Pneumocystis jiroveci (заболевание легких)

by



Обзор

由孢子丝菌引起的肺部慢性真菌病
主要表现为发热、咳嗽、咳痰等，严重时可出现呼吸衰竭
由申克氏孢子丝菌的孢子经呼吸道侵入肺部所致
以药物治疗为主

Определение.

Споротрихоз легких — хроническое грибковое заболевание легких, вызываемое Sporothrix schenckii, одним из распространенных глубоких грибковых заболеваний [1].

Sporothrix состоит из многих видов, широко распространенных в природе, особенно в тропических и субтропических регионах, таких как Бразилия, Индия и Мексика. Однако наиболее частым возбудителем инфекций человека является споротрихум Шенка.

Споротрихоз обычно ограничивается инфекциями кожи и лимфатических узлов и протекает в основном подостро или хронически, но иногда может поражать и другие части тела, такие как легкие, кости и суставы, и встречается в основном у пациентов с ослабленной иммунной функцией [1].

Виды

Выделяют две основные категории: первичный и диссеминированный [2-3].

Первичный Pneumocystis carinii

По различным патогенетическим признакам может быть подразделена на 3 типа поражения.

支气管肺炎型

Начало заболевания острое, а клинические проявления сходны с таковыми при острой бактериальной пневмонии: лихорадка, кашель, мокрота, утомляемость, дискомфорт и боль в грудной клетке.

慢性空洞型

В большинстве случаев поражение легких протекает по типу бронхопневмонии, которая длительное время не поддается лечению. Узловые поражения в легких сливаются, размягчаются и некротизируются, а при прорыве некротического материала в бронхиальные трубки локально образуется тонкостенная полость.

淋巴结肿大型

Основные очаги поражения располагаются в илеарных или медиастинальных лимфатических узлах, причем на ранней стадии часто отсутствуют явные клинические симптомы, но при физикальном обследовании или при визуализации грудной клетки по другим причинам случайно обнаруживается увеличение илеарных или медиастинальных теней. В некоторых случаях увеличенные лимфатические узлы могут сдавливать бронхиальные трубы, что приводит к обструктивным поражениям легких.

Диссеминированный Pneumocystis carinii

Чаще всего возникает у пациентов с иммуносупрессией, например при сахарном диабете, СПИДе, неоплазии, длительном применении адренокортикотропных гормонов и иммунодепрессантов.

Помимо обширных и тяжелых поражений легких, заболевание часто сопровождается инвазией в кожу, кости, мышцы и такие важные органы, как печень, почки, головной мозг и т.д. Проявляется острым началом заболевания с высокой температурой, сильным недомоганием, анорексией, потерей веса, ригидностью суставов, болями в опорно-двигательном аппарате, желтухой, нарушением функции почек или системной недостаточностью. При отсутствии активного лечения большинство из них погибает в течение короткого периода времени после начала заболевания.

Распространенность

Заболевание встречается во всем мире, однако в северо-восточной части Китая оно распространено в основном среди фермеров, работников лесного хозяйства, шахтеров, бумажников и садоводов. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и чаще у молодых людей (<30 лет) [1-3].

Причины

Причины

Pneumocystis carinii вызывается непосредственным вдыханием спор патогенной бактерии, реже — гематогенным распространением [2].

Предрасполагающие факторы

Заболевание встречается в тропических, субтропических и умеренных регионах, где влажность воздуха высокая, а температура благоприятная, и наиболее часто встречается у работников полевых хозяйств, шахтеров, цветоводов, садоводов и работников бумажных фабрик [2-3].

Большинство пациентов имеют сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, СПИД), либо пристрастие к курению и алкоголю, либо иммунокомпрометированное состояние, например, пациенты после трансплантации, длительного применения адренокортикотропных гормонов (например, преднизона) и иммунодепрессантов (например, циклофосфамида, азатиоприна) [4].

Патогенез

Вызывает ли патоген заболевание после контакта с организмом человека, а также клинический тип проявления зависят в основном от вирулентности возбудителя и иммунного статуса хозяина [5].

Симптомы

Клинические проявления неспецифичны и напоминают острую пневмонию или бронхит с лихорадкой, кашлем и недомоганием [5-7].

