Достижения в лечении рака щитовидной железы и узлов щитовидной железы и китайская медицина
Какова процедура хирургического вмешательства при раке щитовидной железы, нужно ли делать полную тиреоидэктомию или сохранить часть щитовидной железы? Нужна ли мне обработка 131 йодом после операции? Какое количество эутироксина (таблетки левотироксина) следует принимать? Мой уровень TSH в норме, нужно ли мне увеличить дозировку лекарства? Является ли узел щитовидной железы доброкачественным или злокачественным? Нужна ли мне операция при узле щитовидной железы? Сколько лет я должен принимать китайскую медицину? Вопросов очень много, давайте разберемся.
1. начальное лечение дифференцированного рака щитовидной железы
1.1 Основные цели лечения дифференцированного рака щитовидной железы ( 1) Удалить первичный очаг опухоли, больную ткань, распространившуюся за пределы оболочки щитовидной железы, и вовлеченные шейные лимфатические узлы; ( 2) Снизить уровень инвалидности, связанный с лечением и заболеванием; ( 3) Обеспечить точное стадирование опухоли; ( 4) Способствовать проведению элективного лечения 131 йодом после операции; ( 5) Способствовать тому, чтобы врач мог точно контролировать рецидив заболевания в долгосрочной перспективе после операции; ( 6) Способствовать тому. (6) свести к минимуму риск рецидива опухоли и метастазирования.
1.2 Стандартное патологоанатомическое исследование показывает, что от 20% до 50% пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (особенно папиллярной карциномой) имеют поражение лимфатических узлов на шее. Подозрительные лимфатические узлы могут быть обнаружены в шее на послеоперационном УЗИ у 20-31% пациентов, и план хирургического вмешательства может быть изменен соответствующим образом. Точное стадирование опухоли необходимо для определения прогноза и руководства лечением, но в отличие от других опухолей, наличие метастазов не означает, что первичный очаг дифференцированного рака щитовидной железы не может быть удален. Метастазы чувствительны к терапии 131 йодом, поэтому даже при наличии метастазов первичный очаг опухоли щитовидной железы и любые ткани, которые могут быть вовлечены в процесс, должны быть удалены во время первоначального лечения.
Послеоперационное стадирование рака щитовидной железы может использоваться для: (1) определения прогноза пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы; (2) направления послеоперационной адъювантной терапии, включая терапию 131 йодом и терапию, подавляющую TSH, для снижения рецидивов и смертности; и (3) определения времени и частоты последующего наблюдения, с более интенсивным наблюдением для пациентов с высоким риском.
1.3 Постановка
Классификация Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Международного союза против рака (U ICC) по TNM стадированию щитовидной железы
T1 Диаметр опухоли ≤2 см
T2 Диаметр первичной опухоли от 2 до 4 см
T3 Первичная опухоль > 4 см в диаметре, ограниченная щитовидной железой или с небольшим распространением за пределы щитовидной железы
T4a Опухоль распространяется за пределы оболочки щитовидной железы и инвазирует подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или возвратный гортанный нерв
T4b Опухоль инвазирует превертебральную фасцию, инкапсулирует сонную артерию или сосуды средостения
TX Первичная опухоль неизвестного размера, но не выходящая за пределы щитовидной железы
N0 Отсутствие метастазов в лимфатических узлах
N1a Метастазы опухоли в зону VI [претрахеальные, паратрахеальные и передние гортанные (дельфийские) лимфатические узлы
N1b Метастазы опухоли в односторонние, двусторонние, контралатеральные шейные или верхние средостенные лимфатические узлы
NX Нет интраоперационной оценки лимфатических узлов
M0 Отсутствие отдаленных метастазов
M1 с отдаленными метастазами
MX Оценка отдаленных метастазов не проводилась
