Боль в лодыжке — это распространенное клиническое заболевание, характеризующееся болью в области стопы и лодыжки. Боль может исходить из костных суставов стопы и голеностопа, околосуставных структур, таких как оболочки сухожилий, прикрепления сухожилий или синовиальные бурсы, мембрана сухожилия плюсневой кости, нервные корешки и периферические нервы или сосудистая система, или может исходить из поясничного отдела позвоночника и коленного сустава. Системные заболевания, такие как ревматоидный артрит и подагра, также могут поражать голеностопный сустав. Болезненные нарушения в стопе и голеностопном суставе влияют на ходьбу и снижают физическую активность пациента, а значит, и качество жизни.
I. Классификация боли в лодыжке Боль в стопе и лодыжке подразделяется на следующие категории в зависимости от первичности боли и основного поражения и локализации боли.
(i) Боль в голеностопном суставе, связанная с суставами
Связанные с патологией самого сустава, включая
1. артрит: ревматоидный артрит, остеоартрит, псориатический артрит, подагра.
2. состояние пальцев ног: бурсит, жесткий бурсит, мальлетные пальцы.
3. болезнь свода стопы: плоскостопие, высокий свод стопы.
(ii) Периартикулярная боль в голеностопном суставе
Артралгия в основном вызвана околосуставной патологией, такой как
1. эпидермис: натоптыши, мозоли
2. подкожные: узелки при ревматоидном артрите, камни при подагре, вросший ноготь.
3, мембрана сухожилия плюсневой кости: подошвенные узелки, фибромы, больной подошвенный фасциит
4, Сухожилия: ахиллов тендинит, разрыв ахиллова сухожилия, тендовагинит малоберцовой кости, тендовагинит задней большеберцовой кости.
5, слизистая бурса: бурсит, бурсит маленького пальца ноги, задний бурсит ахиллова сухожилия, задний бурсит ахиллова сухожилия, внутренний и наружный бурсит лодыжки.
6. острый кальцифицирующий периостит: гидроксиапатитовая псевдостопа (первоначально метатарзофаланговый сустав).
(iii) Боль в лодыжках костей
Включает перелом (травматический и стрессовый), семенной остеит, отек, инфекцию, эпифизит (остеохондрит) головки второго плюсневого сустава (болезнь Фриберга), остеит навикулярной кости (болезнь Коллера) пяточный остеит (ишемический некроз пяточной кости), боль при паронихии.
II. Этиология
Голеностопный или талокруральный сустав между дистальной большеберцовой костью и таранно-таранной костью является сгибательным суставом. Синовиальная полость не может нормально сообщаться с другими суставами, прилегающими сухожильными влагалищами или синовиальными бурсами. Сухожилие, огибающее область голеностопного сустава, частично заключено в сухожильную оболочку. Во-вторых, сухожилия гастрокнемиуса и мышцы hallux valgus (ахиллово или ахиллово сухожилие) прикрепляются к дорсальному аспекту пяточной кости; это сухожилие не имеет синовиальной оболочки, но окружено рыхлой соединительной тканью, паратендинозной тканью или сухожильной оболочкой.
Задняя синовиальная бурса расположена между местом прикрепления ахиллова сухожилия и дорсальной поверхностью пяточной кости и спереди окружена жировой подушкой Кагера, которая защищает дистальное ахиллово сухожилие от истирания задней частью пятки. Задняя ахиллова бурса расположена между кожей и ахилловым сухожилием и служит для защиты сухожилия от внешнего давления. Субакромиальная синовиальная бурса расположена между кожей и основанием пяточной кости. Есть еще две бурсы — внутренняя подкожная бурса и наружная подкожная бурса, или «последняя» бурса, расположенные у вершины внутренней и наружной лодыжки соответственно.
Травмы голеностопного сустава часто встречаются в клинической практике, особенно травматические боли в голеностопном суставе. Частота этих травм довольно высока, составляя около 3-4% амбулаторных ортопедических посещений, и является одним из самых серьезных нарушений, влияющих на повседневную жизнь и работу людей.
У некоторых пациентов с травмой голеностопного сустава нет очевидных изменений при рентгенологическом исследовании, но отек и боль в переднелатеральной и медиальной лодыжке в течение длительного времени, что влияет на движение. Это вызывает повреждение мягких тканей и воспаление синовиальной оболочки, что приводит к отеку и боли в голеностопном суставе. Такой тип длительного отека и боли в лодыжке без перелома или вывиха называется синдромом ущемления мягких тканей. В зависимости от локализации повреждения, его можно разделить на переднелатеральный, переднемедиальный и передний синдромы ущемления мягких тканей голеностопного сустава.
Клинические проявления
К основным причинам воспаления голеностопного, подтаранного и других суставов стопы относятся ревматоидный артрит, псориатический артрит, системная красная волчанка, подагра, травмы и остеоартрит. Артрит голеностопного сустава характеризуется диффузным отеком, болезненностью в суставах, ограничением движений и нормальным наличием двух небольших впадин в передней части голеностопного сустава, обтурированных вязкой синовиальной жидкостью. Большое количество экссудата из лодыжки может попасть в сухожилие разгибателя, что приводит к флюктуации, когда давление, приложенное к одной стороне лодыжки, может вызвать волны жидкости к другой стороне сустава. Травматический разрыв талофибулярной связки приводит к смещению большеберцовой кости вперед над таранной, а теносиновит голеностопного сустава проявляется в виде линейной, поверхностной болезненности с припухлостью, ограниченной распределением сухожильного влагалища и распространяющейся на край сустава. Движение связанного сухожилия вызывает боль.
