Как определить, что эндотрахеальная трубка введена в правильном положении и на нужную глубину? Об этом легко судить по мнемонике «смотри, слушай, трогай». Эндотрахеальная интубация — это навык, которым должны владеть анестезиологи, реаниматологи и врачи скорой помощи; интернисты обычно посещают отделения анестезиологии для обучения эндотрахеальной интубации во время своей ротации, а врачи респираторной медицины (особенно в отделениях реанимации) также должны владеть этим навыком. Одна из задач, которую мы решаем сразу после окончания экстубации пациента, — это подтверждение положения эндотрахеальной трубки. Это включает в себя определение того, вошла ли она в трахею (или пищевод), и насколько глубоко она вошла в трахею. Определение того, вошел ли катетер в трахею (или пищевод): это срочный вопрос. Если катетер по ошибке попадет в пищевод и не будет обнаружен, то последствия можно себе представить: может возникнуть острое расширение желудка или даже его перфорация или разрыв, а гипоксемия будет трудно поддаваться коррекции; если он войдет в трахею слишком глубоко, настолько, что проникнет глубоко в левый (или правый) бронх, что приведет к односторонней вентиляции; а если он войдет слишком поверхностно, прямо возле голосовых складок, то его можно легко вывихнуть. Для того чтобы убедиться, что трахеальная трубка действительно введена в дыхательные пути, а не случайно попала в пищевод, одним из важнейших уроков является наблюдение за тем, как кончик катетера проходит между голосовыми связками, и если мы постоянно следим за этим движением, то ошибиться невозможно, если только у нас нет галлюцинаций. Однако начинающий может отвести глаза после обнажения входа в голосовые складки, когда катетер для интубации трахеи еще даже не приблизился к голосовым складкам, и возможно случайное попадание в пищевод. Кроме того, существует множество других способов определить, что эндотрахеальная трубка вошла в трахею. Во-первых, посмотрите: обратите внимание на ундуляцию грудной клетки и желудка во время вентиляции, если после вентиляции ундуляция грудной клетки не очевидна, а живот явно раздут, и в трахее наблюдается рефлюкс желудочного содержимого, то катетер, несомненно, ошибочно установлен в пищевод. Если подключен аппарат искусственной вентиляции легких и видна форма волны скорости потока выдыхаемого воздуха и форма волны хорошая, то он находится в трахее. Если при введении в трахею пациента можно наблюдать в конце выдоха углекислый газ, то можно увидеть в выдохе углекислый газ квадратной волны, обычно считают, что мониторинг углекислого газа в конце выдоха является наиболее точным, тогда как мониторинг экспираторной формы волны более прост, а показатель точности также очень высок. Прослушивание:Выслушайте дыхательные шумы в грудной клетке и брюшной полости во время вентиляции. Если дыхательные шумы в грудной клетке сильные, а в верхней части живота неочевидны, то считайте, что трахеальная трубка находится в трахее. Если катетер находится в желудке, то во время вентиляции мы также можем слышать громкие звуки в грудной клетке двусторонне, но разница между ними и дыхательными звуками все же есть, поэтому следует внимательно отнестись к их идентификации. Это не означает, что мы слышим звук в двусторонних легких, чтобы сделать вывод о том, что катетер находится в трахее, не также три, потрогать, послушать: после интубации сожмите грудную клетку, если вы слышите дыхательные звуки в устье трахеальной трубки, то поток воздуха явно больше предполагает, что в трахее. Обратите внимание, что это только «вероятность», а не абсолют. При определении положения катетера обязательно обращайте внимание на мониторинг жизненных показателей, если решение не однозначно или жизненные показатели ухудшаются, следует решительно вытащить катетер, застегнуть маску, пережать баллон и дождаться адекватной оксигенации перед повторной интубацией, при необходимости можно попросить мастера помочь. Определите глубину введения катетера в трахею: выше описано, как определить, находится ли катетер в трахее после интубации, в то же время необходимо определить, насколько глубоко катетер введен в трахею, что также очень важно. Подробнее об этом см. ниже: расстояние между резцами и глоткой у взрослых мужчин составляет примерно 15-18 см (у женщин — 14-16 см), а расстояние между резцами и буллой — 25-32 см (у женщин — 23-30 см). На какую глубину вводится трахеальная трубка? Принято считать, что кончик трубки должен достигать середины трахеи, т.е. на 4-5 см ниже проглоттиса, при этом он не должен быть слишком мелким или слишком глубоким. Глубиной введения принято считать 23-25 см от резцов у мужчин и 20-22 см у женщин, в зависимости от роста пациента. Обратите внимание на симметричность дыхательных шумов с обеих сторон грудной клетки с помощью стетоскопа. Если они не симметричны, возможно, глубина введения слишком велика, отступите немного и прослушайте еще раз. Для дальнейшей корректировки положения катетера лучше всего сделать рентгенограмму грудной клетки, но в клинических условиях обычно нет необходимости в экстренной рентгенографии грудной клетки у постели больного для определения положения, если только нет других причин для проведения рентгенографии грудной клетки (например, при пневмонии), тогда можно увидеть положение катетера вскользь.