Кишечная непроходимость — это состояние, при котором содержимое кишечника не может нормально функционировать или затруднено его прохождение. В зависимости от причины непроходимости, ее можно разделить на механическую кишечную непроходимость, динамическую кишечную непроходимость и гемодинамическую кишечную непроходимость; в зависимости от наличия или отсутствия препятствия кровотоку в кишечной стенке, ее можно разделить на простую кишечную непроходимость и странгуляционную кишечную непроходимость; в зависимости от высоты места непроходимости, ее можно разделить на высокую кишечную непроходимость и низкую кишечную непроходимость.
Когда возникает простая кишечная непроходимость, перистальтика усиливается над препятствием, чтобы преодолеть препятствие для прохождения кишечного содержимого. В то же время полость кишечника расширяется за счет скопления жидкости и газа. Жидкость в основном поступает из задержанных желудочно-кишечных секретов; заглатываемый воздух, газ, диффундирующий в полость кишечника с кровью, и газ, образующийся в результате бактериального разложения содержимого кишечника, создают большое количество скопления газа в полости кишечника. Чем ниже расположен участок кишечной непроходимости и чем он длиннее, тем более выражена дилатация кишечного канала. Ниже обструкции кишечный канал атрофирован, пуст или накапливает лишь небольшое количество фекалий.
При острой кишечной непроходимости кишечный канал быстро расширяется, кишечная стенка истончается, давление в просвете кишечника повышается, что приводит к нарушению притока крови к кишечной стенке в определенный момент. Вначале блокируется венозный рефлюкс, капилляры и мелкие вены кишечной стенки сдавливаются, кишечная стенка становится застойной, отечной и утолщенной. В результате гипоксии повышается проницаемость капилляров, на стенке кишечника появляются кровоточащие пятна, а кровянистый экссудат вытекает в кишечную и брюшную полости. При развитии нарушений кровотока происходит последующая обструкция артериального кровотока и тромбоз, что приводит к ишемическому некрозу кишечной трубки.
Основными клиническими проявлениями кишечной непроходимости являются боль в животе, рвота, вздутие живота, прекращение дефекации и истощение, как правило, чем выше место непроходимости, тем раньше возникает рвота. В зависимости от осложнений могут возникать более сложные клинические проявления.
С широким распространением компьютерной томографии и развитием технологии КТ, особенно спиральной КТ, КТ играет все более важную роль в диагностике кишечной непроходимости. КТ может выявить утолщение кишечной стенки и аномальное кровоснабжение кишечной стенки, которые не могут быть выявлены с помощью обзорной пленки брюшной полости или бариевой клизмы, а также наличие патологических изменений в брыжейке и брюшной полости и т.д. Она имеет много преимуществ в определении причины непроходимости, места непроходимости и определении удушения, а также важна для наблюдения за изменениями состояния и руководства лечением. Это важно для наблюдения за изменениями и направления лечения. Поэтому КТ может быть обследованием первого выбора при кишечной непроходимости в тех больницах, где она доступна.
Время проведения КТ-исследования лучше всего выбрать до декомпрессии желудочно-кишечного тракта, чтобы можно было правильно определить место и степень непроходимости. В случаях, когда клинически неясно, имеется ли кишечная непроходимость или непроходимость неполная, можно использовать пероральное 2-4% йодсодержащее контрастное вещество. Усиленное сканирование имеет большое значение для диагностики и должно проводиться в качестве рутинного теста при кишечной непроходимости.
(i) Основные признаки кишечной непроходимости
Рентгенографические данные.
Расширенная кривизна кишечника имеет дугообразную форму на пленке брюшной полости в положении стоя. Когда напряжение кишечного изгиба низкое, плоскость жидкости в дугообразном кишечном изгибе широкая и длинная, газовый столб над плоскостью жидкости низкий и плоский, и плоскость жидкости погружает верхнюю часть нижней стенки дугообразного кишечного изгиба, что называется признаком длинной плоскости жидкости; если плоскость жидкости в кишечном изгибе узкая, а газовый столб высокий, это признак короткой плоскости жидкости, или есть две плоскости жидкости, прилегающие друг к другу, и раздувающийся кишечный изгиб над ними постоянно перевернутый «U» образный, что указывает на то, что просвет кишечника При большом скоплении газа в кишечном изгибе газ может собираться под отечными и утолщенными слизистыми складками на краю кишечной полости, и на стоячей пленке можно увидеть ряд небольших жидких плоскостей, расположенных по диагонали на краю кишечной полости, что называется признаком бус. В положении стоя плоскости жидкости в толстой кишке в основном расположены в длинной нисходящей кишке. Если жидкости накапливается больше, она может затопить печеночный и селезеночный изгибы толстой кишки и сформировать широкие плоскости жидкости в поперечной ободочной кишке, или небольшие параллельно расположенные плоскости жидкости могут быть видны по краям восходящей или нисходящей ободочной кишки с обеих сторон, вызванные небольшим количеством газа, скопившегося под краем полулунных складок.
Результаты ультразвукового исследования.