Стадирование Возраст пациента < 45 лет Возраст пациента ≥ 45 лет Стадия I Любая T, N и M0 T1, N0, M0 Стадия II Любая T, N и M1 T2 , N0, M0 Стадия III T3, N0, M0 ; T1, N1a, M0 ; T2 , N1a , M0 ; T3 , N1a , M0 Фаза IVA T4a, N0,M0 ; T4a,N1a,M0 ; T1,N1b,M0 ; T2,N1b,M0 T3,N1b,M0 ; T4a , N1b , M0 Стадия IVB T4b , любая N, M0 Стадия IVC Любая T, любая N, M1 2. долгосрочное наблюдение за дифференцированным раком щитовидной железы Целью является тщательное наблюдение за пациентами на предмет возможного рецидива и как можно более раннее выявление рецидивирующих поражений. Содержание последующего наблюдения варьируется в зависимости от стойкости поражения или риска рецидива. Прогноз и план лечения пациента следует оценивать в зависимости от риска рецидива. Пациенты низкого риска: отсутствие местных или отдаленных метастазов после первоначального хирургического лечения и удаления остаточной болезни, все видимые опухоли удалены, опухоль не инвазировала местные ткани и нет высокоинвазивной патологии или инвазии кровеносных сосудов. Если используется 131 I, то во время радиойодного сканирования всего тела (RxWBS) после первоначальной операции поглощение 131 I за пределами щитовидной железы отсутствует. Пациенты с промежуточным риском: на момент первичной операции инвазия опухоли в мягкие ткани паращитовидной железы видна невооруженным глазом, либо имеется инвазивная патология или инвазия кровеносных сосудов. Пациенты с высоким риском: визуальная инвазия периферических тканей во время первичной операции, неполное иссечение опухоли, отдаленные метастазы или поглощение йода вне ложа щитовидной железы при сканировании 131 йодом после удаления остаточных поражений щитовидной железы. Пациенты, перенесшие тотальную или субтотальную тиреоидэктомию, считаются свободными от заболевания при наличии всех следующих условий: клинические признаки опухоли, отсутствие визуализационных признаков опухоли (отсутствие поглощения йода вне ложа щитовидной железы на послеоперационном сканировании всего тела, последних диагностических сканированиях и УЗИ шеи), необнаруживаемый во время супрессии и стимуляции ТТГ при отсутствии мешающих антител. Тиреоглобулин (ТГ). Уровень ТГ в сыворотке крови является важным методом мониторинга остаточных или метастатических поражений и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении рака щитовидной железы, особенно после тотальной тиреоидэктомии и удаления остаточных поражений. Тест наиболее чувствителен после отмены тиреоидных гормонов или стимуляции рекомбинантным человеческим тиреотропным гормоном (rhTSH). Небольшое количество остаточной опухоли не может быть обнаружено при исследовании ТГ во время подавления секреции ТСГ тиреотропным гормоном. Диагностическое радиойодное сканирование всего тела (RxWBS) является наиболее полезным методом наблюдения, когда после лечения не остается нормальной ткани щитовидной железы или остается лишь небольшое ее количество. Чувствительность RxWBS снижается после лечения радиоактивным 131 йодом, поэтому пациентам низкого риска без клинических остаточных опухолевых очагов, с необнаруженным ТГ при подавлении тироксина и отрицательным УЗИ шеи не требуется RxWBS. УЗИ шеи является высокочувствительным методом выявления метастазов шеи у пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы. Иногда метастазы могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании шеи еще до выявления ТГ в сыворотке крови в ответ на стимуляцию ТТГ. Эффективность супрессивной терапии тиреотропином в настоящее время обсуждается. Предполагается, что терапия с подавлением гормонов щитовидной железы может снизить частоту крупных клинических неблагоприятных событий во время длительного наблюдения за пациентами с раком щитовидной железы, однако оптимальный уровень подавления щитовидной железы левотироксином (LT4) неизвестен. Устойчивое подавление СТГ (≤0,05 мМЕ/л) привело к более длительной безрецидивной выживаемости по сравнению