Вышло издание 2010 года «Руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В»: 4 ключевых момента нового издания Руководства
За последние 5 лет фундаментальные и клинические исследования хронического гепатита В достигли большого прогресса в стране и за рубежом. В связи с этим в конце 2010 года секция гепатологии и секция инфекционных заболеваний Китайской медицинской ассоциации обновила и пересмотрела издание 2005 года «Руководства по профилактике и лечению хронического гепатита В». Изменения в новом руководстве в основном отражены в следующих 4 областях. Тан Чжэнмин, отделение инфекций, Народная больница провинции Гуйчжоу, Китай 1. Дальнейшее уточнение показаний к противовирусной терапии Новые рекомендации дают более четкое толкование того, когда следует назначать противовирусную терапию. В дополнение к общим противовирусным критериям, в новых рекомендациях также подчеркивается, что противовирусное лечение должно быть рассмотрено для тех, кто постоянно положителен на ДНК HBV, но не соответствует общим критериям в одной из следующих ситуаций: (i) АЛТ (аланин-аминотрансфераза) выше верхней границы нормы и возраст >40 лет; (ii) АЛТ постоянно в норме, но возраст старше (>40 лет); (iii) при динамическом наблюдении обнаружены признаки прогрессирования заболевания (например, увеличенная селезенка). В вышеуказанных случаях рекомендуется гистологическое исследование печени и при необходимости проводится противовирусная терапия. В новых рекомендациях также изменились показания к применению противовирусных препаратов для пациентов с компенсированным циррозом гепатита В: показанием к применению противовирусных препаратов для HBeAg (е-антиген вируса гепатита В) положительных пациентов является ДНК HBV ≥104 копий/мл (ДНК HBV ≥105 копий/мл в рекомендациях 2005 года), независимо от того, повышена ли АЛТ; для HBeAg отрицательных пациентов показанием к применению противовирусных препаратов является ДНК HBV ≥103 копий/мл (ДНК HBV ≥103 копий/мл в рекомендациях 2005 года). Для тех, у кого обнаруживается ДНК HBV, но не на этих уровнях, противовирусная терапия может быть начата с информированного согласия, если есть доказательства активности заболевания или прогрессирования болезни без других объяснений. Таким образом, в новых рекомендациях уделяется больше внимания раннему противовирусному лечению пациентов с компенсированным циррозом гепатита В, чтобы отсрочить или снизить частоту развития печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы. 2. Введение понятия «оптимальное лечение» В новых рекомендациях вводится понятие «оптимальное лечение», т.е. Новое руководство вводит понятие «оптимального лечения», которое означает, что пациентам, соответствующим показаниям, должна назначаться стандартизированная противовирусная терапия, а эффективность терапии должна прогнозироваться путем оценки и своевременно корректироваться для достижения лучших результатов. Если ДНК HBV полностью отрицательна, то продолжайте лечение по первоначальной схеме. Если ДНК HBV не отрицательна, то пациент не полностью отвечает на лечение, что указывает на долгосрочный риск развития лекарственной устойчивости и, возможно, более низкую эффективность, и схему лечения следует скорректировать для дальнейшей оптимизации эффективности. Например, при использовании интерферона важными предикторами эффективности являются уровни АЛТ, ДНК вируса гепатита В и генотип вируса гепатита В до лечения, а также уровни ДНК вируса гепатита В, титры e-антигена и поверхностного антигена вируса гепатита В через 12 или 24 недели лечения. Это означает, что ранний и регулярный мониторинг изменений этих показателей, когда пациенты находятся на противовирусной терапии, важен для прогнозирования эффективности, корректировки схем и достижения лучших результатов. 3. В новых рекомендациях особое внимание уделяется профилактике лекарственной устойчивости с целью снижения финансового бремени и бремени болезни для пациентов, главным образом в следующих аспектах. Строго контролируемые показания к лечению. Пациенты с легкими воспалительными поражениями печени и трудностями в достижении устойчивого ответа (например, АЛТ в норме, HBeAg положительный, фаза иммунной толерантности), особенно в возрасте <30 лет, не должны начинать противовирусную терапию, особенно с аналогов нуклеозидов (кислот). В противном случае лечение будет не только неэффективным, но и в будущем, когда противовирусное лечение будет действительно необходимо, вы можете столкнуться с дилеммой отсутствия лекарств из-за развития лекарственной устойчивости. Тщательно выбирайте нуклеозиды (кислоты). По возможности начинайте лечение с препарата, обладающего сильным противовирусным действием и низкой частотой встречаемости, чтобы избежать развития лекарственной устойчивости. В руководстве 2005 года упоминается, что пациентов, устойчивых к одному нуклеозидному (кислотному) препарату, можно лечить другим или более мощным препаратом. Однако в ходе реального клинического применения было показано, что поскольку между препаратом-заменителем и препаратом первоначального лечения существуют участки перекрестной резистентности, по мере продления курса лечения и неконтролируемого прогрессирования заболевания может развиться новая резистентность. Поэтому новая версия руководства содержит более четкие правила по замене препаратов в случае возникновения резистентности, что поможет многим пациентам пойти по легкому пути. 4. В новых рекомендациях уточняется курс противовирусного лечения и указывается, что более длительный курс может уменьшить рецидив заболевания. Для HBeAg-положительных пациентов с хроническим гепатитом В курс лечения составляет 1 год интерфероном длительного действия и 1 год нуклеозидными (кислотными) аналогами после достижения сероконверсии, а общий курс лечения составляет не менее 2 лет. Для HBeAg-отрицательных пациентов с хроническим гепатитом В курс лечения более длительный: не менее 1 года интерферона длительного действия и не менее 2,5 лет нуклеозидных (кислотных) препаратов. Для достижения лучших результатов пациенты должны следовать рекомендациям врача при приеме противовирусного лечения и не прекращать прием лекарств самостоятельно.