Кишечный канал над обструкцией значительно расширен, а просвет кишечника заполнен большим количеством жидкости. Перистальтика заметна в проксимальном конце обструкции, с высокоскоростным потоком жидкости, обратным потоком и признаком «газ над водой». При паралитической кишечной непроходимости перистальтика снижена или отсутствует. Складки слизистой оболочки в продольном разрезе кишечных коллатералей хорошо выражены и могут сопровождаться отеком и утолщением, проявляющимися как «знак рояльной клавиши» или «знак рыбьей шпоры». Изгиб и скручивание кишечных коллатералей может формировать «знак кофейного зерна».
Результаты компьютерной томографии
При кишечной непроходимости полость кишечника расширяется по мере накопления жидкости и газа, и чем ниже место непроходимости и чем дольше полость расширена, тем более очевидной она становится. Важно отметить, что атрофированный кишечный канал, особенно брыжейка, может быть смещен в результате сдавления расширенной кишки; при низкой степени непроходимости верхняя часть тощей кишки может быть не расширена (особенно после декомпрессии желудочно-кишечного тракта).
Расширение кишечного канала, который значительно увеличивается в диаметре, видно как газожидкостная плоскость или может быть полностью заполнен жидкостью, а кишечная стенка истончена. Выраженный коллапс дистального кишечного канала и заметная разница в диаметре между дистальным и проксимальным концами непроходимости являются очень ценными признаками в диагностике кишечной непроходимости.
Расширенные илеоцекальные клапаны можно легко принять за образование, так как они могут иметь более выраженное усиление при сканировании с усилением и иллюзию ограниченного утолщения кишечной стенки, что можно отличить по симметричности морфологии и наличию дилатации как восходящей ободочной, так и подвздошной кишки. Обструкция правого гемикоцеле может также вызвать расширение аппендикса с жидкостью, который выглядит как небольшая трубчатая структура с тонкой гладкой стенкой, прикрепленная к нижней стенке расширенной прямой кишки.
(ii) Закрыто-коллатеральный тип кишечной непроходимости
Закрытая кишечная непроходимость обычно вызывается скручиванием кишечника из-за вращения кишечных коллатералей вдоль длинной оси брыжейки, или спайками фиброзных лент, которые сжимают два конца участка кишечной трубки вместе, образуя закрытые коллатерали. Он может наблюдаться в части тонкой кишки, во всей тонкой кишке и сигмовидной кишке.
Результаты рентгенографии
Небольшой участок извилистых кишечных коллатералей, сформированных по оси брыжейки, укорачивается в результате отечной контрактуры брыжейки, что приводит к особому расположению кишечных коллатералей, таких как форма «С», форма «8», форма лепестка, форма банановой струны и т.д., которые можно легко визуализировать в положении лежа.
Когда проксимальная кишечная трубка закрытых коллатералей заполняется газом и жидкостью, закрытые коллатерали расширяются, образуя коллатерали овальной формы с ровными краями, как кофейные зерна, поэтому их называют признаком кофейных зерен. Когда закрытый кишечный изгиб полностью заполнен жидкостью, он выглядит как округлое мягкотканное образование с более четкими контурами, что называется признаком псевдотумора. В норме тощая кишка расположена в верхней левой части брюшной полости, а подвздошная кишка — в нижней правой части брюшной полости. При перекручивании тонкой кишки на 180° или нечетное число раз подвздошная кишка смещается в верхнюю левую часть брюшной полости, а тощая кишка — в нижнюю правую часть брюшной полости.
При перекруте сигмовидной кишки с закрытым воротником сигмовидная кишка заметно расширена и может превышать 10 см в поперечном диаметре, а в положении стоя видны две широкие плоскости жидкости. Расширенная сигмовидная кишка имеет форму подковы, закругленная вершина которой достигает средней и верхней части брюшной полости. При исследовании с помощью бариевой клизмы барий заполняет нижнюю часть сигмовидной кишки и сужается кверху, а его кончик направлен в одну сторону в форме клюва.
Результаты компьютерной томографии
Когда уровень сканирования проходит через закрытые коллатерали, они могут выглядеть как две расширенные петли кишечника, а когда уровень приближается к корню закрытых коллатералей, расстояние между двумя соседними петлями кишечника постепенно увеличивается, и когда закрытые коллатерали параллельны уровню сканирования, они выглядят как расширенные U-образные коллатерали. Когда уровень сканирования проходит через корень закрытых коллатералей, видна деформация кишечного канала, а в случае перекрута кишечника — треугольная тень плотности мягких тканей. Когда сканирование проходит через вход и выход закрытых коллатералей, видны две соседние атрофические петли кишечника. Когда длинная ось входного или выходного сегмента закрытых коллатералей параллельна уровню КТ-сканирования, входной конец становится постепенно тоньше, а выходной сегмент — толще в результате скручивания, что проявляется как «знак клюва» на КТ-изображении.
При закрытой кишечной непроходимости КТ-изображение брыжеечного сосудистого пучка также имеет определенные особенности, показывая, что брыжеечные сосуды расширенных кишечных коллатералей сходятся радиально к корню закрытых коллатералей, а сходящиеся брыжеечные сосуды могут образовывать «знак вихря» при перекручивании кишечника.