с более высокими уровнями СТГ (≥1 мМЕ/л). При многофакторном анализе степень подавления TSH была независимым предиктором рецидива опухоли. В другом крупном исследовании стадия заболевания, возраст пациента и лечение йодом 131 были независимыми предикторами прогноза заболевания, но не подавление TSH. Если во время наблюдения обнаруживаются метастазы опухоли, терапия 131 йодом обычно не помогает. При опухолях, инвазирующих верхние дыхательные пути и верхние отделы желудочно-кишечного тракта, рекомендуется хирургическое вмешательство с адъювантной терапией [терапия 131 йодом и/или лучевая терапия (EBRT)]. Исход операции определяется тем, можно ли полностью удалить опухоль и сохранить связанные с ней физиологические функции, а также тем, можно ли удалить опухоль из поверхностно инвазированной трахеи или пищевода. Трахелэктомия или фарингоэзофагеальная резекция показана, если опухоль вторглась в более глубокие ткани трахеи (например, непосредственно в просвет). Менее инвазивное лечение рекомендуется для пациентов, которых невозможно вылечить, в этом случае использование трахеального стента или трахеотомии может улучшить качество их жизни. Для пациентов с симптомами асфиксии или кровохарканья лазерное лечение может быть проведено до радикальной операции или паллиативного лечения. Хотя терапия 131 йодом показала свою эффективность у многих пациентов, оптимальная доза еще не определена. Терапия 131 йодом может назначаться тремя способами: (1) эмпирическая терапия фиксированной дозой; (2) доза определяется переносимостью радиации в крови и теле и верхней границей переносимости радиации для определенного объема опухоли; (3) у пациентов с отдаленными метастазами или другими особыми обстоятельствами (например, почечной недостаточностью), или у пациентов, которые делают ( 3) Для пациентов с отдаленными метастазами или другими особыми обстоятельствами (например, почечной недостаточностью), или для тех, кому действительно требуется стимуляция rhTSH, следует использовать метод титрования дозы. Все более широкое использование радиоактивного йода для лечения рака щитовидной железы требует лучшего понимания долгосрочных рисков, связанных с его применением, таких как влияние терапии на слюнные железы, долгосрочные последствия для репродуктивной системы мужчин и женщин с излечимым раком щитовидной железы, а также риск вторичных заболеваний, таких как опухоли околоушной железы, опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли мочевого пузыря и рак толстой кишки после лечения. Применение rhTSH не только не подавляет метастазы, но и может ускорить их рост. Не нарушая поглощения йода, литий ингибирует высвобождение йода из щитовидной железы, тем самым способствуя удержанию 131 I в нормальной ткани щитовидной железы и опухолевых клетках. Было установлено, что литий увеличивает среднюю дозу 131 I излучения, накопленную в метастазах опухоли, в 2 раза и что опухоли быстрее высвобождают йод. Если ТГ выявляется без стимуляции или при стимуляции ТГ > 2 нг/мл, следует провести визуализацию шеи и грудной клетки, например, УЗИ шеи и тонкополосную (5-7 мм) спиральную КТ грудной клетки, для поиска метастазов опухоли. Хотя внутривенный йод может быть полезен для выявления метастазов, усиленного сканирования с йодом следует избегать, если в течение нескольких месяцев после обследования планируется терапия радиоактивным йодом. Если результаты сканирования отрицательные, операция может вылечить заболевание, но после операции следует рассмотреть возможность эмпирического лечения 131 йодом (100-200 мКи).
Существует мало исследований химиотерапии для пациентов с распространенным йод-резистентным дифференцированным раком щитовидной железы. Умеренный доксорубицин (60-75 мг/м2 каждые 3 недели) эффективен более чем у 40% пациентов (в основном частично эффективен или стабилен), но продолжительность его действия неопределенна.
