гипогликемическое поражение головного мозга



Обзор

Определение

Гипогликемическое поражение головного мозга, известное также как гипогликемическая энцефалопатия, представляет собой ряд неврологических и психиатрических симптомов, возникающих в результате тяжелой гипогликемии, обусловленной различными причинами.

Как правило, сначала у пациентов возникают симпатоэксцитаторные синдромы, такие как сильный голод, потливость, тревога, беспокойство, раздражительность, сердцебиение, дрожание рук и ног, бледность, возбуждение, затем нарушение сознания, аномальное поведение, судороги и даже кома [1-2].

В это время уровень глюкозы в крови может быть менее 2,8 ммоль/л у взрослых и менее 2,2 ммоль/л у младенцев и детей.

Заболеваемость

Точных данных о заболеваемости гипогликемической черепно-мозговой травмой в Китае нет.

Частота тяжелой гипогликемии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа составляет от 20% до 40%. У пациентов с сахарным диабетом 1-го типа с длительностью заболевания более 15 лет частота тяжелой гипогликемии составляет 3,2 раза/(человеко-год) [5].

По данным некоторых исследований, частота тяжелых гипогликемий у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, получающих лечение инсулином, составляет 10-30%. Из них 50% тяжелых гипогликемий возникает во время ночного сна [5].

Этиология

Патогенез

Центральным звеном патогенеза гипогликемического поражения головного мозга является снижение источника глюкозы в крови по сравнению с местом назначения, включающее как уменьшение поступления глюкозы в организм, снижение печеночного гликогенолиза и глюконеогенеза, так и увеличение утилизации глюкозы тканями организма.

Источники пониженного содержания глюкозы в крови

Тяжелое недоедание; печеночная недостаточность вследствие тяжелого гепатита, цирроза и прогрессирующей гепатоцеллюлярной карциномы.

Почечная недостаточность, обусловленная различными причинами.

Недостаток в организме гормонов, повышающих уровень глюкозы в крови, например, дефицит глюкагона, гипоадренокортицизм с пониженной секрецией глюкокортикоидов и дефицит адреналина.

Повышение уровня глюкозы в крови происходит

Автономная секреция избыточного количества инсулина вследствие инсулиномы и гиперплазии бета-клеток поджелудочной железы.

Врожденные нарушения метаболизма глюкозы, такие как глюконеогенез.

Вегетативная дисфункция, например идиопатическая функциональная гипогликемия.

Неправильный прием пероральных гипогликемических препаратов и инъекций инсулина.

Сильная диарея, высокая температура и тяжелый гипертиреоз.

Чрезмерное потребление глюкозы после интенсивной физической нагрузки или длительного тяжелого физического труда.

Факторы риска

Гипогликемическая энцефалопатия может возникнуть в любом возрасте и у любой группы людей, причем наиболее подвержены ей пожилые люди, беременные женщины, младенцы и дети.

У больных сахарным диабетом она особенно часто встречается при следующих состояниях: длительное течение заболевания, прием гипогликемических препаратов сульфонилмочевины, антигипертензивных средств, печеночная и почечная недостаточность.

Патогенез

При снижении уровня сахара в крови организм предпринимает ряд мер для защиты мозга.

Во-первых, в организме выделяются глюкагон и адреналин, которые усиливают приток крови к мозгу и предотвращают повреждение нервной системы. В то же время эти вещества стимулируют печень к выработке большего количества сахара, что возвращает уровень сахара в крови к норме. Если этих защитных мер недостаточно для восстановления нормального уровня сахара в крови, гипогликемия может привести к повреждению мозга.

Гипогликемия может нанести серьезный вред мозгу, поскольку в результате этого клетки мозга испытывают недостаток энергии, а клеточные мембраны становятся нестабильными, что влияет на синаптическую передачу, что может привести к нарушению функций мозга.

Гипогликемия также вызывает повышение pH внутри мозга, создавая щелочную среду, что может привести к отеку клеток нейронов, вызывающему их дисфункцию.