Основные симптомы

Лихорадка

Лихорадка различной степени выраженности, температура редко превышает 38,5°C. В менее тяжелых случаях или у более физически активных пациентов лихорадка обычно невелика. У менее тяжелых или ослабленных больных лихорадка может быть неочевидной или даже отсутствовать.

Кашель и мокрота

Кашель может быть раздражающим и сухим или сопровождаться откашливанием желтой мокроты. В тяжелых случаях кашель бывает постоянным и сильным, что может нарушать сон.

Уплотнение в грудной клетке

На ранней стадии заболевания у пациентов нет явных симптомов сдавленности грудной клетки, но по мере прогрессирования инфекции или локального отека лимфатических узлов, сдавливающих бронхиальные трубы, постепенно могут появляться сдавленность грудной клетки, одышка и снижение выносливости к деятельности.

Другие

畏寒或寒战

Это частый сопутствующий симптом лихорадки.

胸痛

Он может быть вызван локальным воспалением легких с вовлечением плевры, сильным кашлем или глубоким дыханием, которые могут усилить симптомы боли в груди.

疲倦乏力、食欲减退

Чаще всего она ассоциируется с лихорадкой, инфекцией и другими системными состояниями.

其他肺外表现

У пациентов с комбинированными кожными проявлениями могут наблюдаться папулы, пустулы, бородавчатые узелки, инфильтративные бляшки, абсцессы и язвы, часто на лице, тыльных сторонах кистей, обеих верхних конечностях, шее, туловище и нижних конечностях.

Осложнения

Тяжелые случаи заболевания могут привести к дыхательной недостаточности и инфекционному шоку. Эти состояния часто свидетельствуют о критическом состоянии.

Дыхательная недостаточность

В основном у пациентов наблюдается дыхательная недостаточность, сопровождающаяся возбуждением, кровоподтеками на губах и другими признаками гипоксии, а в тяжелых случаях — нервно-психическими симптомами, такими как вялость, бред, кома и т.д.

Инфекционный шок

Если пациенту не оказать своевременную помощь, то на поздней стадии могут появиться раздражительность, бледность, холодные и влажные конечности, снижение выделения мочи. По мере прогрессирования состояния могут появиться спутанность сознания, поверхностное дыхание, низкий сердечный шум, тонкий и быстрый пульс, снижение артериального давления. На поздней стадии могут развиться системная органная недостаточность и угрожающие жизни состояния.

Консультация

Кафедра медицины

Респираторная медицина

При появлении респираторных симптомов, таких как лихорадка, кашель, мокрота, чувство сдавленности в груди, одышка и т.д., обратитесь в отделение респираторной медицины или отделение респираторной и реанимационной медицины больницы.

Подготовка

Как попасть к врачу: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы

Советы врачу

Носите свободную одежду, чтобы облегчить осмотр и обследование.

Контрольный список для подготовки

症状清单

Обратите особое внимание на время появления симптомов и особых признаков.

  • Была ли у вас в последнее время повышенная температура? Какова самая высокая температура? Сопровождается ли лихорадка ознобом?
  • Имеются ли респираторные симптомы, такие как кашель, мокрота, стеснение в груди, одышка, диспноэ?
  • Кашель усиливается днем или ночью?
  • Какого цвета мокрота? Имеет ли она неприятный запах?
  • Есть ли факторы, усиливающие или ослабляющие чувство стеснения в груди или одышку, например, активность или положение?
  • Есть ли симптомы дискомфорта в других областях?
  • Как долго длятся эти симптомы?
    • 病史清单
  • Какую работу Вы обычно выполняете? Каковы условия труда?
  • Были ли в недавнем прошлом травмы?
  • Имеются ли какие-либо хронические заболевания, такие как сахарный диабет, хронические заболевания почек, ревматизм, СПИД, опухоли и т.д.?
  • Какие пероральные препараты Вы принимаете?
    • 检查清单

    Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести врачу

  • Лабораторные исследования: обычный анализ крови, полная биохимия, функция свертывания, четыре инфекции, количество субпопуляций Т/В-клеток и т.д;
  • Визуализационные исследования грудной клетки: например, рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки (рекомендуется иметь при себе пленку для визуализации);
    • 用药清单

    Прием лекарственных препаратов в течение последних 3 месяцев, в том числе связанных с основным заболеванием, если таковые имеются, принесите коробку или упаковку в кабинет врача

  • Адренокортикотропные гормоны: включая пероральные гормоны, такие как преднизон, дексаметазон, метилпреднизон, и внутривенные гормоны, такие как метилпреднизолон.
  • Иммунодепрессанты: например, циклофосфамид, азатиоприн, гидроксихлорохин.
  • Жаропонижающие препараты: например, ибупрофен, ацетаминофен.
  • Недавно применяемые противоинфекционные препараты: например, цефдинир, левофлоксацин, итраконазол.
  • Отхаркивающие средства от кашля: например, раствор амброксола гидрохлорида для приема внутрь, шипучие таблетки ацетилцистеина.

