Глюкокортикоиды надпочечников, называемые гормонами, являются основными гормонами, обычно выделяемыми корковым пучком надпочечников, которые могут регулировать обмен сахара, белка и жира, и играют важную роль в процессе обмена глюкозы в частности, отсюда и название глюкокортикоиды надпочечников. К глюкокортикоидам, широко используемым в клинической практике, относятся: дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон, бетаметазон и т.д. Они обладают мощным противовоспалительным, иммуносупрессивным и противоаллергическим фармакологическим действием и широко используются в лечении многих клинических заболеваний. В нейрохирургической неотложной помощи глюкокортикоиды в основном используются для лечения травматического повреждения головного мозга, субретинального кровоизлияния (SAH), гипертензивного кровоизлияния в мозг, церебральной жировой эмболии, кризиса гипопитуитаризма и тяжелых внутричерепных инфекций. 1.Применение глюкокортикоидов после травматической черепно-мозговой травмы Основной целью применения глюкокортикоидов после травматической черепно-мозговой травмы является уменьшение повреждения нервов, снижение отека головного мозга и содействие восстановлению неврологических функций. Однако влияние глюкокортикоидов при лечении травматического повреждения головного мозга всегда было спорным. Ученые, поддерживающие применение глюкокортикостероидов, считают, что применение глюкокортикостероидов после травматической черепно-мозговой травмы, особенно в больших дозах на ранней стадии, оказывает значительное церебральное защитное действие, исходя из следующих причин: 1) Большие дозы глюкокортикостероидов, особенно метилпреднизолона и дексаметазона, могут эффективно уменьшить разрушение гематоэнцефалического барьера и повреждение эндотелиальных клеток после травматической черепно-мозговой травмы и почти уменьшить степень отека головного мозга. 2) Они могут подавлять перекисное окисление липидов клеточных мембран после нейротравмы. 3) Стабилизировать ионные каналы мембраны клеток мозга, поддерживать активный транспорт Na+ и Ca2+ через мембрану и восстановить нормальное распределение Na+ и Ca2+ внутри и снаружи клетки. 4) Устранять свободные радикалы, большое количество экспериментов подтвердило, что глюкокортикоиды могут устранять свободные радикалы кислорода, ингибировать перекисное окисление липидов мембраны нервных клеток и уменьшать отек мозга. 5) Ингибировать экспрессию провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β и TNF-α, и уменьшать отек мозга. Экспрессия цитокинов уменьшает воспалительную реакцию после травмы мозга, тем самым оказывая церебральный защитный эффект.6), снижает выработку эндотелина, моноаминов и простагландинов, усиливает кровоток в области травмы мозга и улучшает локальную микроциркуляцию.7), подавляет секрецию спинномозговой жидкости.8), оказывает диуретическое действие, увеличивая выведение Na+, K+ и Cl- с мочой.9), глюкокортикоиды имеют короткий период полураспада в крови. (180 минут для метилпреднизолона, 200 минут для дексаметазона, 100 минут для гидрокортизона). Если терапевтическая доза применяется в течение 3-5 дней, а затем снижается до прекращения приема еще на 3-5 дней, то большие дозы глюкокортикоидов так же безопасны, как и малые, а побочные эффекты гормона связаны с продолжительностью приема препарата, но не с размером суточной дозы. Ученые, выступающие против применения глюкокортикостероидов, поднимают следующие вопросы: 1. Могут ли глюкокортикостероиды уменьшить отек головного мозга, вызванный травмой? (1) отек головного мозга подразделяется на сосудистый, цитотоксический и интерстициальный отек головного мозга, и экспериментальные данные показывают, что эффект глюкокортикоидов в уменьшении сосудистого отека головного мозга неудовлетворителен; (2) клинические исследования показывают, что высокие дозы глюкокортикоидов не влияют на снижение внутричерепного давления (ВЧД). Двойное слепое исследование влияния высоких доз метилпреднизолона и дексаметазона на несколько сотен пациентов с черепно-мозговой травмой, наблюдавших за изменениями МЦП в течение 24-48 часов, единодушно пришло к выводу, что глюкокортикоиды не снижают МЦП, и что, напротив, применение метилпреднизолона может увеличить МЦП (см. инструкцию к препарату метилпреднизолон). 2) Эффективно ли раннее применение высоких доз глюкокортикоидов? Экспериментальные исследования показали, что патофизиологические изменения после травмы центрального нерва развиваются быстро, причем разрыв нейронов и аксонов происходит через 6 часов после травмы, сопровождается отеком, ишемией и прогрессирующей дегенерацией обширных нейронных структур. Большинство клинических исследований не подтвердили способность глюкокортикоидов лечить отек головного мозга после неврологической травмы. Предполагается, что это связано с низкой дозой или поздним применением глюкокортикоидов, поэтому рекомендуется использовать высокие дозы (т.