Камни в желчном пузыре — распространенное и частое заболевание, влияющее на здоровье человека. Традиционное лечение заключается в удалении желчного пузыря. Однако медицинская наука на протяжении веков способствовала многим изменениям в методах и концепциях лечения. Что касается концепции хирургического лечения, то мы прошли путь от резекции, восстановления до недавней эры замены. Ожидается, что с развитием фундаментальных медицинских исследований концепция хирургического лечения в 21 веке перейдет к четвертому «R», т.е. сохранению органов (Reserve). После неустанных усилий наши ученые-хирурги разработали новые техники и теории минимально инвазивного сохранения желчи. Эти инновации принесли хорошие новости многим пациентам с камнями в желчном пузыре. После первого Национального симпозиума по эндоскопическому извлечению желчных камней, состоявшегося в декабре 2007 года в Гуанчжоу, минимально инвазивное извлечение желчных камней с сохранением желчного пузыря, как новое мышление и новый выбор, получило предпочтение пациентов и постепенно признается коллегами-билиарными хирургами. После более чем десятилетних клинических исследований минимально инвазивное извлечение желчных камней меняет традиционный способ удаления желчного пузыря при желчных камнях. В нашей клинической практике малоинвазивной билиарной терапии желчнокаменной болезни мы также нашли больше вопросов для размышления. Здесь мы объединяем наш собственный опыт малоинвазивной холецистэктомии с опытом наших коллег, чтобы обсудить соответствующие вопросы и перспективы. 1. Является ли холецистэктомия золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни 1.1: Пересмотр холецистэктомии при желчных камнях в свете медицинского прогресса и истории холецистэктомии: В 1882 году немецкий хирург Лангенбух впервые выполнил открытую холецистэктомию для лечения холецистита, вызванного желчными камнями. В 1980-х годах была внедрена лапароскопия, которая стала использоваться для диагностики внутрибрюшных заболеваний, а в 1987 году Филп Муре, акушер и гинеколог из Лиона, Франция, впервые в мире выполнил лапароскопическую холецистэктомию. С тех пор лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) стала золотым стандартом лечения желчнокаменной болезни, поскольку она менее инвазивна, менее болезненна, быстрее восстанавливается и имеет лучший эстетический эффект, и принимается большинством пациентов. С февраля 1991 года лапароскопическая холецистэктомия проводится в Китае, и лапароскопическая холецистэктомия при камнях в желчном пузыре стала очень распространенной. Между тем, лапароскопические хирурги в Китае постоянно внедряют инновации для дальнейшей оптимизации лапароскопической холецистэктомии. С точки зрения техники, для удаления желчного пузыря лапароскопический разрез был уменьшен с четырех отверстий до трех, двух или даже одного отверстия. Сочетание лапароскопии с холедохоскопией и дуоденоскопией расширило возможности хирургов в лечении камней в желчном пузыре и желчных протоках, еще больше развивая практическое применение минимально инвазивных методов в лечении желчнокаменной болезни. Хотя малоинвазивные методы значительно улучшили качество жизни пациентов, концепция лечения по-прежнему остается самой ранней — «резекция». Как и при открытой холецистэктомии, лапароскопическая холецистэктомия неизбежно приводит к таким осложнениям, как травма желчевыводящих путей. Существует пять основных осложнений после холецистэктомии: 1) диспепсия и рефлюкс-гастрит; Насколько известно, желчный пузырь обладает, по крайней мере, функцией хранения, концентрации и сокращения. Он также имеет, конечно, сложные химические и иммунологические функции. Желчный пузырь концентрирует разбавленную в 30 раз печеночную желчь, хранит ее в желчном пузыре и сливает в кишечник для участия в пищеварении при употреблении пищи с высоким содержанием жиров. Если желчный пузырь удален, у пациента больше не будет высококачественной желчи, которая помогает при употреблении диеты с высоким содержанием жиров, и организм будет часто страдать от несварения, вздутия живота и диареи. Однако этот симптом часто игнорируется хирургами и переносится в отделение гастроэнтерологии, становясь «упорным