Закрытая воротниковая кишечная непроходимость может перерасти в странгуляционную кишечную непроходимость, как описано ниже.
(iii) Узкокишечная непроходимость
Результаты компьютерной томографии
В дополнение к основным признакам кишечной непроходимости, когда кишечная непроходимость вызывает нарушение кровотока в кишечной стенке, КТ может сопровождаться следующими проявлениями КТ.
(1) Кишечная стенка циркулярно и симметрично утолщена, ее толщина составляет около 0,5-1,0 см, которая может быть сегментарно распределена. Кишечная стенка может казаться слоистой, демонстрируя «знак мишени» или «знак двойного ореола», который является признаком утолщения подслизистого слоя отека. В тощей кишке видна потеря кольцевых складок расширенной кишки.
(2) При сканировании с усилением кишечная стенка в области поражения не укрепляется или укрепление значительно уменьшается. На отсроченных сканах нормальная стенка кишечника уже не укреплена, в то время как стенка очага поражения кажется укрепленной и со временем может достичь уровня укрепления нормальной стенки кишечника.
(3) Гладкий знак птичьего клюва при перекруте кишечника меняется на зазубренный знак птичьего клюва из-за отечного утолщения кишечной стенки в месте обструкции, а также застоя и отека брыжейки.
(4) Брыжеечные сосуды теряют свою нормальную структуру, постепенно утолщаются и излучают наружу от обструкции.
(5) Появление асцита. Она начинается в небольшом количестве и скапливается в забрюшинном пространстве, постепенно превращаясь в большое количество и диффузно распределяясь, повышая плотность брюшинной полости и брыжейки.
(6) При наличии инфаркта кишечной стенки наблюдается пневматизация внутри кишечной стенки. Тени газа также можно увидеть в брыжеечных и портальных венах, а тромбоз брыжеечных артерий и вен можно обнаружить при усиленном сканировании.
(iv) Диагностика локализации
Место обструкции можно определить на основании морфологических особенностей расширенных кишечных коллатералей и мигрирующих участков расширенных и атрофированных кишечных трубок. Если количество расширенных кишечных коллатералей невелико и они в основном расположены в верхней части брюшной полости, место обструкции будет находиться в тощей кишке, и можно будет увидеть тощую циркулярную складку расширенной кишки. Если большинство расширенных илеальных коллатералей охватывают всю брюшную полость с большим количеством газа и жидкостных плоскостей, а в толстой кишке газа нет или есть небольшое количество газа, но нет расширения или жидкостных плоскостей, то место обструкции находится в дистальной подвздошной кишке. Толстокишечная непроходимость проявляется дилатацией проксимального конца обструкции с газожидкостными плоскостями, а в расширенной толстой кишке видны толстокишечный мешок и полулунные складки. Тонкая кишка в основном не расширена или менее расширена.
Силовой тип кишечной непроходимости в основном проявляется как диффузное вздутие и расширение тонкой и толстой кишки, причем толстая кишка более очевидна, в ней видны плоскости газа и жидкости, большое количество газа также наблюдается в желудке.
(v) Этиологический диагноз
Причины кишечной непроходимости сложны и разнообразны, например, кишечные спайки, первичные или вторичные опухоли, болезнь Крона, сосудистые поражения, паразиты, камни, фекальные массы, брюшные грыжи, хронический дивертикулит толстой кишки, инвагинация, перекрут кишки и так далее. КТ может играть большую роль в патологической диагностике обструкции по сравнению с обзорной рентгенографией брюшной полости.
Кишечные спайки составляют около 1/3 случаев непроходимости, и использование техники широкого окна обеспечивает хорошую визуализацию спаек, их расположение и связь с окружающим кишечником и брюшной стенкой. В случаях кишечной непроходимости, вызванной опухолями, КТ обычно может точно показать расположение опухоли и степень ее инвазии в окружающие ткани и органы. Для диагностики очень важны сканирования с усилением, и следует обратить внимание на поиск других признаков опухоли, таких как метастазы в печени, увеличение лимфатических узлов и инфильтрация окружающего кишечника и органов.
При воспалительном стенозе сужение просвета кишечника более очевидно на КТ, чем при стенозе, вызванном опухолью. Желчнокаменная кишечная непроходимость встречается реже и имеет характерную КТ-презентацию, известную как триада Риглера: пневматоз и дилатация кишечных коллатералей; эктопические кальцифицированные желчные камни в нижней части живота; небольшое количество газа в желчном пузыре или желчном протоке.
При диагностике кишечной непроходимости на КТ следует также учитывать следующие вопросы: наличие или отсутствие внутри- и внебрюшных грыж; наличие более двух причин (например, спайки с перекрутом кишечника или брюшная грыжа); обструкция кишечного канала более чем в двух местах (например, множественный стеноз кишечного канала вследствие туберкулеза, обширная спаечная кишечная непроходимость и т.д.); сочетание врожденных пороков развития кишечника.