Остеонекроз головки бедренной кости (ONFH), также известный как ишемический некроз головки бедренной кости (AVN), является распространенным и трудноизлечимым заболеванием в области ортопедии.
I. Определение: ОНФГ — это заболевание, при котором прерывается или повреждается кровоснабжение головки бедренной кости, вызывая гибель и последующее восстановление костных клеток и компонентов костного мозга, что затем приводит к структурным изменениям головки бедренной кости, разрушению головки бедренной кости и дисфункции сустава.
ОНФГ можно разделить на две категории: травматические и нетравматические. Первая в основном вызвана травмой бедра, такой как перелом шейки бедра и вывих бедра, в то время как основными причинами второй в Китае являются применение кортикостероидов и злоупотребление алкоголем.
Во-вторых, диагностические критерии
Эксперты предлагают объединить диагностические критерии, предложенные Обществом по изучению остеонекроза при Министерстве здравоохранения и социального обеспечения Японии (JIC) и Mont, для разработки наших диагностических критериев.
(А) Основные критерии
1.Клинические симптомы, признаки и анамнез: артралгия преимущественно в области паха и бедра, ограниченная внутренняя ротация тазобедренного сустава, травма бедра в анамнезе, применение кортикостероидов в анамнезе, алкоголизм в анамнезе.
2.Рентгенологические изменения: разрушение головки бедра без сужения суставного пространства; склеротическая зона с демаркацией внутри головки бедра; субхондральная кость с поперечной рентгеновской зоной (знак полумесяца, субхондральный перелом).
3. Ядерное сканирование показывает холодную зону в горячей зоне внутри головки бедренной кости.
4, Т1-взвешенная фаза МРТ головки бедренной кости показывает полосатый низкий сигнал (полосатый тип) или Т2-взвешенная фаза с признаком двойной линии.
5, Биопсия кости показывает более 50% ямок вакуолизации остеоцитов в костных трабекулах и вовлечение нескольких соседних костных трабекул с некрозом костного мозга.
(II) Вторичные критерии
1. Рентгенография показывает разрушение головки бедренной кости с сужением суставного пространства, кистозную дегенерацию или пятнистый склероз в головке бедренной кости и уплощение наружной верхней части головки бедренной кости.
2. Нуклеотидное сканирование костей показывает холодные или горячие участки.
3.МРТ показывает тип полосы с гомогенной или гетерогенной низкой интенсивностью сигнала без фазы Т1.
Диагноз может быть подтвержден при наличии двух или более основных критериев. Соответствие одному основному критерию или количество положительных вторичных критериев ≥ 4 (включая по крайней мере одно положительное рентгенографическое изменение) позволяет с большой вероятностью поставить диагноз.
(C) Ключевые моменты каждого метода диагностики
Диагноз некроза головки бедренной кости может быть поставлен путем расспроса истории болезни, клинического осмотра, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ядерного сканирования, компьютерной томографии (КТ) и других методов.
(iv) Клинический диагноз
Необходимо тщательно выяснить историю болезни, включая анамнез травмы бедра, применения кортикостероидов, употребления алкоголя или анемии. Клинические симптомы должны быть уточнены с точки зрения локализации боли, характера, связи с нагрузкой и т.д. Физикальное обследование должно включать вращательную активность тазобедренного сустава.
Ранние клинические симптомы некроза головки бедренной кости не типичны, наиболее распространенным симптомом является внутренняя ротация тазобедренного сустава, приводящая к боли. После разрушения головки бедренной кости диапазон активности тазобедренного сустава может быть ограничен.
(E) Физические признаки :Локальная боль при глубоком надавливании, боль при надавливании в месте остановки внутренней вращательной мышцы и осевая перкуторная боль могут быть положительными у некоторых пациентов. На ранней стадии боль в тазобедренном суставе, знак Томаса и 4-символьный тест являются положительными; на поздней стадии могут быть положительными коллапс головки бедра, вывих тазобедренного сустава, знак Аллиса и знак независимого теста на одной ноге. Другие признаки включают ограниченную абдукцию, наружную ротацию или внутреннюю ротацию, укорочение пораженной конечности, атрофию мышц и даже признаки подвывиха. При наличии вывиха бедра также может наблюдаться смещение линии Нелатона вверх, основание треугольника Брайанта менее 5 см, а линия Шентона прерывистая.
Т1-взвешенная фаза типичной ОНФГ характеризуется остаточным эпифизом головки бедренной кости, извилистыми полосами низкого сигнала, прилегающими к эпифизу или пересекающими его, и полосами низкого сигнала, окружающими области высокого сигнала или области смешанного сигнала. Рекомендуемая последовательность сканирования — Т1 и Т2-взвешенные, с дополнительными последовательностями Т2 с подавлением липидов или коротким восстановлением инверсии Т1 (STIR) при подозрительных поражениях. Обычно используются корональные и поперечные снимки, а для более точной оценки объема некроза и более четкой визуализации поражения могут быть добавлены дополнительные сагиттальные снимки. МРТ с усилением рулона особенно эффективна для раннего выявления ОНФГ.
(F) Ядерное сканирование Ядерное сканирование обладает высокой чувствительностью и низкой специфичностью для диагностики ранней ОНФГ. Диагноз может быть подтвержден с помощью сканирования с дифосфатом 99Tc, если в горячей зоне имеется холодная область. Однако концентрацию одного только нуклида (горячая зона) следует дифференцировать от других заболеваний тазобедренного сустава. Этот тест можно использовать для скрининга поражений и поиска многоузловых некротических очагов. Однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) может повысить чувствительность, но специфичность все еще невысока.
