Аллопуринол является эффективным ингибитором синтеза мочевой кислоты, и аллергия на аллопуринол наблюдалась как в случае 1, так и в случае 2. Однако легкая аллергия на аллопуринол не является абсолютным противопоказанием к применению аллопуринола, и может быть использована стандартная десенсибилизирующая терапия: начальная доза 50 мкг/день, увеличивается до 100 мкг, 200 мкг, 500 мкг, 1 мг, 5 мг, 10 мг, 25 мг каждые 3 дня, в конечном итоге увеличивается или уменьшается в зависимости от содержания мочевой кислоты в крови. Дозу следует увеличивать или уменьшать в зависимости от содержания мочевой кислоты в крови и функции почек. У пожилых и ослабленных пациентов с нарушением функции почек и обширной кожной сыпью можно использовать модифицированный метод десенсибилизации аллопуринолом: начать с 10-25 мкг/сут и увеличивать каждые 5-10 дней. Если возникает повторная сенсибилизация, прием препарата немедленно прекращают и после ее стихания снова вводят половину допустимой дозы, увеличивая интервалы между повышениями дозы. Обычная клиническая доза аллопуринола составляет 300 мг/сут, однако большинство исследований показали, что длительное применение низких и умеренных доз аллопуринола не снижает частоту развития фатального аллергического синдрома и обладает слабой эффективностью снижения уровня мочевой кислоты. Недавние исследования показали, что высокие дозы аллопуринола эффективны, без увеличения побочных эффектов при повышении дозы, и что аллопуринол выше дозы, скорректированной по клиренсу эндогенного креатинина (Ccr), безопасен и эффективен. Начало приема аллопуринола с низкой дозы (50-100) мг/сут снижает риск развития фатального аллергического синдрома, а затем постепенное увеличение дозы до максимальной (800-900) мг/сут. Многие пациенты с рефрактерной подагрой имеют аллергию, неэффективность или непереносимость традиционных препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, и ищут лечение другими более новыми препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты. Фебуксостат — новый непуриновый, высокоэффективный и селективный ингибитор ксантиноксидазы, который обладает значительно более сильным эффектом снижения уровня мочевой кислоты, чем аллопуринол, и редко ассоциируется с летальным аллергическим синдромом, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, противопоказаниями к препаратам, выводящим мочевую кислоту, и аллергией или непереносимостью аллопуринола. В случае 2 наблюдалось выраженное снижение уровня мочевой кислоты и быстрое растворение подагрических камней с помощью фебуксостата. Препарат второго поколения для выведения мочевой кислоты (ингибитор протеина 1 транспортера мочевой кислоты RDEA594) отличается минимальной гепатотоксичностью, сравнимой с аллопуринолом эффективностью, эффективностью при легкой и умеренной почечной недостаточности, очень низким риском образования камней в почках и отсутствием серьезных нежелательных явлений. Новый препарат, способствующий катаболизму мочевой кислоты (Precahi) Этот препарат быстро снижает уровень мочевой кислоты и растворяет камни при подагре и может применяться у взрослых пациентов с рефрактерной подагрой, которые не смогли пройти обычную терапию, снижающую уровень мочевой кислоты. Он противопоказан пациентам с наследственным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD) и с осторожностью применяется у пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Однако высокая цена, инфузионные реакции и частые приступы подагры в начальный период применения ограничивают широкое использование препарата. Комбинации могут быть использованы для улучшения эффекта снижения мочевой кислоты у пациентов, у которых один препарат не помог или оказался неэффективным. Например, комбинация аллопуринола (200-600 мг/сут) с бензбромароном (100 мг/сут), пробенецидом (0,5 г/сут) или RDEA594 (200-600 мг/сут) в стабильных дозах значительно эффективнее, чем только аллопуринол, а RDEA594 (600 мг/сут) с фебрифугином. 600 мг/сут) в комбинации с фебуксостатом (40-80 мг/сут) также значительно превосходил фебуксостат в снижении уровня мочевой кислоты. Два препарата, подавляющие синтез мочевой кислоты, также можно комбинировать, и сочетание аллопуринола (100-300 мг/сут) с ингибитором пуриновой аденозинфосфорилазы BCX4208 (20-80 мг/сут) позволило большему числу пациентов с подагрой достичь уровня мочевой кислоты, чем при использовании только аллопуринола, причем скорость достижения этого уровня увеличивалась с повышением дозы обоих препаратов. Применение многофункциональных препаратов для снижения уровня мочевой кислоты — клоксацина и фенофибрата — позволило снизить уровень мочевой кислоты в крови на 15-30% при одновременном снижении артериального давления и триглицеридов, соответственно. Аторвастатин также снижает уровень мочевой кислоты в крови на 6,4-8,2% при одновременном снижении уровня холестерина в крови. Архолофенат и архолофенат снижают уровень мочевой кислоты в крови на 15-29%, способствуя выведению мочевой кислоты, одновременно снижая уровень глюкозы и триглицеридов. При сочетании гипертонии, гиперлипидемии и сахарного диабета в случаях 1 и 2 рекомендуется использовать вышеупомянутые препараты с относительно слабым эффектом снижения мочевой кислоты в качестве «двойного (тройного) эффекта».