I. Хирургическое лечение особых поражений Небольшие и периферические поражения, также называемые узловыми поражениями, часто считаются «более чем дорогостоящими» при традиционной хирургии. Для тех, у кого нет обширных плевральных спаек, следует предпочесть торакоскопическую операцию и провести подскопическое иссечение лимфатических узлов. Для узловых очагов, которые, по оценкам, труднодоступны интраоперационно, перед операцией следует выполнить чрескожную пункцию под контролем КТ и ввести краситель вокруг очагов, которые можно быстро локализовать и точно иссечь интраоперационно на основе красителя, чтобы избежать негативных последствий слепоты. Этот метод также можно сочетать с КТ-направленной маркировкой красителем и торакоскопией для достижения минимально инвазивного и точного двойного эффекта. В дополнение к красителю можно также выполнить предоперационную КТ-управляемую чрескожную пункцию поражения иглой с боковым крючком, что позволяет фиксироваться на поражении, с нитью на конце иглы в качестве маркера и интраоперационную резекцию искомого поражения. Пациенты с нехарактеризованными поражениями обоих легких часто ставят перед хирургами дилемму, поскольку опасаются, что неоперативное хирургическое вмешательство задержит лечение, а слепое хирургическое вмешательство является чрезмерно показанным (M1). По этой причине японские ученые проводят двустороннюю торакоскопию в операционной, и если биопсия подтверждает, что оба легких поражены раком, от дальнейшей операции отказываются; если одно легкое доброкачественное (неметастатическое), сразу же проводится открытая операция на другой стороне (рак легкого). Этот метод позволяет избежать бесполезной операции и соответствует принципам хирургического лечения, которые стоит изучить. В случаях локализованного экстранодального рака легкого глубина инвазии тканей различна. Эффект лечения (включая частоту местных рецидивов и выживаемость) зависит от степени инвазии опухоли, хирургического метода и других факторов. В группе из 334 пациентов с раком легкого, инвазирующим грудную стенку, 175 из них была выполнена полная резекция инвазированной ткани, 94 — неполная резекция, а 65 — только иссечение, и 5-летняя выживаемость составила 32%, 4% и 0% соответственно. Кроме того, в этой группе пациентов 5-летняя выживаемость составила 49% для N0, 27% для N1 и только 15% для N2. Рак легкого чаще всего инвазирует органы средостения (T3 или T4), а инвазированные объекты включают левое предсердие, верхнюю полую вену, трахею, грудную аорту, тело грудного позвонка и пищевод. Что касается лечения, 5-летняя выживаемость составляет 18% при полной резекции опухоли и 0% при остаточной опухоли; 5-летняя выживаемость составляет 36% при сквамозной карциноме и 0% при других типах; 5-летняя выживаемость достигает 36% при метастазах в лимфатические узлы только N0 или N1 и 0% при N2 или N3. Очевидно, что хирургический исход пациентов с раком легкого, инвазирующим в средостение, напрямую зависит от патологического типа опухоли, степени метастазирования в лимфатические узлы и тщательности хирургической резекции. Исходя из вышесказанного, эффект хирургического лечения при инвазии рака легкого ограничен, но относительно полная резекция поражения все еще важна для улучшения выживаемости. Наиболее серьезным послеоперационным осложнением рака легкого является бронхоплевральная фистула. Хотя частота его возникновения невелика, его очень трудно лечить, а прогноз очень неблагоприятный. Что касается хирургии, то профилактические меры должны быть направлены на лечение культи бронха. Длина культи обычно не должна превышать 1 см, проксимальный конец должен быть отделен передне-задним способом от бронха, чтобы сохранить его боковую бронхиальную артерию, швы должны быть завязаны свободно и плотно, чтобы они плотно прилегали к стенке бронха, не резать и не рвать, при необходимости прикрыть культю плеврой и избегать послеоперационной гипоксемии (некроза) и плеврального выпота (погружения). Обзорное исследование, проведенное в Женеве, показало, что частота возникновения бронхоплевральных свищей после тотальной резекции легкого с одной стороны составляет 3-9%, при этом опухоли, расположенные в главном бронхе, и использование послеоперационного аппарата искусственной вентиляции легких были более частыми, в дополнение к обширному иссечению средостенных