заболеванием», трудно поддающимся лечению в рамках внутренней медицины. Кроме того, в последние годы появилось много сообщений о дуоденогастральном рефлюксе (ДГР) и желудочном рефлюксе после холецистэктомии. Клинические исследования показали, что все маркеры после холецистэктомии рефлюксируют в сторону пищевода и сопровождаются значительным снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, в то время как ДГР может быть вызван потерей резервной функции желчи после холецистэктомии, в результате чего желчь постоянно дренируется в двенадцатиперстную кишку из прерывистого выделения, вызванного кормлением. Поскольку желчь удерживается в луковице двенадцатиперстной кишки в течение 24 часов, она легко поступает обратно в желудок, вызывая ДГР. (2) Проблема травмы желчных протоков в результате холецистэктомии; известно, что холецистэктомия имеет определенную частоту травм желчных протоков (0,18%-2,3%) и определенный уровень смертности, который составляет 5%-8% на ранней стадии и 0,17% в настоящее время. Хирургические повреждения включают: повреждение желчных протоков, повреждение печеночных протоков, повреждение сосудов, повреждение желудочно-кишечного тракта и т.д. Среди случаев травмы желчных протоков 75% вызваны холецистэктомией. Поскольку холецистэктомия является одной из наиболее распространенных хирургических процедур, предполагается, что ежегодно в мире будут происходить тысячи травм желчных протоков. Травмы желчных протоков имеют определенный уровень смертности, поэтому риски, связанные с холецистэктомией, тщательно просчитываются. Травма желчных протоков — это не только источник отчаяния и страданий для пациентов, но и «постоянная боль» для билиарных хирургов. Как хирурги, мы обязаны изучить меры противодействия. 3) Частота образования камней в общем желчном протоке увеличивается после холецистэктомии; после холецистэктомии желчный пузырь теряет свой буферный эффект на давление жидкости в общем желчном протоке, что приводит к повышению давления в общем желчном протоке, вызывая компенсаторное расширение, и таким образом поток желчи в общем желчном протоке закручивается или завихряется, что может быть важным механизмом образования камней в общем желчном протоке после холецистэктомии. 4) Желчный пузырь Влияние холецистэктомии на заболеваемость раком толстой кишки; клинические исследования обнаружили феномен связи между раком толстой кишки и холецистэктомией. Хотя механизм этого явления неясен, стоит обратить внимание на то, оказывает ли большое увеличение вторичных желчных кислот после холецистэктомии влияние на слизистую оболочку толстой кишки. 5) Постхолецистэктомический синдром; холецистэктомия может привести к воспалению и дискинезии сфинктера Одди, в результате чего возникает так называемый «послеоперационный синдром». Это состояние очень трудно поддается клиническому лечению. Вышеперечисленные осложнения указывают на то, что холецистэктомия также должна быть выбрана для того, чтобы избежать ненужных побочных эффектов или осложнений. Другими словами, с развитием современной медицины и акцентом на качество жизни пациентов, мы должны переосмыслить исторические критерии холецистэктомии при желчных камнях. Напротив, условия и реалии истории медицины 100 лет назад часто были таковы, что пациенты попадали в больницу только с камнями в желчном пузыре, осложненными острым холециститом, или раком желчного пузыря. Само собой разумеется, что эти состояния и по сей день требуют удаления желчного пузыря. Однако за более чем 130 лет медицина достигла большого прогресса. В случае с желчнокаменной болезнью это выражается, прежде всего, в усовершенствовании хирургических методов, раннем выявлении желчнокаменной болезни, развитии медицинского страхования и повышении ценности, которую пациенты придают своему здоровью. Эти достижения неизбежно заставили нас пересмотреть золотой стандарт удаления желчного пузыря при желчнокаменной болезни, которому уже более 130 лет. Вопрос о том, нужно ли лечить бессимптомные камни в желчном пузыре и как это делать, также заслуживает внимания. Есть два факта, которые мы должны принять всерьез:1 Камни в желчном пузыре могут быть бессимптомными или вызывать лишь неспецифический дискомфорт в