Гипогликемия также стимулирует симпатическую нервную систему организма к выбросу адреналина и ряда пептидов, что приводит к спазму сосудов головного мозга. В результате клетки мозга лишаются крови и кислорода, возникает отек, который может привести к изменению сознания, коме и даже судорогам.

Если тяжелую гипогликемию не корректировать в течение длительного времени, она может привести к необратимым неврологическим повреждениям или даже к смерти.

Различные ткани мозга по-разному переносят гипогликемию. В целом более развитые ткани мозга, такие как кора головного мозга, более чувствительны и менее устойчивы к дефициту сахара.

Симптомы

Основные симптомы

Гипогликемическое поражение головного мозга в основном характеризуется симпатической гипервозбудимостью и дисфункцией центральной нервной системы. Проявления зависят от скорости и продолжительности снижения уровня глюкозы в крови, индивидуальной реакции и первичного заболевания. Симптомы могут возникать при слишком быстром падении уровня глюкозы в крови, даже если его значение находится в пределах нормы.

Быстрое снижение уровня глюкозы в крови

Это часто наблюдается у пациентов на ранних стадиях диабета, особенно у тех, кто лечится пероральными гипогликемическими средствами или инсулином.

При этом могут возникать симпатические симптомы, такие как сильный голод, беспокойство, бледность, потливость, тахикардия, головокружение, головная боль, тремор и повышение артериального давления.

Медленное снижение уровня глюкозы в крови

Основное проявление центральных тормозных симптомов:

Корковые тормозные симптомы включают головокружение, манию, аномальное поведение, помутнение сознания или сонливость, замедление мышления и речи, тремор, дезориентацию, потерю узнавания.

Подкорковые тормозные симптомы включают беспокойство, повышенную чувствительность к боли, непроизвольные мышечные подергивания или скручивания (миоклонус, хореографические движения), сосание, сжимание рук и гримасничание (обсессивно-компульсивные движения).

Возможны также расширение зрачков, общая скованность, судороги, кома, потеря рефлексов, падение артериального давления, дыхательная слабость и т.д. В это время при отсутствии своевременного лечения сахарной недостаточности могут возникнуть необратимые повреждения, и в конечном итоге наступает смерть от дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Другие симптомы

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы

При гипогликемическом поражении головного мозга стимулируется симпатический нерв, что вызывает периферическую вазоконстрикцию, повышение артериального давления, тахикардию, аритмию.

У пожилых пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца может развиться стенокардия (боль и дискомфорт в передней области сердца) или даже инфаркт миокарда, а у пациентов с уже существующей сердечной недостаточностью — усугубление сердечной недостаточности.

Симптомы у новорожденных, грудных и маленьких детей

У новорожденных, детей грудного и раннего возраста с низкой массой тела, беременных женщин с сахарным диабетом могут наблюдаться: плохое питье молока, легкий плач, бледность, холодный пот, плохая концентрация внимания, ночные кошмары, легкая пугливость, энурез и т.д.

Другие проявления

Асимптоматическая гипогликемическая атака: у больных сахарным диабетом с длительным течением заболевания может наблюдаться гипогликемическая кома без ауры как прямой результат реакции гормона глюкозы на низкий уровень сахара в крови.

Посталкогольная гипогликемия: больные сахарным диабетом и пациенты с нарушениями функции печени склонны к посталкогольной гипогликемии после употребления большого количества алкоголя. Такие симптомы, как шаткость походки, замедленная реакция и сонливость, могут быть легко приняты за пьянство.

Консультация

Медицинское отделение

Отделение неотложной помощи

Пациенты с острым началом заболевания и быстро наступающим нарушением сознания или даже комой могут обратиться в отделение неотложной помощи, особенно в отделение неотложной неврологии.

Эндокринология

Люди с такими симптомами, как сильный голод, бледность кожи, потливость, сенсорные нарушения, психические отклонения в поведении, сонливость, помутнение сознания и т.д., особенно больные сахарным диабетом, должны обратиться в отделение эндокринологии.

Младенцы, дети и подростки с начинающимися симптомами могут обратиться в отделение педиатрии.