    • Диагностика

    Диагноз ставится на основании

    история болезни

  • Наличие в анамнезе контакта с эндемичными районами или длительный стаж работы в лесном хозяйстве, у фермеров, шахтеров, в бумажной и других отраслях промышленности.
  • Предшествующие хронические основные заболевания, табачная и алкогольная зависимость или иммунокомпрометированное состояние, применение иммуносупрессивных или гормональных препаратов.

    • Клинические проявления

    症状

    У больных отмечаются лихорадка, кашель, мокрота, утомляемость, одышка и другие симптомы.

    体征

    Заболевание может проявляться в виде одышки, при этом в легких выслушиваются влажные хрипы. Тяжелая гипоксия может привести к цианозу губ и рта и нарушению сознания.

    Патологическое исследование

    直接镜检

    Взять мокроту, гной или биоптат ткани для прямого мазка, окрасить по Граму или PAS, в микроскоп высокой мощности можно увидеть положительно окрашенные овальные или веретенообразные везикулы.

    真菌培养
  • Культура грибков является золотым стандартом диагностики споротрихоза.
  • Наблюдение за ростом колоний и микроскопической структурой, соответствующей характеристикам споротрихоза, может подтвердить диагноз.
    • 分子生物学检测

    Мазки мокроты, гноя или некротических тканей направляются на метагеномное секвенирование следующего поколения (mNGS), которое позволяет напрямую выделить ДНК споротрихоза Шенка для проведения высокопроизводительного секвенирования и повышения частоты положительных результатов.

    免疫学检查
  • Внутрикожное введение 0,1 мл 1:1000 бактериальной вакцины, появление узелков через 24-48 ч считается положительным.
  • Положительные сывороточные преципитин и агглютинин (повышенный титр), положительный тест на связывание комплемента.
    • 组织病理学检查
  • Характерным гистопатологическим изменением споротрихоза является смешанное воспалительно-клеточное гранулематозное изменение, которое проявляется в типичном «трехзонном поражении»: центральная «септическая зона», наружная «туберкулоподобная зона» и крайняя «сифилисоподобная зона».
  • Важное значение для диагностики имеет гистопатологическое исследование, а идентификация возбудителей в биоптатах также может подтвердить диагноз.

    • Визуализация

  • К ним относятся рентгенография и КТ грудной клетки.
  • Визуализация неспецифична и может выявлять лоскутные или сплошные тени в легких с/без фиброзно-узловатых теней или полостей, а также с/без увеличения хилярных, трахеальных и бронхиальных лимфатических узлов.

    • Бронхоскопия

  • Бронхоскопия может рассматриваться в случае затруднения патогенетической диагностики.
  • Микроскопически можно увидеть острое и хроническое воспаление бронхиальных труб. Бронхоальвеолярный лаваж может быть проведен в подсекции бронха вблизи очага поражения, а лаважная жидкость может быть направлена на патогенетическое исследование, что поможет в постановке диагноза.
  • В то же время при микроскопических поражениях можно рассмотреть возможность микроскопического зажима или трансбронхиальной биопсии легочной ткани, а ткань отправить на патологоанатомическое исследование.

    • Патологическое исследование

    При патологоанатомическом исследовании выявляются типичные туберкулоподобные структуры с отрицательным антацидным окрашиванием, диагностическую ценность представляют сигарообразные везикулы и звездчатые везикулы.

    Диагностические критерии

    На основании эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, визуализации грудной клетки, посева грибков и гистопатологического исследования можно четко поставить диагноз [8-9].