эпигастральной области при физикальном обследовании, но поскольку их невозможно удалить, у значительной части пациентов со временем и с течением болезни будут развиваться осложнения, такие как холангит билиарного происхождения, острый холецистит или даже рак желчного пузыря. Тогда мы должны решить простой вопрос: лечить ли пациента, когда и как. Должны ли мы не лечить, пока не возникнут осложнения? Нужно ли удалять желчный пузырь даже при наличии бессимптомных камней в желчном пузыре или после развития осложнений? Согласно нашему опыту и результатам Национальной группы сотрудничества по сохранению желчного пузыря, подавляющее большинство пациентов (более 90%) с бессимптомными камнями в желчном пузыре восстанавливают нормальную функцию желчного пузыря и избавляются от психологического бремени наличия камней после минимально инвазивного удаления камней из желчного пузыря и соответствующих профилактических мер.2 Хотя часть камней в желчном пузыре протекает бессимптомно, большинство пациентов лечатся с помощью длительного приема лекарств и последующего наблюдения и обследования. В результате камни из желчного пузыря не удаляются, а только расходуются значительные медицинские средства. С точки зрения экономики здравоохранения превосходство раннего минимально инвазивного удаления камней из желчного пузыря представляется особенно очевидным. Позволяют ли эти факты пересмотреть универсальный подход к лечению камней в желчном пузыре путем холецистэктомии? 1.2. Пересмотр холецистэктомии при желчных камнях в связи с прогрессом исследований причин возникновения желчных камней: Ранее считалось, что «холецистэктомия проводится не потому, что в желчном пузыре есть камни, а потому, что в желчном пузыре могут расти камни», именно эта теория позже была названа доктриной очага, на основе которой была предложена теория, что «холецистэктомия должна проводиться для лечения камней и полипов желчного пузыря». Этому золотому стандарту хирургического метода следуют уже более 100 лет, и, похоже, он имеет непоколебимый академический статус. Механистические исследования причин возникновения желчных камней подтвердили, а теория очага требует уточнения. Как известно, желчные камни можно разделить на три основные категории в зависимости от их основных компонентов: холестериновые камни, камни желчного пигмента и редкие виды камней, содержащие в основном другие компоненты. С повышением уровня жизни в Китае, камни на основе холестерина составляют большинство камней желчного пузыря. И основной причиной холестериновых камней в желчном пузыре являются метаболические факторы. Можно считать, что метаболические факторы вызывают камни в желчном пузыре прежде всего изменением состава желчи.
Это изменение имеет печеночное происхождение и иногда называется гепатогенными камнями. Другими словами, при таких камнях желчный пузырь является не очагом роста камней, а жертвой метаболических нарушений. Естественно, если использовать доктрину очага в качестве теоретической основы, удаление желчного пузыря для лечения таких камней будет оспорено. В нормальной желчи желчного пузыря желчные соли, лецитин и холестерин сосуществуют в пропорции друг к другу в стабильном коллоидном ионофоре. В целом, соотношение холестерина и желчных солей составляет от 1:20 до 1:30. Осажденный холестерин инициирует патологический процесс нуклеации, который в конечном итоге приводит к образованию камней, видимых невооруженным глазом. Механизм зарождения до конца не изучен. На поздних сроках беременности и у пожилых людей уровень холестерина в крови значительно выше, что делает многоплодную беременность и пожилых людей восприимчивыми к этому заболеванию. Именно этим объясняется высокая частота холестериновых камней в желчном пузыре у лиц с метаболическим синдромом. Кроме того, у людей с нарушением функции печени снижается секреция желчных кислот, и они склонны к образованию камней. У пациентов с врожденным гемолизом могут образовываться желчные камни из-за длительного разрушения большого количества эритроцитов. При лечении камней в желчном пузыре, возникающих в результате изменения состава желчи, выделяемой печенью, следует рассмотреть, отличаются ли они от камней, вызванных факторами желчного