Подготовка

Консультация: регистрация, подготовка информации, часто задаваемые вопросы

Советы по проведению консультации

Во избежание задержек в диагностике и лечении рекомендуется раннее и своевременное обращение за консультацией.

При подозрении на гипогликемию следует немедленно дать пероральный прием сахаросодержащих веществ (например, подслащенных напитков, кубиков сахара, печенья и т.д.) и, по возможности, провести самостоятельное измерение уровня глюкозы в крови.

Перед консультацией подготовьте соответствующую медицинскую документацию.

Контрольный список для подготовки к медицинской консультации

Особое внимание необходимо уделить времени начала симптомов, особым проявлениям и т.д.

Когда начались симптомы? Прогрессировали ли симптомы?

Были ли у Вас до появления симптомов приступы голода, учащенное сердцебиение, дрожание рук, холодный пот и т.д.?

Возникали ли подобные симптомы ранее? Как они разрешались?

Имеются ли другие сопутствующие симптомы, такие как нарушение движения конечностей, стенокардия, нарушение речи и т.д.?

Имеется ли в анамнезе сахарный диабет, инсулинома?

Имеются ли такие заболевания, как дефицит гормона кортизола, печеночная или почечная недостаточность, тяжелые инфекции и недоедание?

Были ли в последнее время диеты или чрезмерные физические нагрузки?

Посещали ли Вы другие больницы? Какие лекарства Вы принимаете в настоящее время? Проводилась ли корректировка программы лечения?

Результаты обследований за последние шесть месяцев, которые можно принести на консультацию к врачу

Визуализационные исследования: КТ головы, МРТ головы, КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и т.д.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимия крови (функция печени и почек, липиды крови, сахар крови, электролиты крови, сердечные ферменты и т.д.), коагуляционная функция.

Другие исследования: электрокардиограмма, УЗИ сердца, электроэнцефалограмма.

Прием лекарств в течение последних 3 месяцев, если есть коробка или упаковка с лекарством, можно принести ее в кабинет врача

Инсулин: Глюкагон, инсулин Ментолатум, инсулин Дитропан и т.д.

Глюкозопонижающие препараты: Метформин, Байризепин, Глимепирид, Ситаглиптин, глюкозопонижающие препараты и т.д.

Другие препараты: антигипертензивные средства, психотропные препараты, такие как диазепам, пароксетин, оланзапин и др.

Диагностика

Диагноз ставится на основании

Медицинский анамнез

У пациента в анамнезе может быть сахарный диабет и недавняя корректировка приема глюкозопонижающих препаратов.

У пациента могут быть диеты, физические нагрузки в режиме голодания, употребление алкоголя, перенапряжение и нарушения работы желудочно-кишечного тракта.

У пациента могут быть системные хронические заболевания, такие как опухоль островковых клеток, опухоль гипофиза, гипоадренализация, цирроз печени и др.

Симптомы

Голод, холодный пот, бледность, сердцебиение, тремор рук, общая слабость.

Обмороки, сонливость, кома, судороги.

Психические нарушения, такие как манерность, странности, дезориентация, узнавание, потеря памяти, страх и мания.

Физический осмотр

В первую очередь врач проверяет общее состояние пациента и жизненно важные показатели, такие как температура, дыхание, артериальное давление и пульс.

У пациентов с гипогликемической энцефалопатией могут быть увеличены частота сердечных сокращений и пульс, а также снижено артериальное давление.

Сознание: судите о состоянии сознания, позвав пациента или задав ему вопросы.

Сухожильные рефлексы: степень активности сухожильных рефлексов определяется путем простукивания надкостницы или сухожилий перкуссионным молоточком; они отсутствуют или гиперактивны.

Патологические признаки: с помощью тампона с тупым концом осторожно поглаживают подошву стопы, чтобы определить наличие патологического рефлекса.

Двигательная система и мышечная сила: определить двигательную функцию и мышечную силу путем поднятия рук, ног и ходьбы.