    Дифференциальный диагноз

    Узелковое заболевание легких

  • Сходство: оба заболевания могут проявляться лихорадкой, кашлем, мокротой, одышкой и другими симптомами.
  • Отличия:
    • 肺结节病患者的胸部CT往往为纵隔及双肺门对称性淋巴结肿大，血清血管紧张素转化酶（ACE）水平明显升高，肺泡灌洗液的病原学检测阴性。肺组织病理提示非干酪性坏死性上皮样细胞性肉芽肿。
    肺孢子丝菌病患者的胸部CT中，纵隔或肺门淋巴结肿大仅为一侧，血清血管紧张素转化酶（ACE）水平阴性，肺泡灌洗液中可检测到申氏孢子丝菌。病理检查如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。

    Рак легкого

  • Сходство: оба заболевания могут сопровождаться кашлем и мокротой, а у некоторых пациентов — лихорадкой и одышкой.
  • Отличия:
    • 肺癌患者多为中年起病，存在吸烟史，可伴有咯血症状。胸部影像学表现为肺部肿块影，相关肿瘤标志物水平可升高，肺组织病原学检查为阴性，病理活检可找到肿瘤细胞。
    而肺孢子丝菌病以青壮年多见，患者的血清肿瘤标志物往往阴性，病原学检查提示申克孢子丝菌阳性，组织病理发现典型结核样结构而抗酸染色阴性，可见雪茄样小体及星状小体。

    Туберкулез

  • Сходство: оба заболевания могут сопровождаться кашлем, мокротой и лихорадкой.
  • Отличия:
    • 部分患者存在结核接触史。痰培养或肺泡灌洗液中可找到结核杆菌。组织病理可见坏死性干酪样肉芽肿。
    肺孢子丝菌病患者往往具备流行病学史，肺泡灌洗液中可检测到申氏孢子丝菌。病理检查如见雪茄样小体及星状小体有诊断价值。

    Другие хронические грибковые инфекции

  • Сходство: кашель, мокрота, лихорадка.
  • Различия: для подтверждения диагноза в основном используются патогенетические исследования, результаты патологоанатомических исследований.

    • Лечение

    Цель лечения: улучшение вентиляционной функции легких, ликвидация инфекции, профилактика осложнений, улучшение качества жизни и продление срока выживания.

    Терапевтические принципы: выбор лечения в основном зависит от клинического фенотипа заболевания, иммунного статуса хозяина и вида спорообразующего гриба, однако оптимальная терапия споротрихоза легких не ясна [8-9].

    Фармакологическое лечение

    Медикаментозная терапия является основным методом лечения Pneumocystis carinii.

    Обычно используются такие препараты, как итраконазол и амфотерицин В. Кроме того, 10% раствор йодистого калия, который обычно применяется при кожном споротрихозе, используется и при легочном споротрихозе, однако эффективность такого лечения не является точной.

    Итраконазол

  • При нетяжелом споротрихозе легких в качестве первой линии лекарственной терапии рекомендуется использовать итраконазол. Длительность терапии составляет не менее 1 года.
  • При невозможности восстановления иммунного статуса у пациентов со СПИДом и другими заболеваниями требуется пожизненная пероральная терапия итраконазолом [10].
  • Во время приема препарата необходимо предупреждать развитие побочных реакций, в первую очередь головной боли, сыпи, желудочно-кишечных симптомов, таких как тошнота, диарея, боли в животе, диспепсия и метеоризм. Кроме того, необходимо контролировать функцию печени.

    • Амфотерицин В

  • При споротрихозе легких в критическом состоянии или с угрозой для жизни современные рекомендации предпочитают раннее применение инъекционного амфотерицина B в комбинации с пероральным итраконазолом общим курсом лечения до 1 года.
  • Амфотерицин В обладает значительными побочными эффектами. При первой инфузии препарата возможны озноб, лихорадка и гипотония. В то же время препарат может вызывать головную боль, желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота, нарушение функции печени и почек, а также тромбоцитопению, гипокалиемию. В процессе применения препарата необходимо проводить его мониторинг.

    • Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение легких применяется только в случае ограниченного поражения при визуализации или кавитационноподобного поражения легких на поздних стадиях [6, 11]. Единого мнения о том, рекомендуется ли хирургическое вмешательство на ранних стадиях, нет.

    Прогноз

    Излечение.

    Pneumocystis carinii характеризуется высокой смертностью и плохим клиническим прогнозом.

    По данным зарубежной литературы, около 42,9% больных в конечном итоге умирают от сопутствующих осложнений [4], особенно у пациентов с иммуносупрессией, в частности у больных СПИДом, у которых заболевание может распространиться и привести к смерти.