пузыря. Стоит обсудить, стоит ли удалять желчный пузырь для лечения желчных камней без устранения первоначальных факторов. Билиарная инфекция является важным фактором в образовании камней в желчном пузыре, особенно более 100 лет назад, что действительно согласуется с доктриной о том, что желчный пузырь является очагом образования камней. Документально подтверждено, что из ядра желчного камня были культивированы S. typhi, Streptococcus, Bacillus Weiss, Actinomyces, H. pylori и даже вирусы. Помимо того, что бактериальные инфекции вызывают воспаление желчного пузыря, их колонии и отслоившиеся эпителиальные клетки могут стать ядром камней, а белковый компонент воспалительного экссудата в желчном пузыре может стать основой камней. Аналогичным образом, даже если так называемый «очаг» желчного пузыря удален, камни в общем желчном протоке могут быть неизбежны после холецистэктомии, если инфекционные факторы не удалены. Застой желчи, низкий уровень pH желчи и дефицит витамина А также являются причинами образования камней. Растворенные компоненты желчи становятся нерастворимыми из-за некоторых из вышеперечисленных причин и образуют кристаллы или выпадают в осадок, образуя камни. Поэтому мы должны всесторонне анализировать причины образования камней в желчном пузыре, подходить к ним по-разному и проводить индивидуальное лечение, а не полностью сваливать вину за камни в желчном пузыре на желчный пузырь и оставлять все как есть. 1.3. Последствия холецистэктомии для пациентов с нерезектабельными желчными камнями В первые годы в процессе холецистэктомии при камнях желчного пузыря и холецистите некоторые пациенты использовали чрескожную холецистэктомию для дренирования камней, чтобы облегчить свое состояние, поскольку их соматическое состояние не позволяло это сделать, или риск хирургической травмы был слишком велик из-за нечетких анатомических структур, вызванных воспалением желчного пузыря. Хотя частота рецидивов камней достигает 30%, все же около 70% пациентов не нуждаются в дальнейшем лечении. Это говорит о том, что удаление камней из желчного пузыря позволяет вылечить часть желчнокаменной болезни. Более десяти лет назад Чжан Баошань первым предложил концепцию минимально инвазивного лечения с сохранением камней в желчном пузыре, то есть удаление камней и сохранение желчного пузыря, изменив традиционную концепцию удаления камней в желчном пузыре. Концепция сохранения желчного пузыря основана на развитии лапароскопической и эндоскопической технологии, которая отличается от традиционного метода удаления камней, и проводится под прямым видением эндоскопа, с сильной управляемостью и высокой скоростью удаления камней. Согласно информации Национальной группы сотрудничества по сохранению желчного пузыря, эффект малоинвазивного удаления камней из желчного пузыря при камнях в желчном пузыре является превосходным при условии извлечения камней. 2. Проблема малоинвазивного удаления камней из желчного пузыря при камнях в желчном пузыре и индивидуальный подход: Все больше хирургов отдают предпочтение малоинвазивному удалению камней из желчного пузыря. Хуан Чжицян и Цю Фацзу, высокопоставленные представители нашего зарубежного научного сообщества, высоко оценили концепцию экстракции желчных камней. Академик Хуан Чжицян отметил, что «новое мышление эндоскопической билиарной технологии — это великое событие в 21 веке и великое событие в Китае». Цю Фацзу четко заявила: «Защитить желчный пузырь». Профессор Ран Руиту отметил, что «камни в желчном пузыре происходят из печени, и показания к холецистэктомии должны быть изменены». Эти взгляды объединили всех на ранней стадии и оказали сильную поддержку удалению камней из желчного пузыря; в то же время сильное желание пациента сохранить орган также послужило основанием для удаления камней из желчного пузыря. Эти объективные и субъективные факторы способствовали быстрому развитию билиарной литотрипсии. С накоплением опыта и совершенствованием малоинвазивных билиосохраняющих методик в течение более 10 лет дебаты о сохранении и иссечении желчи в основном закончились, и мы не собираемся повторять их здесь. В целом, минимально инвазивная билиосохранная операция является безопасной и эффективной в