Высшие корковые функции: оцените корковые функции, такие как язык, вычисление и память, с помощью вопросов и ответов, вычислений и т.д.

Непроизвольные движения: в тяжелых случаях энцефалопатии может наблюдаться тремор рук и ног, хореоподобные, сосательные, гримасничающие и другие движения.

Тесты и обследования

Общие: включают определение уровня глюкозы в крови, функции печени и почек, функции щитовидной железы, инсулина в сыворотке крови, С-пептида, β-гидроксимасляной кислоты и маркеров инсулиногена.

Цель обследования: уточнить ситуацию с уровнем глюкозы в крови, выяснить, нет ли нарушений функции печени и почек или системных заболеваний, таких как диабетический кетоацидоз, печеночная недостаточность, инсулинома и др.

Меры предосторожности: перед забором крови необходимо голодание, а для пациентов в коматозном состоянии, находящихся в критическом состоянии, требуется экстренный забор крови.

С его помощью можно выявить наличие аномальных разрядов клеток головного мозга и определить наличие эпилепсии.

На ЭЭГ пациентов с этим заболеванием могут наблюдаться диффузные медленные волны, а у больных эпилепсией — эпилептические разряды.

Меры предосторожности: перед исследованием необходимо вымыть волосы и не наносить лак для волос, а также прекратить прием седативных и стимулирующих препаратов.

КТ или магнитно-резонансное исследование (МРТ)

Включает в себя компьютерную или магнитно-резонансную томографию головы.

Это позволяет исключить другие повреждения головного мозга, такие как кровоизлияние в мозг и инфаркт ствола мозга.

Примечание: Пациентам, носящим металлические протезы, имеющим в теле сердечные стенты, кардиостимуляторы и другие металлические предметы, перед исследованием необходимо проконсультироваться с врачом о возможности проведения исследования.

Диагностические критерии

Заболевание диагностируется в основном на основании следующих критериев

Наличие гипогликемии: для недиабетиков диагностическим критерием является уровень глюкозы в крови <2,8 ммоль/л; для диабетиков — уровень глюкозы в крови ≤3,9 ммоль/л [6].

Причиной гипогликемии были симптомы со стороны центральной нервной системы и локальные мозговые симптомы.

Гипогликемическая симптоматика быстро купировалась после введения сахара.

ЭЭГ диффузная с медленными волнами, а у эпилептиков — с эпилептиформными волнами типа спайк-медленная волна.

Можно выделить такие общие причины гипогликемии, как передозировка инсулина или инсулинома, тяжелые заболевания печени, накопление гликогена, алкоголизм, заболевания адренокортикальной системы или передней доли гипофиза.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со всеми заболеваниями, которые могут вызвать неврологическое повреждение или нарушение сознания:

Острая гипоксическая энцефалопатия

Вызывается острой массивной кровопотерей, тяжелой сердечной недостаточностью, остановкой сердца и гипоксемией.

Сходства: у пациентов могут наблюдаться симптомы симпатического возбуждения, такие как беспокойство, эйфория, возбуждение, отсутствие реакции, а в тяжелых случаях — нарушение сознания.

Различия: у пациентов с гипогликемической энцефалопатией симптомы развиваются в течение более длительного времени, обычно 30-60 минут, в то время как у пациентов с гипоксической энцефалопатией они появляются в течение нескольких секунд или минут после непосредственного начала приступа, сопровождаясь цианозом и кровоподтеками, без снижения уровня глюкозы в крови.

Преходящая ишемическая атака

Это нарушение мозгового кровообращения, вызванное снижением мозгового кровотока на короткий промежуток времени.

Сходство: оба заболевания могут проявляться преходящим неврологическим дефицитом, таким как спутанность сознания, афазия, отсутствие инфарктных очагов в головном мозге на МРТ/КТ черепа.

Различия: преходящая церебральная ишемия может проявляться локальным неврологическим дефицитом, например гемипарезом, гемиплегией, гемипарезом и отсутствием гипогликемии в момент приступа.

Диабетический кетоацидоз

Сходства: оба имеют в анамнезе сахарный диабет, оба имеют различную степень нарушения сознания.