е. 15-30 мг кг-1 для метилпреднизолона и 3-6 мг кг-1 для дексаметазона) и раннее (в течение 6 часов после травмы) применение. Однако Zhou Liangfu[1] обобщил данные литературы с 1965 по 1988 год и пришел к выводу, что литература после 1979 года имеет более продуманный дизайн, использует двойной слепой метод, использует ГКС в качестве меры травмы (ГКС <7-8 баллов в зачисленных таблицах), вводит препарат на месте травмы или в ранние сроки после травмы (в основном 3-6 часов после травмы) и наблюдает в группах с высокой дозой, плацебо и низкой дозой за ИКП, инвалидностью. Большинство из них сообщили об отсутствии существенных различий между лечебной и контрольной группами с точки зрения смертности, инвалидности и качества жизни через шесть месяцев, за исключением нескольких ученых, которые сообщили, что глюкокортикоиды могут быть эффективны. Поэтому можно сделать вывод, что глюкокортикоиды не оказывают терапевтического эффекта при тяжелой черепно-мозговой травме, независимо от того, назначаются ли они в малых или больших дозах, рано или поздно после травмы.3. Глюкокортикоиды имеют побочные эффекты, особенно при длительном применении, и общие побочные эффекты следующие: (1) Частота желудочно-кишечных кровотечений достигает 50%[1], и частота еще выше у тех, у кого уже были желудочно-кишечные кровотечения или язвы. (2), нарушен сахарный и азотистый обмен. Гипергликемия наблюдается у 20-85% пациентов и возникает особенно после применения высоких доз. Поскольку увеличение ICP после травматического повреждения мозга может вызвать гипоксию нейронов, гипергликемия, вызывающая гиперлактатемию, может усугубить гипоксию нейронов. Аномальный азотистый обмен также усугубляет метаболический ацидоз, который пагубно влияет на функциональное восстановление нервной системы и системных тканей. (3), подавление иммунной системы. (4), замедленное заживление кожных ран и повышенная частота системных инфекций. (5) Ингибирование экспрессии нейротрофических факторов в мозге после травмы мозга [2]. Большое количество клинических и экспериментальных исследований доказало, что глюкокортикоиды не оказывают терапевтического эффекта при черепно-мозговой травме и травматическом отеке мозга, к тому же сами глюкокортикоиды имеют больше побочных эффектов, особенно велика вероятность их возникновения при длительном и высокодозном применении. Поэтому глюкокортикоиды в высоких дозах не следует применять при тяжелой черепно-мозговой травме, особенно у тех, кто имеет явно повышенное внутричерепное давление [3]. 2. Применение глюкокортикоидов после САГ Основным осложнением САГ является церебральный вазоспазм (ЦВС), который может возникать в тяжелых случаях церебральной ишемии и напрямую влияет на исход операции и прогноз пациента. Для лечения отсроченной ХСН после САГ обычно используются вазодилататоры, но клиническая практика показала, что эффективность вазодилататоров не очень удовлетворительна. Кавано достиг удовлетворительных результатов при использовании комбинации гидрокортизона, декстрозы и тиазоксида в лечении субретинального кровоизлияния [4]. В Китае Liu Baiyun[5] лечил 11 случаев САГ высокими дозами метилпреднизолона и также добился удовлетворительных результатов, причем эффект был быстрым, улучшение клинических симптомов и признаков наблюдалось в среднем через 4-5 дней после введения препарата. В небольшой выборке из 40 пациентов, получавших высокие дозы глюкокортикоидов при САГ, Cui Qifu[6] обнаружил, что в группе гормональной терапии наблюдалось значительное улучшение умственных, речевых и двигательных нарушений по сравнению с контрольной группой, а основным побочным эффектом была гипергликемия. Однако из-за небольшого количества соответствующих исследований окончательный вывод еще предстоит сделать на основе статистического анализа большого количества случаев. Синдром жировой эмболии - это синдром, вызванный травматическими и нетравматическими факторами, при котором жиры и липидоподобные вещества из костного мозга и других тканей собираются в крови с ослабленной эмульсией и аномальными физико-химическими свойствами, образуя эмболы, что приводит к респираторным, неврологическим, гематологическим и кожным поражениям в качестве основных проявлений. Основное проявление заболевания называется церебральной жировой эмболией. Существуют следующие теории: 1. После повреждения ткани, содержащей жировые клетки, клетки разрываются и высвобождают капли жира, которые могут попасть в кровообращение из разорванных кровеносных сосудов; 2. Клинические проявления образования эмболов связаны с их размером, количеством и местом эмболизации. Кроме того, непосредственное токсическое воздействие свободных жирных кислот на паренхимальные клетки легких, эндотелиальные клетки капилляров и активные