лечении желчнокаменной болезни. На данный момент все признают билиосохранение как вариант лечения болезни желчного пузыря. Однако в процессе лечения желчнокаменной болезни такие ближайшие проблемы, как утечка желчи, остатки камней, отдаленные рецидивы камней и развитие поражений слизистой оболочки желчного пузыря, по-прежнему влияют на эффективность билиосохранения и неизбежно вызывают разногласия среди традиционных хирургов. Взаимное обсуждение вопросов сохранения желчи и холецистэктомии действительно направлено на то, чтобы встретить эти проблемы лицом к лицу и таким образом улучшить теорию и практику минимально инвазивного сохранения желчи при желчнокаменной болезни. Ученые, желающие выполнить малоинвазивную билиосохранную операцию для лечения желчнокаменной болезни, должны правильно понимать возможные проблемы и серьезно рассмотреть показания к билиосохранению, основные условия для билиосохранения и технические моменты билиосохранения. Для того чтобы минимально инвазивная желчесохраняющая операция прошла успешно, мы должны подумать о том, как стандартизировать разработку. 2.1. Проблема хирургической стандартизации Одним из ключевых моментов, влияющих на успех малоинвазивной консервации желчевыводящих путей, является удаление чистых камней. По этой причине очень важна необходимая техническая подготовка. Согласно нашему опыту, стандартизированная малоинвазивная билиарная консервация должна включать следующие пункты: больница должна иметь аппаратное оборудование для проведения условной лапароскопии и холангиоскопии. Хирурги должны обладать навыками умелого использования лапароскопии и холангиоскопии для диагностики и лечения. На самом деле, все еще достаточно много врачей, которые используют старомодный метод удаления камней, т.е. вскрывают желчный пузырь, удаляют камни щипцами и с помощью прикосновения руки определяют, удалены ли камни, что приводит к более высокому проценту рецидивов камней. В некоторых больницах уровень персонала, выполняющего лапароскопию и холангиоскопию, различен, что приводит к непоследовательным результатам хирургического вмешательства и влияет на лечение при удалении камней из желчных путей. Чтобы защитить здоровье большинства пациентов, департамент здравоохранения в настоящее время разрабатывает руководящие принципы для решения этих проблем, включая: ( 1) изучение механизма приема, анализ и оценку условий и персонала каждой больницы, выполняющей операции по удалению желчных камней, и установление стандартов. Тем, кто соответствует критериям, будет предоставлен доступ; ( 2 ) установление технических требований на основе консенсуса и создание механизма обучения. Билиосохраняющая хирургия требует, чтобы оператор умел выполнять открытую резекцию желчного пузыря, лапароскопическую резекцию желчного пузыря и лапароскопическое наложение швов, а также умело оперировать холедохоскопом. Обучение может проходить в три этапа: обучение в симуляционном боксе, практика на животных, а затем клиническая практика под наблюдением наблюдающего хирурга. Симуляционный бокс настолько реалистичен, что он эквивалентен операции в операционной, а операция выполняется аккуратно и точно. Физическая практика на животных позволяет новичкам узнать об интраоперационных кровотечениях и желчных свищах, тренирует способность оператора принимать клинические решения и реагировать на них, а также по-настоящему овладеть методами работы с ними. Наконец, благодаря клиническому обучению повышается уверенность оператора в своих силах при выполнении операции, и он знакомится с хирургическими этапами, чтобы хорошо выполнить операцию. 