Отличия: у пациентов с диабетическим кетоацидозом в выдыхаемом воздухе ощущается запах гнилых яблок, в моче положительное содержание кетоновых тел, анализ газов крови свидетельствует о метаболическом ацидозе, а уровень глюкозы в крови превышает нормальное значение.

Гепатическая кома

Сходство: оба заболевания могут иметь симптомы комы.

Различия: у пациентов с печеночной комой повышено содержание аммиака в крови и нарушена функция печени.

Лечение

Цель лечения: устранить гипогликемию, уменьшить повреждение нервов, избежать комы, смерти и других серьезных последствий.

Принцип лечения: как можно быстрее восполнить запасы глюкозы, устранить причину заболевания и уровень сахара в крови, устранить причину гипогликемического поражения мозга.

Диетическое лечение

В легких случаях гипогликемия может быть устранена простым употреблением продуктов, содержащих углеводы, таких как печенье и хлеб, сахарные кубики и шоколад.

Коровье молоко и молоко содержат жиры и белки, которые не позволяют сахару в крови повышаться слишком быстро.

Лекарства

Глюкоза.

Быстрый и эффективный препарат выбора.

Включает водный раствор глюкозы, инъекции глюкозы.

Водный раствор глюкозы для перорального приема можно использовать в легких случаях; в тяжелых случаях, особенно у тех, кто находится без сознания, 50% глюкозу можно вводить внутривенно, а затем внутривенно капельно вводить 5%-10% раствор глюкозы.

Предостережения: введение 50% декстрозы может вызвать экстравазацию капельницы, флебит, что приводит к локальной боли, покраснению и отеку.

Глюкагон

Он может антагонизировать инсулин и быстро и эффективно повышать уровень глюкозы в крови.

Применяется в основном у пациентов, которые не могут своевременно вводить глюкозу.

Предостережения: короткое время действия, необходимость приема пищи или энтерального питания как можно скорее после применения препарата во избежание возникновения повторной гипогликемии.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикостероиды могут быть использованы для пациентов, у которых сознание все еще не прояснилось после лечения глюкозой и глюкагоном, для уменьшения отека головного мозга.

Часто используемые препараты: дексаметазон, метилпреднизолон и др.

Меры предосторожности: следует обратить внимание на побочные эффекты гормонов, такие как провоцирование или обострение язвенной болезни, обострение инфекций и т.д., а также необходимо одновременно защищать слизистую оболочку желудка, например, давать омепразол и т.д.

Другие методы лечения

Терапия защиты клеток головного мозга

Она позволяет уменьшить некроз клеток головного мозга, уменьшить отек головного мозга и защитить клетки головного мозга.

Часто используемые препараты: маннитол, глицерин-фруктоза, цитрабин, ницерголин и препарат гинкго билоба.

Меры предосторожности: при использовании дегидратирующих средств следует обращать внимание на мониторинг электролитов и функции почек.

Терапия с добавлением калия

Избежать или уменьшить гипокалиемию, вызванную переносом ионов калия в клетки при приеме глюкозы.

Часто используемые препараты: таблетки хлорида калия или инъекции хлорида калия.

Меры предосторожности: во время лечения необходимо тщательно следить за уровнем калия в крови и избегать слишком быстрого введения калийсодержащих препаратов.

Противоэпилептические препараты

Предназначены для профилактики и купирования эпилептических припадков.

Часто используемые препараты: вальпроат натрия и ламотриджин.

Меры предосторожности: следить за функциями печени и почек, избегать произвольной дозировки и резкого прекращения приема препаратов, что может привести к купированию эпилептического статуса.

Хирургия

Целью операции является удаление инсулиномы для снижения частоты гипогликемии натощак.

Методы хирургического лечения: удаление инсулиномы, сегментарная резекция поджелудочной железы, панкреатикодуоденэктомия, резекция хвоста тела поджелудочной железы, тотальная панкреатэктомия и др.

Показания: все симптоматические инсулиномы должны быть оперированы как можно раньше после установления диагноза.

