Боль в пятке является распространенным и частым заболеванием в клинике, данная статья основана на статье Plantar and Medial Heel Pain: Diagnosis and Management в AAOS за 2014 г., в сочетании с остальной литературой, вместе мы узнаем о пяти видах заболеваний, которые легко вызывают боль в пятке, а точки давления и локализация пяти видов боли в пятке показаны на рис. 1. Точки давления и локализация пяти видов заболеваний, вызывающих боль в пятке, показаны на рис. 1: ① атрофия пяточной подушечки ② плантарный фасциит ③ синдром ущемления нерва Бакстера ④ компрессионный перелом пяточной кости ⑤ синдром лодыжечного канала Плантарный фасциит 1. При дорсифлексии, особенно в первом плюснефаланговом суставе, увеличивается натяжение плантарной фасции и продольной дуги плантарного сустава. Сама по себе она неэластична и удлиняется только примерно на 4%. Заболевание чаще всего возникает в результате повторяющейся небольшой травмы и чрезмерного напряжения. В последнее время оно признано невоспалительной реакцией, и его правильнее называть «дегенерацией плантарного фасция». Снижение дорсифлексии голеностопного сустава вследствие натяжения ахиллова сухожилия или гастрокнемической мышцы также связано с развитием плантарного фасциита. Ожирение, чрезмерная нагрузка на ноги и другие независимые факторы риска включают возраст, дискомфорт в обуви, перетренированность и снижение подвижности таранного сустава. Высокие своды и плоскостопие также являются важными причинами плантарного фасциита. 2. Патология: редко отмечается муцинозная дегенерация коллагеновых волокон, гипертрофия и кальцификация сосудистых фибробластов, а также инфильтрация воспалительными клетками, такими как полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. 3. Клинические проявления: пациенты часто ощущают начальную боль, т.е. после утреннего пробуждения или первого шага после длительного отдыха, более явную, боль ослабевает после ходьбы в течение нескольких шагов, но с увеличением времени ходьбы или стояния боль вновь усиливается. Боль острая, не иррадиирующая. Физикальное обследование: локальная болезненность вокруг пяточного бугра, болезненность вдоль фасции, более выраженная при напряжении плантарной фасции (например, рис. 2), например, при дорсифлексии голеностопного сустава. Рис. 2 Чрезмерная дорсифлексия первой лодыжки может приводить к чрезмерному натяжению плантарной фасции, вызывая боль. Палец показывает напряженную плантарную фасцию. Изображение предоставлено David D Dyck. Clin J Sport Med. 2004 5. Диагностика: Для выявления костных шпор и кальцификатов необходима рентгенография стопы с отягощением, однако вскрытия показали, что костные шпоры обычно локализуются в области начала фалангового сгибателя, а не в области болезненной подошвенной фасции. 6. Лечение: Во всех случаях основным методом лечения должно быть нехирургическое, покой, функциональная терапия, упражнения на растяжку, пяточные подушечки, корригирующие устройства, лед, НПВС и снижение веса. Не рекомендуются занятия на босу ногу, а также использование плохо сидящих стелек и других приспособлений. Обувь, восстанавливающая свод стопы, способствует уменьшению дорсифлексии первого плюснефалангового сустава и помогает снизить максимальное напряжение в плантарной фасции. Растяжение плантарной фасции было более эффективным по сравнению с растяжением ахиллова сухожилия в течение 8 недель. Однако при 2-летнем наблюдении результаты были незначительными. Другие методы лечения включают: ночную иммобилизацию, назначение лекарственных препаратов, корригирующих устройств и иммобилизацию. К эффектам иммобилизации относятся: профилактика и коррекция положения подошвенной фасции и гастрокнемической мышцы. А также применение корригирующих устройств. Лишь в небольшом проценте случаев требуется применение местных инъекционных препаратов и экстракорпоральной ультразвуковой терапии. Местные инъекции стероидов доказали свою эффективность в краткосрочной, но не в долгосрочной перспективе. Побочные эффекты включают разрыв подошвенной фасции не только как изолированное осложнение, но и растяжение свода, латеральное и дорсальное растяжение средней части стопы, дисфункцию латерального подошвенного нерва, стрессовые переломы и деформацию молоткообразной стопы. К ним также относятся: локальная атрофия кожи и жира, локальное покраснение, повреждение окружающих кровеносных сосудов и нервов. Вызывает гипергликемию, повреждение сухожилий, инфекцию и гиперемию лица. ESWT: Использование звуковых волн для устранения воспалительной реакции