3. узлы щитовидной железы
После выявления узла щитовидной железы необходимо собрать полный анамнез и провести детальное обследование щитовидной железы и прилегающих шейных лимфатических узлов. История трансплантации костного мозга, облучение головы и шеи или всего тела, семейная история рака щитовидной железы у родственника первой степени родства, быстрый рост образования и охриплость могут указывать на злокачественный узел; паралич голосовых связок, увеличенные шейные лимфатические узлы ипсилатерально узлу и относительная фиксация к окружающей ткани также могут указывать на злокачественный узел.
Обычно следует оценивать только узлы диаметром > 1 см, так как они могут быть злокачественными. Узлы диаметром менее 1 см также должны быть обследованы, если результаты УЗИ подозрительны, если у пациента в анамнезе есть радиационное облучение головы и шеи или положительный семейный анамнез рака щитовидной железы. Уровень тиреотропного стимулирующего гормона (TSH) в сыворотке крови следует проверять при наличии узлов диаметром > 1 см. Если уровень ТТГ низкий, необходимо провести радионуклидное сканирование щитовидной железы, чтобы определить, является ли узел функциональным, изофункциональным («теплым») или нефункциональным. Функциональные узелки редко бывают злокачественными, поэтому цитологическая оценка таких узелков не требуется. Если сывороточный ТТГ не подавлен, следует провести диагностическое УЗИ щитовидной железы, чтобы уточнить, действительно ли имеется узел, соответствующий пальпируемому поражению, составляет ли кистозная часть узла >50%, и расположен ли узел позади щитовидной железы. Последние два условия могут снизить точность тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA). ФНК рекомендуется даже при повышенном уровне ТТГ, поскольку частота злокачественного перерождения узлов в нормальной ткани щитовидной железы аналогична частоте перерождения узлов в ткани, вовлеченной в тиреоидит Хашимото. Уровень тиреоглобулина в сыворотке крови повышен при большинстве заболеваний щитовидной железы, но этот показатель не является ни чувствительным, ни специфичным для рака щитовидной железы. При регулярном измерении сывороточный кальцитонин является значимым показателем для раннего выявления гиперплазии паращитовидных клеток и медуллярной карциномы щитовидной железы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИА) является наиболее точным и экономически эффективным методом оценки узлов щитовидной железы. Традиционно результаты биопсии FNA классифицируются как неубедительные, злокачественные, неопределенные (или подозрительные на новообразования) и доброкачественные. Неопределенный означает, что биопсия не соответствует имеющимся специфическим диагностическим критериям, и в этом случае требуется повторная биопсия под ультразвуковым наведением. Кистозные узелки, которые не могут быть диагностированы при повторной биопсии на основании результатов цитологического исследования, скорее всего, будут диагностированы как злокачественные во время операции.
Риск развития злокачественной опухоли при множественных узлах щитовидной железы такой же, как и при изолированных узлах. Для определения морфологии множественных узлов следует провести УЗИ, так как рак щитовидной железы может быть пропущен, если при аспирации иглой биопсируется только «доминирующий» или самый крупный узел. Если на УЗИ виден солидный узелок с микрокальцификатами, гипоэхогенностью или обильным кровоснабжением между узелками, это может говорить о том, что узелок злокачественный. Пациенты с диагнозом доброкачественных узлов щитовидной железы нуждаются в наблюдении, поскольку ложноотрицательный результат ФНА может достигать 5%. Доброкачественные узелки становятся меньше в диаметре, а злокачественные увеличиваются в размерах, возможно, медленно. Сам по себе рост узелков не является признаком злокачественности, но является показанием для повторной биопсии.
4. достижения в лечении китайской медицины
Наиболее часто у пациентов встречается папиллярная аденокарцинома, затем фолликулярная карцинома, еще реже — медуллярная карцинома и реже всего — недифференцированная карцинома.