Субталярный (таранно-пяточный) сустав расположен между таранной костью и пяточной костью и обеспечивает 30 градусов инверсии (вращения подошвы стопы внутрь) и 10-20 градусов вальгуса (вращения подошвы стопы наружу). При субталярном артрите инверсия или вальгус могут вызывать боль с диффузным отеком и нежностью под таранной костью, но непосредственно пальпировать сустав трудно.
Межтаранный (поперечный тарзальный) сустав включает в себя таранно-пяточный и пяточно-пяточный суставы. Кости кости и навикулярная кость обычно соединены фиброзной тканью, но между ними может существовать синовиальная полость. Межтаранный сустав способствует инверсионному (задняя ротация) и вальгусному (передняя ротация) движениям талонно-пяточного сустава на уровне субтаранной суставной поверхности, а также обеспечивает 20 градусов аддукции (отведение стопы к средней линии) и 10 градусов абдукции (отведение стопы от средней линии). Артрит поперечного предплюсны вызывает болезненную внутреннюю и внешнюю ротацию, диффузную нежность и отек межплюсневого сустава.
Межплюсневые суставы — это плоскостные скользящие суставы, которые находятся между и взаимодействуют с навикулярной, клиновидной и кости стопы, а также с межплюсневыми и тарзометатарзальными суставами.
Метатарзофаланговый сустав представляет собой эллиптический сустав с линейным распределением вдоль каждой синовиальной полости, которая распределяется примерно на 2 см вентральнее пальцев стопы. поперечные метатарзальные связки удерживают головки плюсневых костей вместе, чтобы предотвратить чрезмерное разделение передней части стопы. Капсула межметатарзофалангового сустава часто находится между головками плюсневых костей. Хроническое воспаление плюснефалангового сустава характеризуется локализованной болью, отеком, утолщением синовиальной мембраны и положительным тестом на сжатие плюсневой кости (боль возникает при легком сжатии пяти головок плюсневых костей одной рукой). Слабость поперечной плюсневой связки часто приводит к переднему разгибанию стопы и деформации пальцев. Слизистые бурсы (бурсит) обычно расположены на медиальной стороне первого плюснефалангового сустава и, реже, небольшая слизистая бурса, расположенная на латеральной стороне головки пятой плюсневой кости (бурсит меньшего пальца ноги или «бурса портного»). Проксимальный и дистальный межфаланговые суставы являются сочленяющимися суставами. Оболочка сухожилия межфалангового сгибателя распространяется вокруг длинного и короткого сухожилий сгибателя до основания третьего пальца на подошве стопы. Артрит проксимальных и дистальных межфаланговых суставов сопровождается отеком и болью, утолщением синовиальной оболочки, ограничением движений и часто деформацией пальцев ног.
Боль в покое вызывается ношением плохо сидящей обуви, деформацией стопы и/или, у большинства пациентов с болью в стопе, слабостью внутренней мускулатуры.
IV. Диагностика
Правильный диагноз основывается на знании анатомии, подробной истории болезни, оценке функции суставов, периартикулярных мягкотканных структур, нервного и кровеносного снабжения и поясничного отдела позвоночника. Диагностика включает обычные лабораторные исследования, анализ синовиальной жидкости (по возможности), обычные рентгенограммы, анализ нервной проводимости, просмотр сосудов (доплеровский анализ), сцинтиграфию костей, УЗИ, КТ и МРТ. Иногда требуется специальная рентгенографическая артрография, артериография, анализ походки и исследование отпечатков ног.
V. Лечение
(i) Этиологическое лечение
Лечение воспаления голеностопного, подтаранного, межтаранного, плюснефалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов основывается на устранении основной причины. При необходимости может быть проведена артроскопическая операция или ортопедическая операция. Внутрисуставной дебридмент и ревизия неровных поверхностей суставного хряща проводятся при артроскопии голеностопного сустава с использованием вапоризации и артроскопических бритв.
(ii) Симптоматическое лечение
1.Общее лечение
Включают умеренный отдых, местную физиотерапию и прием нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов.
2. инъекционная терапия голеностопного сустава
При более стойком воспалительном синовите очень эффективны инъекции кортикостероидов. Лодыжку вводят при слегка поданном медиально вперед суставе, используя в качестве точки входа переднее медиальное сухожилие большеберцовой кости и нижний край дистального большеберцового сустава. Небольшое количество глюкокортикоида и озона вводится на глубину 1-2 см заднемедиальным способом. Для инъекций в талокруральный сустав пациент располагается в положении лежа с икрой и лодыжкой под углом 90 градусов, и игла вводится горизонтально в талокруральный сустав немного ниже вершины наружной лодыжки около тарзального синуса. Инъекции в межтаранные и тарзометатарзальные суставы легко выполняются без рентгеноскопии и КТ-наведения. Инъекция в пястно-фаланговый сустав, проксимальный и дистальный межплюсневые суставы возможна дорсомедиальным или дорсолатеральным путем. Сначала находится полость сустава и игла 28 калибра вводится в сухожилие разгибателя на глубину 2-4 мм с каждой стороны. Легкое потягивание за правильный палец облегчает инъекцию.