2.2. Освоение хирургических показаний Как было описано выше, не все желчные пузыри можно лечить методами сохранения желчи. Чтобы минимизировать осложнения и частоту рецидивов, мы должны подумать о том, какие пациенты подходят для минимально инвазивного билиосохранения. Общепринято, что показания к удалению желчных камней следующие: (1) хорошая функция желчного пузыря; (2) отсутствие или слабая боль в правой верхней части живота и слабое воспаление; (3) не более 3 одиночных или множественных камней. Это объясняется тем, что функциональный желчный пузырь может быть сохранен для концентрации желчи, а желчный пузырь может сокращаться после еды. У пациентов с более чем 3 камнями вероятность удержания камней возрастает, поэтому сохранение желчного пузыря не рекомендуется пациентам с множественными камнями. Однако с годами практики показания к операции расширяются. Многие опытные хирурги начали проводить операции по сохранению желчевыводящих путей у пациентов с множественными или заполненными камнями с хорошими результатами. Некоторые авторы сообщают, что 87 камней можно удалить за одну операцию при хорошем послеоперационном сокращении желчного пузыря. У пациентов с камнями в желчном пузыре, осложненными камнями общего желчного протока, может быть выполнена предоперационная ЭРХПГ с последующей лапароскопической билиарной консервацией. С ростом популярности гибридных операционных, станет тенденцией использование комбинации лапароскопии, холедохоскопии и гастроскопии для лечения камней желчного пузыря и камней общего желчного протока. У пациентов с обструкцией протока желчного пузыря из-за внедрившихся камней некоторые ученые использовали литотриптер для удаления камней после литотрипсии и успешно удалили камни, сохранив желчный пузырь. При камнях в желчном пузыре с плохо сокращающимся желчным пузырем билиосохраняющая терапия является спорной и считается противопоказанной в отсутствие практического опыта. Однако профессор Лю Цзиншань из Пекинского университета успешно лечил некоторых пациентов с дискинетическим желчным пузырем с помощью интраоперационной лапароскопии, при этом желчь вытекала из протока желчного пузыря после удаления камней путем освобождения спаек, при условии, что воспаление желчного пузыря не является тяжелым. Показания к малоинвазивному лечению желчнокаменной болезни также должны основываться на опыте оператора и условиях проведения операции. Недавно автор успешно выполнил билиосохраняющую операцию пациенту с камнями в желчном пузыре в сочетании с острым приступом холецистита, поскольку отек желчного пузыря был легким и отсутствовала явная хроническая воспалительная гиперплазия. Однако мы считаем, что хирурги, выполняющие малоинвазивную билиосохраняющую операцию на ранней стадии, должны строго контролировать показания для обеспечения успеха и снижения частоты рецидивов. В любом случае, есть несколько моментов, на которые всегда следует обращать внимание:
извлечение камней, восстановление воспалительных поражений желчного пузыря, сохранение функционального желчного пузыря, игнорирование противопоказаний и правильная послеоперационная профилактика рецидива камней. Только таким образом мы можем в значительной степени принести пользу пациенту. Третьим вопросом в развитии хирургических техник и методов является вопрос о хирургических методах, который включает два аспекта: первый — хирургический подход, второй — рациональное использование гибких и жестких зеркал. В настоящее время общепринятыми хирургическими методами являются: ( 1 ) небольшой разрез, то есть небольшой разрез около 3-4 см в проекции тела желчного пузыря, желчный пузырь выводится из тела, делается небольшой разрез в нижней части желчного пузыря, вводится билиарное зеркало, удаляются камни, желчный пузырь закрывается рассасывающимися швами, брюшная полость закрывается; ( 2 ) лапароскопический метод, то есть метод сохранения желчи при лапароскопической операции. Мы используем лапароскопический малоинвазивный метод сохранения желчи; ( 3 ) лапароскопический плюс жесткий холедохоскопический метод удаления желчных камней. Все три хирургических подхода являются минимально инвазивными процедурами. Существуют преимущества и недостатки в использовании мягких и жестких зеркал. Мягкое зеркало более изогнуто и имеет более широкое поле зрения, но менее эффективно при интерстициальных камнях; жесткое зеркало более эффективно при интерстициальных камнях, но не может быть откинуто и имеет ограниченное поле зрения. Если использовать эти два прибора вместе, это будет более удобно для проведения операции. Учитывая вышеперечисленные моменты, хирург может выбрать подходящую процедуру в зависимости от условий и техники. Кроме того, большинство причин утечки желчи после минимально инвазивной желчесохраняющей операции являются техническими. Наиболее важная