вещества альвеолярной поверхности также является основным причинным фактором. Роль глюкокортикоидов в лечении жировой эмболии хорошо известна. Значение применения глюкокортикоидов после церебральной жировой эмболии заключается в следующем:1. раннее применение глюкокортикоидов может значительно уменьшить количество липидных капель в крови и сделать диаметр липидных капель меньше, тем самым устраняя или уменьшая условия механической эмболии.2. раннее применение глюкокортикоидов может уменьшить концентрацию свободных жирных кислот в плазме, тем самым уменьшая повреждение свободными жирными кислотами паренхимальных клеток, эндотелиальных клеток капилляров и активных веществ альвеолярной поверхности 3. Глюкокортикоиды могут стабилизировать клетки альвеолярной мембраны II типа и эндотелиальные клетки капилляров, подавлять выработку простагландинов, лейкотриенов и других воспалительных веществ, уменьшать экссудативный отек легочной ткани, улучшать дыхательную функцию, повышать артериальное парциальное давление кислорода, облегчать респираторные симптомы и уменьшать церебральную гипоксию. 4. Глюкокортикоиды также могут стабилизировать лизосомальную мембрану, подавлять действие кининов, предотвращать ателектаз легких, уменьшать отек головного мозга и способствовать бодрствованию пациента. 4. применение глюкокортикоидов после гипертонического кровоизлияния в мозг Некоторые ученые считают, что комбинированное применение маннитола, глюкокортикоидов и тахифилаксии более эффективно в лечении острого отека мозга, поэтому гормоны должны использоваться как рутинная мера в лечении гипертонического кровоизлияния в мозг. Однако некоторые ученые считают, что применение глюкокортикоидов не способствует восстановлению локальных разрывов кровеносных сосудов, и что у пациентов с кровоизлиянием в мозг часто сочетаются инфекция, желудочно-кишечное кровотечение и сахарный диабет, а все это не способствует применению глюкокортикоидов. Однако глюкокортикоиды могут рассматриваться в следующих случаях: 1. для подавления различных патологических аномальных реакций тканей мозга после кровоизлияния в мозг; 2. для снижения внутричерепного давления и спасения грыжи мозга с помощью маннитола и тахифилаксии и т.д. 5.Применение глюкокортикоидов при гипопитуитарном кризе передней доли гипофиза У пациентов с поражением передней доли гипофиза или гипопитуитарной функции после операции по удалению опухоли гипофиза может развиться гипопитуитарный криз при различных стрессах, таких как инфекция, диарея, рвота, обезвоживание, холод, операция, травма, анестезия, седация, гипогликемические препараты и т.д. Симптомы включают психические расстройства, бред, гипертермию или гипотермию, тошноту, рвоту, гипогликемию, обморок, кому, конвульсии или циркуляцию крови. Наиболее важным методом лечения является прием глюкокортикоидов. Прием глюкокортикоидов является наиболее важной терапевтической мерой. При тяжелых внутричерепных инфекциях, таких как послеоперационные инфекции и менингит, глюкокортикоиды могут использоваться в сочетании с антибиотиками для уменьшения внутричерепного воспаления и системных токсических реакций. Применение глюкокортикоидов в нейрохирургической неотложной помощи описано выше, но их лучше избегать у пациентов с системными грибковыми инфекциями, после вакцинации живыми вирусами, активным туберкулезом, гиперадренокортицизмом (синдром Кушинга), тяжелой гипертонией, стрессовыми язвами, сахарным диабетом и необъяснимой гипертермией [11]. В целом, использование глюкокортикоидов для лечения неврологических заболеваний началось в 1960-х годах, но с середины 1970-х годов их применение в нейрохирургии значительно снизилось. Это связано не только с низкой эффективностью, но и с побочными эффектами гормонов, которые чаще всего проявляются особенно в высоких дозах в течение длительного времени, поэтому применение гормонов должно быть строго по показаниям, а не рутинно. Однако глюкокортикоиды обладают многими эффектами, которые не могут быть заменены другими препаратами, такими как ингибирование перекисного окисления липидов в мембранах нервных клеток, стабилизация проницаемости клеточных мембран, ингибирование выработки сосудосуживающих веществ, ингибирование выработки провоспалительных веществ и так далее. Некоторые синтетические глюкокортикоиды, такие как метилпреднизолон, обладают сильным противовоспалительным действием, но в меньшей степени влияют на задержку натрия, а их защитный эффект на клетки мозга опосредован не глюкокортикоидными рецепторами, а прямым ингибированием перекисного окисления липидов. Поэтому, при отсутствии противопоказаний, глюкокортикоиды все же могут быть использованы в высоких дозах, рано и на короткое время в качестве препаратов для лечения нейрохирургических неотложных состояний, с целью снижения выработки эндогенных факторов повреждения.