    Прогностические факторы

    Прогноз зависит от наличия полостных поражений и иммунного статуса хозяина [5].

    Наличие полостных поражений

    В этой группе пациентов с наличием полостных поражений легких лекарственная терапия, как правило, неэффективна, что, по мнению специалистов, может быть связано с низкой биодоступностью и плазменной концентрацией пероральных противогрибковых препаратов (особенно итраконазола), недостаточным проникновением противогрибковых препаратов в ротовую полость, а также фиброзными периферическими участками на поздних стадиях заболевания, ограничивающими способность препарата достигать пораженной ткани.

    Иммунный статус организма

    У больных только сахарным диабетом при агрессивной коррекции уровня глюкозы в крови лекарственная терапия более эффективна, а клинический прогноз многообещающий. У пациентов с иммуносупрессией лекарственная терапия менее эффективна, длительность лечебных циклов больше, прогноз хуже, а смертность выше.

    Ежедневно

    Ежедневное ведение

  • Уделяйте внимание отдыху, избегайте травм, холода, переохлаждения и нагрузок.
  • Избегайте курения и алкоголя.
  • Занимайтесь соответствующими физическими упражнениями.
  • Усильте питание, легкая и легкоусвояемая диета, увеличьте потребление белка.
  • Регулярно принимайте лекарства во время лечения, не уменьшайте и не прекращайте прием лекарств самостоятельно.

    • Последующее обследование

  • Рентгенографию или КТ грудной клетки следует повторить через 1-3 месяца после выписки из стационара, чтобы убедиться в рассасывании и диссеминации поражений грудной клетки.
  • В период приема препаратов необходимо контролировать показатели крови, функцию печени и почек, а также быть внимательным к побочным эффектам лекарств.

    • Профилактика

  • В эндемичных районах необходимо сжигать зараженные гниющие материалы и сорняки, чтобы устранить источник инфекции и максимально пресечь пути ее передачи.
  • Люди, занимающиеся производством бумаги, сельским хозяйством и животноводством, должны соблюдать меры личной защиты.
  • Активно лечить соответствующие основные заболевания, такие как диабет и СПИД, и регулярно проводить строгий контроль и оценку состояния;
  • Больше заниматься спортом для укрепления иммунитета и увеличить потребление белка.
    • 参考文献
    [1]
    Sizar O, Talati R. Sporotrichosis[M]. BTI – StatPearls，2022.
    [2]
    林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
    [3]
    张学军，郑捷.皮肤性病学[M]. 9版，北京：人民卫生出版社，2018.
    [4]
    Orofino-Costa R, Freitas DFS, Bernardes-Engemann AR, et al. Human sporotrichosis: recommendations from the Brazilian Society of Dermatology for the clinical, diagnostic and therapeutic management[J]. An Bras Dermatol, 2022, 97(6):757-777.
    [5]
    Fichman V, Mota-Damasceno CG, Procopio-Azevedo AC, et al. Pulmonary Sporotrichosis Caused by Sporothrix brasiliensis: A 22-Year, Single-Center, Retrospective Cohort Study[J]. J Fungi (Basel), 2022, 8(5).
    [6]
    Aung AK, Teh BM, McGrath C,et al. Pulmonary sporotrichosis: case series and systematic analysis of literature on clinico-radiological patterns and management outcomes[J]. Med Mycol,2013,51(5):534-44.
    [7]
    Rojas FD, Fernandez MS, Lucchelli JM, et al. Cavitary Pulmonary Sporotrichosis: Case Report and Literature Review[J]. Mycopathologia, 2017,182(11-12):1119-23.
    [8]
    Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, et al. American Thoracic Society Fungal Working Group. An official American Thoracic Society statement: Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011,183(1): 96–128.
    [9]
    Kauffman CA, Bustamante B, Chapman SW, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America[J]. Clin Infect Dis, 2007,45(10): 1255–1265.
    [10]
    王宇明,李梦东.实用传染病学[M].4版. 北京:人民卫生出版社,2017.
    [11]
    Orofino-Costa R, Unterstell N, Carlos Gripp A, et al. Pulmonary cavitation and skin lesions mimicking tuberculosis in a HIV negative patient caused by Sporothrix brasiliensis[J]. Med Mycol Case Rep, 2013,2:65–71.