из них связана с некачественным наложением лапароскопических швов. В некоторых случаях во время разреза желчного пузыря или наложения швов повреждаются основные кровеносные сосуды, снабжающие разрез, что блокирует кровоснабжение и вызывает плохое заживление желчного пузыря, приводящее к утечке желчи. При холецистотомии лучше избегать поперечной части желчного пузыря, так как желчная артерия может быть легко перепутана при наложении швов, что приведет к некрозу желчного пузыря. При обнаружении утечки желчи желчный пузырь должен быть немедленно удален путем повторной операции. Поэтому стандартизация техники значительно снизит частоту осложнений. 3.Размышления о рецидивах после удаления желчных камней и контрмеры Рецидив желчного камня был основным препятствием для развития удаления желчных камней. При старом методе литотрипсии желчных путей частота рецидивов желчных камней составляет от 30% до 50%, а Чжан Баошань и др. в 2009 году сообщили, что частота рецидивов составила 3,9% через 15 лет в 577 случаях билиарной хирургии. Было доказано, что частота рецидивов может быть снижена до менее чем 10% после строгого контроля показаний и точного хирургического вмешательства. Было показано, что существуют три основные причины рецидива желчных камней: во-первых, пропущенные камни из-за неполного удаления камней или интерстициальных камней; во-вторых, рецидив камней в желчном пузыре из-за невозможности сохранить желчный пузырь; и в-третьих, естественный рецидив, т.е. рецидив в истинном смысле этого слова через много лет. Как уже упоминалось выше, снижение частоты рецидивов также является одной из задач, стоящих перед нашими малоинвазивными хирургами по сохранению желчного пузыря. Прежде всего, мы должны аккуратно удалить камни интраоперационно и тщательно освоить показания к малоинвазивному билиосохранению. При камнях в желчном пузыре, которые привели к необратимому хроническому пролиферативному воспалению, мы должны тщательно сохранить желчный пузырь, чтобы обеспечить качество минимально инвазивного билиосохранения. Что касается проблемы естественного рецидива, мы должны обладать достаточными знаниями и глубоким пониманием механизма возникновения желчных камней, чтобы лучше проводить профилактику камней после малоинвазивной билиодиссекции. Пожалуйста, не забудьте отметить, что обучение профилактике желчных камней является одной из задач наших хирургов желчнокаменной болезни. Пациенты после сохранения желчекаменной болезни должны обратить внимание на изменение привычек образа жизни, например, отказаться от привычки пропускать завтрак и питаться правильной легкой диетой. Послеоперационное лечение должно быть дополнено холестатическими препаратами и препаратами, снижающими уровень холестерина, чтобы в большей степени снизить частоту рецидивов. В случае рецидива желчных камней после безуспешности вышеуказанных контрмер, необходимо тщательно проанализировать причины рецидива с точки зрения механизма генеза желчных камней. Только на основе устранения причин рецидива можно минимизировать рецидив после малоинвазивной желчесохраняющей операции. Среди множества причин рецидива мы должны сосредоточиться на распознавании двух наиболее распространенных причин, а именно метаболического синдрома и поражения путей оттока желчи. Эпидемиологические исследования Чжэцзянского университета в Китае подтвердили, что у пациентов с метаболическим синдромом вероятность развития желчных камней в пять раз выше, чем у обычных людей, что указывает на то, что при лечении метаболического синдрома в сочетании с желчными камнями после удаления камней необходимо одновременно проводить мероприятия по лечению метаболического синдрома и профилактике рецидива желчных камней. В то же время, при лечении метаболического синдрома, если большое количество липидов выделяется с желчью за короткий период времени, может измениться состав желчи и возникнуть вторичные желчные камни. Поэтому мы должны думать об этих вопросах комплексно, чтобы максимально предотвратить образование желчных камней или их рецидив. В клинической практике минимально инвазивного сохранения желчи мы также обнаружили, что некоторые рецидивы камней связаны с аномальным изменением механики желчной