теоретически может привести к неоваскуляризации и восстановлению. Однако убедительных доказательств того, что она работает значительно лучше, чем плацебо, нет. Терапия импульсным излучением электромагнитного поля, ботулотоксин типа А и PRP неэффективны. Хирургическое лечение: ограничивается фасциотомией, а не удалением шпоры. Эндоскопия в последние десятилетия привлекает все большее внимание благодаря короткому восстановительному периоду, эффективность которого составляет 76%. Для пациентов с атрофией гастрокнемической мышцы может быть использовано высвобождение гастрокнемической мышцы, при этом обезболивание наступает у 81% пациентов. Профилактические и реабилитационные тренировки включают: 1. освобождение фасции и мышцы 2. растягивание фасции и мышцы 3. укрепление мышц 4. упражнения для нервно-мышечного контроля. Атрофия пяточной подушечки 1. Причины: Пяточная подушечка — это участок богатой жиром ткани под пяточной костью. Это заболевание встречается у людей старше 50 лет, вследствие потери воды, коллагена и эластичности приводит к атрофии пяточной подушечки. 2. Клинические проявления: боль преимущественно глубокая, нерадиоактивная, сосредоточена в центральной несущей нагрузку части пяточного бугра. Ее легко ошибочно принять за плантарный фасциит, который легко провоцируется ходьбой босиком или по твердой поверхности и облегчается при уменьшении интенсивности ходьбы. В подошвенной части пяточного бугорка отмечается болезненность, которая коррелирует со степенью отека. Боль обычно не связана с голеностопным суставом, подвижностью пальцев стопы или компрессией узлов. Диагностика: На боковых рентгенограммах пяточной кости можно измерить толщину пяточной подушечки (рис. 3), проведение МРТ не обязательно, но оно может свидетельствовать об отеке и атрофии пяточной подушечки. Рис. 3 Боковое изображение пяточной кости: AB — уровень кожи, CD — уровень пяточного бугорка, EF — линия между ними, длина которой отражает толщину пяточной подушечки; рисунок цитируется по Somchal Prichasuk.JBJS.1994 4. Лечение: НПВС, подходящая обувь, специальные ортопедические брейсы, силиконовые чашки. Поскольку заболевание в основном вызвано механическими причинами, эффективным методом является уменьшение компрессии и нагрузки. Следует избегать местных инъекций кортикостероидов, так как в долгосрочной перспективе они вызывают дальнейшую атрофию. Хирургическое вмешательство также не рекомендуется, поскольку не существует эффективного способа избавиться от пяточной подушки или заменить ее на новую. Напротив, это чревато другими осложнениями, такими как некроз кожи. Синдром ущемления нерва Бакстера 1. Причина: Первая ветвь латерального подошвенного нерва, единственный нерв, расположенный под мышцами-сгибателями бурсы и короткого пальца стопы и одновременно на квадратной мышце. Он иннервирует hallux valgus, короткий сгибатель пальцев стопы, мизинец, а также кожу латеральной подошвы, надкостницу пятки и чувствительность вдоль подошвенной связки. Уязвимые места (рис. 4): 1. под мышцей, отводящей бурсит; 2. в месте прохождения нерва через медиальный бугорок пяточной кости. Рис. 4 Две точки, в которых нерв Бакстера подвержен пережатию: 1. Между отводящей мышцей, сгибателем пальцев и подошвенной мышцей. 2. Перед прохождением нерва вокруг медиального пяточного бугорка. Когда нерв обходит передний аспект медиального пяточного бугорка (MCT) 2. Клинические проявления: Боль чаще всего локализуется на 4-5 см кпереди от пяточной кости или дистальнее пяточного бугорка, боль в основном носит жгучий характер и распространяется по латеральной поверхности подошвы. В большинстве случаев она сочетается с плантарным фасциитом. Физикальное обследование включает исследование камбаловидной мышцы gastrocnemius на предмет атрофии и линии силы в заднем отделе стопы. Симптомы могут усиливаться при вальгусной деформации из-за недостатка силы заднего большеберцового сухожилия и при инверсии вследствие косолапости. Латеральное плантарное давление максимально при плантарном сгибании и пронации стопы. При перкуссии может возникать боль. При хронических заболеваниях латеральная плантарная чувствительность снижается. Нейрофизиологическое картирование позволяет диагностировать наличие пережатия нерва в месте стеноза. 