответствовать точечному отклику класса III. Эффективная зона фотокоагуляции является залогом успеха лечения PRP, а длительное наблюдение гарантирует достижение конечной цели. Пациентам обычно рекомендуется осмотр фундус-специалистом через 1 месяц после PRP-терапии, а также пересмотр ФФА через 3 месяца, с дополнительной фотокоагуляцией неоваскуляризации на основании результатов ФФА. В дальнейшем эту процедуру следует повторять каждые 3-6 месяцев. Диабетическая пролиферативная ретинопатия является результатом гонки часов между диабетической васкулопатией и диабетической витреопатией. При пролиферативной диабетической ретинопатии обязательно хирургическое лечение. Скопление стекловидного тела, отслоение сетчатки с вовлечением макулы, отслоение сетчатки в результате тракции и foramen ovale, преретинальное кровоизлияние и фиброваскулярная пролиферация, а также ранняя неоваскуляризация радужки являются показаниями к операции.