Противопоказания: злокачественная инсулинома, не поддающаяся полной резекции с метастатическим поражением; лица, плохо переносящие операцию, например, страдающие тяжелыми заболеваниями сердца и легких.

Меры предосторожности: после операции может возникнуть «рикошетная гипергликемия», в связи с чем врач добавит соответствующий инсулин. Обычно она постепенно улучшается в течение 2 недель.

Прогноз

Вылечить

При своевременной диагностике и лечении большинство случаев имеют хороший прогноз.

Тяжелые и длительные падения уровня глюкозы в крови могут привести к стойкому нарушению умственных способностей и другим неврологическим повреждениям.

Опасности

Гипогликемическое поражение головного мозга одновременно провоцирует развитие сердечно-сосудистых заболеваний, таких как стенокардия или даже инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и т.д.

Длительное гипогликемическое поражение головного мозга приводит к повреждению мозговой ткани, оставляя после себя когнитивные нарушения, слабоумие, паралич конечностей, эпилепсию и другие неврологические последствия.

Несвоевременная коррекция гипогликемии у новорожденных может привести к обширному повреждению головного мозга, что в зрелом возрасте приводит к умственной отсталости, когнитивным нарушениям и поведенческим аномалиям.

Daily

Ежедневный менеджмент

Диетический менеджмент

Соблюдение диеты должно осуществляться под руководством врача.

Питайтесь регулярно, не допускайте чрезмерных диет, не употребляйте алкоголь, избегайте чрезмерных колебаний уровня глюкозы в крови.

Для тех, кто лечится инсулином, прием пищи должен осуществляться через полчаса после инъекции, при этом приемы пищи могут быть гибко дополнены [11-13].

При уменьшении количества пищи и увеличении физической нагрузки дозу гипогликемических препаратов следует уменьшить.

Регулярное питание: избегайте длительного голодания, младенцев и детей младшего возраста необходимо кормить по требованию, взрослые должны питаться регулярно и добавлять приемы пищи соответствующим образом.

Управление жизнью

Больные сахарным диабетом должны регулярно принимать лекарства, не следует самостоятельно корректировать прием препаратов или прекращать их прием.

Умеренно заниматься физическими упражнениями, обращать внимание на контроль уровня глюкозы в крови перед сном, при низком уровне глюкозы в крови следует добавлять соответствующее количество еды.

Психологическая поддержка

Члены семьи должны сотрудничать с врачами, чтобы направлять пациентов на правильное понимание болезни, получать больше научно-популярного образования, формировать уверенность в лечении заболевания, чтобы своевременно справляться с гипогликемией и лечить ее.

Не слушайте, не следуйте слепо за странствующими врачами и не принимайте препараты традиционной китайской медицины.

При обнаружении у пациента эмоциональной неустойчивости, тревоги или депрессии члены семьи должны своевременно обратиться за помощью к медицинскому персоналу для проведения медикаментозного вмешательства и психологического консультирования.

Мониторинг заболевания

Больные сахарным диабетом должны регулярно проходить амбулаторный контроль уровня глюкозы в крови, анализа крови и мочи, функции печени и почек, уровня инсулина, С-пептида и т.д. При появлении симптомов нестабильных колебаний уровня сахара в крови необходимо своевременно обратиться за медицинской помощью.

Профилактика

Для профилактики этого заболевания больным сахарным диабетом и другим людям, подверженным высокому риску развития этого заболевания, необходимо в повседневной жизни обращать внимание на следующие моменты [13-15].

Для лечения больных сахарным диабетом следует постепенно увеличивать дозу глюкозопонижающих препаратов, начиная с небольшой дозы и подбирая оптимальную для каждого пациента.

Носите с собой кубики сахара, печенье и т.п., при возникновении гипогликемической реакции своевременно принимайте их и как можно раньше обращайтесь за медицинской помощью.

Избегайте интенсивных физических нагрузок и употребления алкоголя натощак.

Не следует самостоятельно корректировать дозировку гипогликемических препаратов.