3. Лечение: На ранних стадиях — покой, лед, прием НПВС, ортопедические приспособления для коррекции аномальных линий силы на тыле стопы и локальная физиотерапия. Если консервативное лечение не помогает и симптомы сохраняются в течение 3 месяцев, может быть рассмотрен вопрос о хирургической декомпрессии. Она включает в себя: рассечение глубокой и поверхностной фасции бурсы, покрывающей поверхность нерва. При этом существуют противоречивые мнения о том, нужно ли удалять переднюю пяточную остеохондрому. Однако при открытой операции 89% пациентов имеют высокий процент удовлетворенности. Компрессионный перелом пяточной кости 1. ПРИЧИНА: Компрессионные переломы пяточной кости (рис. 5), самой крупной предплюсневой кости в организме, встречаются нечасто и возникают только после плюсневых костей. Они встречаются у спортсменов, военнослужащих и пожилых людей с остеопорозом. Причиной их возникновения часто являются повторяющиеся перегрузки и несоответствие между резорбцией и остеогенезом костной ткани. Рис. 5 Компрессионный перелом пяточной кости: стрелка на боковом виде пяточной кости 2. Клинические проявления: боль сильная, диффузная, распространяется по внутренней и наружной сторонам пяточной кости. Она усиливается при нагрузке и ношении тяжестей и не ослабевает в покое. Имеется давящая боль по латеральной стороне пяточной кости, компрессионный тест пяточной кости положительный. Диагностика: На боковых рентгенограммах пяточной кости через 2-8 недель после появления симптомов можно обнаружить деструкцию трабекул пяточной кости, хотя на ранних стадиях заболевания эти снимки часто считаются нормальными. Склеротическая линия кости, расположенная перпендикулярно нормальным трабекулам, свидетельствует о заживлении компрессионного перелома. При сохранении боли и отсутствии признаков на обычных снимках диагноз можно установить с помощью МРТ или сканирования костей. 4. лечение: заключается в агрессивном лечении с иммобилизацией в гипсе на короткой ноге в течение 4-8 недель. Оно также включает прием ВД и исследование плотности костной ткани. После иммобилизации можно возобновить обычную деятельность. Прогноз благоприятный, хирургическое вмешательство требуется редко. Тяжелое смещение с аномальными линиями приложения силы встречается редко, и вероятность незаживления невелика. Синдром лодыжечного канала 1. ПРИЧИНА: Симптомы, возникающие в результате сдавления сосудисто-нервного пучка заднего большеберцового нерва в канале лодыжки. Встречается относительно редко и легко гипердиагностируется. Наиболее частой причиной синдрома голеностопного канала является плоскостопие, обусловленное склонностью заднего вальгуса стопы и передней абдукции стопы к компрессии нерва. Остальные причины включают переломы, сужение пространства лодыжечного канала и теносиновит. Системные воспалительные артропатии, сахарный диабет и ревматоидный артрит. 2. Клинические проявления и физикальное обследование: субъективные ощущения пациента расплывчаты и трудно локализуемы, однако боль и онемение в основном возникают в голеностопном суставе, внутренней и задней части пятки и в большинстве случаев иррадиируют в подошву стопы. Болезненность усиливается при длительном нахождении в положении стоя и активной деятельности. Сенсорная тупость мешает сну. Особенно выраженная компрессия приводит к снижению мышечной силы, сначала в абдукторах пальцев стопы, а затем в разгибателях мизинца. Заболевание ТИНЭЛ по ходу канала голеностопного сустава и неустранимая гипералгезия по ходу распространения большеберцового нерва являются наиболее важными симптомами. Остальные раздражители, такие как дорсифлексия и растяжение большеберцового нерва, также склонны вызывать поражение. 3. диагностика: МРТ имеет важное значение в диагностике компрессии большеберцового нерва вследствие анатомических аномалий и профессий голеностопного канала. Скорость нервной проводимости и электромиография помогают подтвердить диагноз. Однако они являются ложноотрицательными. Лечение: Нехирургические методы включают прием НПВС и иммобилизацию. Пациенты с плоскостопием должны носить специализированную ортопедическую обувь. С осторожностью следует применять местные инъекции кортикостероидов, поскольку существует риск разрыва сухожилия и внутрисосудистого введения. Хирургическое вмешательство показано пациентам, у которых не удалось провести нехирургическое лечение и имеется значительная вальгусная деформация, включая тщательное удаление опорной ленты сгибателя, а для полного освобождения медиального подошвенного нерва рекомендуется удаление диафрагмы под аддукторной мышцей. Рис. 6 Все три приведенных выше изображения свидетельствуют о наличии кисты сухожильной оболочки лодыжечного канала, захватывающей (звездочка) медиальный срамной нерв (красная стрелка) и латеральный срамной нерв (синяя стрелка).