лимфатических узлов. Частота бронхоплевральных свищей в последние годы увеличилась, вероятно, из-за использования бронхоклипсов в 1990-х годах, и рекомендуется с осторожностью использовать их при тотальной пневмонэктомии на главном бронхе. Несмотря на различия во мнениях, ключом к профилактике свищей остается правильное ведение культи бронха. Бронхоплевральные свищи после тотальной резекции легкого часто сочетаются с абсцессами грудной клетки, которые относятся к группе высокого риска оперативного вмешательства, а дренирование часто бывает неполным. В прошлом бронхоплевральные свищи лечили с помощью трахеоскопического или торакоскопического исследования грудной клетки и дренирования под прямой визуализацией, дополненного капельным орошением раствором антибиотика в соответствующих местах, что позволяет достичь лучших результатов. Также сообщалось, что прямое сшивание свищей культи бронха с помощью торакоскопии, дополненное покрытием свободным мышечным лоскутом у некоторых пациентов, может привести к излечению большинства бронхоплевральных свищей. Похоже, что малоинвазивные способы станут очень перспективным методом лечения. Новые хирургические методы и исследования Операции при раке легкого обычно выполняются через заднебоковой разрез, который является более травматичным и более реактивным, чем общехирургический, но слишком маленький разрез влияет на хирургическую экспозицию и безопасность. Для того чтобы учесть оба фактора, некоторые авторы ввели в практику передний грудной разрез с использованием света. Метод представляет собой переднебоковой разрез в четвертом межреберном пространстве с волоконно-оптическим источником холодного света, размещенным в восьмом межреберном пространстве по ипсилатеральной постаксиллярной линии, что, как утверждается, обеспечивает хорошую экспозицию и удовлетворительное освещение. Все виды пневмонэктомии могут быть выполнены с меньшей послеоперационной кровопотерей и значительно меньшей болью в груди, чем при обычных разрезах. При поражениях, инвазирующих грудную стенку в задней верхней части грудной клетки, очень трудно удалить часть грудной стенки из-за плохой экспозиции, обусловленной обструкцией лопатки. Хорошее оперативное поле можно получить, разделив мышцы с помощью ретрактора Кента, подтянув лопатку с помощью крючковой подвески и отсекая часть дорсальной мышцы плеча. Рак легких центрального типа инвазирует главный бронх, который трудно удалить с помощью общей операции, а анестезия и подача кислорода затруднены, что часто приводит к остаточной опухоли или положительным концам разреза. По этой причине используется срединный стернальный разрез для создания экстракорпорального кровообращения с мембраной легкого, чтобы изолировать подачу кислорода в легкое и кровоснабжение легочной артерии, чтобы резекция и увеличение всего легкого могли быть выполнены комфортно. С развитием трахеальной хирургии и анестезии многие операции при раке легкого, инвазирующие трахею и главные бронхи, теперь могут быть выполнены без экстракорпорального кровообращения. Однако эти методы все еще могут быть использованы в некоторых особых случаях. В последние годы отделение коронарной хирургии достигло большого прогресса и может выполнять шунтирование коронарных артерий при безостановочной сердечной пульсации, что, как правило, возможно при левом переднем грудном разрезе и заднем боковом разрезе после одновременного переворачивания пациента для выполнения операции рака легкого на одной стороне. Это открывает новое пространство для хирургического лечения рака легкого у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями. Что касается легочной артериопластики (протез-реконструкции) в хирургии рака легкого, то ее обычно называют «двойной рукавной резекцией» при рукавной резекции легкого. Некоторые исследования показали, что после легочной артериопластики показатели ближайшей и долгосрочной выживаемости и осложнений более удовлетворительны. В большинстве случаев инвазия легочной артерии раком легкого ограничивается наружной мембраной, и артериальный ствол может быть освобожден после тщательного разделения. При некоторых множественных поражениях раком легкого и множественных метастазах может быть использована лазерная фокальная резекция, которая является дополнительным новым методом, при этом используется лазер с длиной волны 1318 нм, Nd:YAG.