жидкости и не поднимаются. Клиническое исследование профессора Ян Юлуна из больницы Чжуншань Даляньского университета в Китае показало, что у многих пациентов с рефрактерными или рецидивирующими желчными камнями при обследовании с помощью ЭРХПГ были выявлены аномалии путей оттока желчи. Основным проявлением является воспаление или аномалия в сосочках, что вызывает стеноз и приводит к стойкому повышению давления в желчных протоках до такой степени, что давление в желчном пузыре повышается вторично из-за плохого выделения желчи и образования камней. Их опыт доказывает, что рецидив не является неудачей минимально инвазивного билиосохранения, а происходит потому, что не была устранена основная причина. В таких случаях рецидив удавалось устранить с помощью ЭРХПГ при лечении папиллярного поражения. Этот опыт доказывает с другой стороны, что рецидив желчных камней после минимально инвазивной билиосохраняющей операции нельзя сваливать на ошибку стратегии лечения минимально инвазивной билиосохраняющей операции, а следует проанализировать причины и подумать о механизме возникновения желчных камней, чтобы устранить факторы рецидива. Подводя итог, можно сказать, что практикующие малоинвазивную билиосохраняющую операцию должны тщательно понимать механизм возникновения желчных камней и хорошо выполнять комплексную профилактику и лечение желчных камней наряду с малоинвазивной билиосохраняющей операцией. Только таким образом можно значительно повысить процент успеха малоинвазивной билиосохраняющей операции и принести максимальную пользу пациентам. 4. Перспективы малоинвазивной билиарной терапии при заболеваниях желчного пузыря 4.1. Многоцентровое исследование малоинвазивной билиарной терапии при желчнокаменной болезни: За последние десять лет Китай достиг многообещающих успехов в клинических исследованиях малоинвазивной билиарной терапии желчнокаменной болезни. Что касается текущих данных, хотя стратегия минимально инвазивной билиарной терапии желчнокаменной болезни признана и согласована с точки зрения осуществимости, эффективности и риска, результаты исследований представляют собой отчеты одного центра, и не хватает многоцентровых, проспективных контролируемых исследований с длительным наблюдением. По этой причине трудно опубликовать работы по минимально инвазивной билиарной терапии желчнокаменной болезни в Китае в рецензируемых высококачественных журналах SCI. Поэтому, чтобы получить убедительные статистические данные от наших коллег из других стран, мы должны тщательно организовать и разработать многоцентровые клинические исследования по малоинвазивной билиарной терапии желчнокаменной болезни в соответствии с международной практикой. Мы верим, что в ближайшем будущем у нас появятся специалисты, возглавляющие такие исследования, которые будут продвигать концепцию малоинвазивного билиосохранения при желчнокаменной болезни во всем мире. 4.2. Минимально инвазивное удаление полипов холецистита (лапароскопическая холецистическая полипэктомия) при полипоидных поражениях желчного пузыря: Существует по крайней мере три типа полипов желчного пузыря, а именно псевдополипы (обычно холестериновые полипы), воспалительные полипы и истинные полипы. Существует единое мнение о лечении полипов желчного пузыря, которое определяется размером полипов. И лечение заключается в холецистэктомии. При лечении полипов желчного пузыря следует также подумать о вариантах лечения в зависимости от их регрессии. Псевдополипы и воспалительные полипы вначале могут просто вызывать дискомфорт в правой верхней части живота, но воспаление или отслоение полипа приводит к образованию камней в желчном пузыре, а затем к осложнениям. Истинные полипы, естественно, имеют потенциал стать раковыми. Поэтому полипоидные поражения желчного пузыря необходимо лечить. Необходимо только продумать, когда и как их лечить. Руководитель нашей команды, профессор Хай Ху, выступил за проведение клинического исследования по минимально инвазивному удалению полипов желчного пузыря. Предварительные результаты весьма удовлетворительны. В настоящее время проводится более масштабное клиническое исследование. Очевидно, что сегодня, когда минимально инвазивное удаление билиарных полипов i