4.1 Взгляды из древних текстов
В китайской медицине это заболевание классифицируется как «желчная опухоль». В эпоху династии Сун его классифицировали как «желчную опухоль». Формула трех причин» Чэнь Вучжэ: «Те, у кого твердая, неподвижная кожа, называются каменными галлами; те, у кого неизменный цвет кожи, называются телесными галлами; те, у кого открытые вены, называются сухожильными галлами; те, у кого переплетающиеся красные вены, называются кровяными галлами; те, что растут с печалью, называются газовыми галлами». Каменная желчь похожа на рак щитовидной железы. Шэн Цзи Цзун Лу династии Сун: «Камень и грязь получаются, если есть и пить в горах и водах». Древние люди признавали, что возникновение галлов связано с факторами окружающей среды. Признаки и лечение опухоли желчного пузыря: «Опухоли желчного пузыря чаще всего возникают из-за неконтролируемой радости и гнева, чрезмерного беспокойства и мыслей и становятся болезнью. Ци и кровь человека циркулируют по всему телу и часто стремятся освободиться от застоя.
Отсутствие надлежащего регулирования приводит к застою ци и крови, в результате чего образуются галлы и опухоли». Трактат об опухолях желчного пузыря В «Трактате об опухолях желчного пузыря» говорится: «Симптомы опухоли желчного пузыря у женщины — это не результат инь и ян, а застой крови, мутной ци и флегмы в пяти внутренностях».
Трактат об опухолях желчного пузыря В трактате об опухоли желчного пузыря говорится: «Для тех, у кого изначально актуальная ци, — Хай Цзао Юй Ху Тань и Лю Цзюнь Вань; для тех, у кого длительный дефицит ци, — Янтарный Черный Дракон Дань и Десять Полноводных Напитков Ци, выбранные и принятые, естественно уменьшатся и постепенно утихнут; если в течение длительного времени гной и кровь разрушаются и непрерывно вытекают, их не лечат» и т.д.
4.2 Преимущества китайской медицины в сочетании с лечением рака щитовидной железы
Вообще говоря, китайская медицина может быть использована для поддержки праведности и рассеивания зла, то есть, согласно теории «недостаток яда вызывает рак», это заболевание можно лечить с помощью метода тонизирующего недостатка и детоксикации, а формула тонизирующего недостатка и противораковой детоксикации может быть гибко применена к этому заболеванию путем сложения и вычитания.
(1) Послеоперационный рак щитовидной железы лечат с помощью ТКМ для улучшения клинических симптомов и снижения уровня тиреоглобулина в сыворотке крови: китайские травы, которые улучшают Ци и питают Кровь, размягчают твердые узлы и рассеивают узлы, а также активизируют циркуляцию Крови и устраняют застой крови, оказывают значительное влияние на послеоперационных пациентов с раком щитовидной железы в плане улучшения клинических симптомов и снижения уровня тиреоглобулина в сыворотке крови.
(2) Для контроля метастазирования рака щитовидной железы, уменьшения метастатической боли и улучшения качества жизни пациентов с метастазами в левую грудную стенку и левое легкое при раке щитовидной железы.
(3) Смягчение приподнятого рубца на шее после операции по удалению рака щитовидной железы.
(4) Облегчение побочных эффектов химиотерапии при раке щитовидной железы
Дополнительное лечение рака щитовидной железы с помощью ТКМ может компенсировать недостатки хирургии, лучевой терапии и химиотерапии. После операции китайская травяная медицина может предотвратить рецидив и метастазы и улучшить клинические симптомы пациентов; после радиотерапии и химиотерапии китайская травяная медицина может уменьшить побочные эффекты радиотерапии и химиотерапии; для тех, у кого есть метастазы и кто не может пройти операцию или радиотерапию или химиотерапию, китайская травяная медицина может быть использована для регулирования баланса внутренней среды организма и улучшения выживаемости пациентов с раком.