(VII) КТ При поражениях II и III стадии КТ-исследование может четко показать границу, площадь, склеротическую зону, самовосстановление некротических очагов и субхондральной кости и т.д. Четкость и процент положительных результатов КТ при выявлении субхондрального перелома лучше, чем МРТ и рентген, а добавление двухмерной реконструкции может показать общую ситуацию с корональным положением головки бедренной кости.
Дифференциальная диагностика
Следует обратить внимание на дифференциацию поражений с похожими рентгеновскими изменениями или изменениями МРТ.
(a) Дифференциальная диагностика заболеваний с похожими рентгеновскими изменениями 1. средний и прогрессирующий остеоартрит: его можно спутать, когда суставное пространство сужено и появляются субхондральные кистозные изменения, но КТ показывает склероз с кистозными изменениями, а изменения МРТ в основном с низким сигналом, что можно дифференцировать соответствующим образом. 2. вертлужная дисплазия, вторичная по отношению к остеоартриту: головка бедренной кости не полностью завернута, вертлужная линия находится в верхней части головки бедренной кости, суставное пространство сужено и исчезает, кость 3. анкилозирующий спондилит с вовлечением тазобедренного сустава: распространен у мужчин-подростков, в основном двустороннее вовлечение крестцово-подвздошного сустава, характеризуется HLA-B27 положительным, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство становится более узким, исчезает или даже срастается, поэтому его не трудно отличить. У некоторых пациентов при длительном применении кортикостероидов может сочетаться с ОНФГ, головка бедренной кости может казаться свернутой, но часто несерьезной. 4, ревматоидный артрит: в основном наблюдается у женщин, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужается и исчезает. Эрозия суставной поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины — обычное явление, и определить ее несложно.
(B) Дифференциальная диагностика заболеваний с аналогичными изменениями на МРТ
1, признак временного остеопороза (ITOH): встречается у пациентов мужского и женского пола среднего возраста, представляет собой временный болезненный отек костного мозга. Рентген показывает уменьшение объема костной ткани головки бедренной кости, шейки и даже ротора. На МРТ можно увидеть T1-взвешенную фазу равномерного низкого сигнала, T2-взвешенную фазу высокого сигнала, диапазон может быть до шейки бедра и ротора, нет полосы низкого сигнала, можно отличить от ONFH. Это заболевание может быть излечено в течение 3-6 месяцев.
2, перелом с субхондральной недостаточностью: В основном наблюдается у пожилых пациентов старше 60 лет, без очевидной истории травмы, с внезапным началом боли в бедре, невозможностью ходить и ограниченными движениями в суставе. Рентген показывает небольшое уплощение верхней наружной головки бедра, T1 и T2-взвешенная фаза МРТ показывает субхондральные линии низкого сигнала, окружающий отек костного мозга, а T2 фаза подавления липидов показывает пластинчатый высокий сигнал.
3, пигментационный хороидальный узелковый синовит: в основном в коленном суставе, поражение тазобедренного сустава встречается редко. КТ и рентген могут показать эрозию кортикальной кости головки бедра, шейки или вертлужной впадины, легкое или умеренное сужение суставного пространства. МРТ показывает обширную гипертрофию синовиальной оболочки с равномерным распределением низкого или умеренного сигнала.
МРТ показывает Т1-взвешенную фазу с умеренным сигналом и Т2-взвешенную фазу с высоким сигналом, более медиально. 5. синовиальная грыжевая яма: Это доброкачественное поражение, при котором синовиальная ткань пролиферировала и вторглась в кору шейки бедра. МРТ показывает небольшие круглые очаги с низким сигналом в Т1-взвешенной фазе и высоким сигналом в Т2-взвешенной фазе, в основном эрозирующие верхнюю часть коры шейки бедра, обычно бессимптомные.
Разумный план лечения должен учитывать стадию, объем некроза, функцию сустава, а также возраст и род занятий пациента.
Нехирургическое лечение некроза головки бедренной кости Важно отметить, что эффективность нехирургического лечения ОНФГ все еще непредсказуема.
1, защитная носка Академики до сих пор спорят, может ли этот метод уменьшить коллапс головки бедренной кости. Использование двойных костылей может эффективно уменьшить боль, но использование инвалидных кресел не рекомендуется.
2.Медицина На ранней стадии (0, I, II) ОНФГ можно использовать нестероидные противовоспалительные и обезболивающие средства, при высокой свертываемости крови и низком фибринолизе можно использовать низкомолекулярный гепарин и соответствующие препараты традиционной китайской медицины, например, алунфосфат натрия может предотвратить коллапс головки бедра, сосудорасширяющие препараты также обладают определенной эффективностью.
Физическая терапия включает экстракорпоральную ударную волну, высокочастотное электрическое поле, гипербарический кислород, магнитную терапию и т.д., которые полезны для облегчения боли и способствуют восстановлению кости.
Хирургическое лечение некроза головки бедренной кости Большинству пациентов с ОНФГ предстоит хирургическое лечение, которое включает два вида операций: операция по сохранению собственной головки бедренной кости и искусственная замена тазобедренного сустава. Операция по сохранению головки бедренной кости включает декомпрессию костномозгового ядра, костную пластику и остеотомию и показана пациентам с ОНФГ на I, II и ранней III стадиях по ARCO, с объемом некроза 15% и более. Если метод подходит, искусственную замену сустава можно избежать или отложить.
I. Декомпрессия ядра бедренной кости (core decompression) Рекомендуется использовать тонкую иглу диаметром около 3 мм и просверлить несколько отверстий под флюороскопическим наведением. Трансплантация аутологичных клеток костного мозга и имплантация костного морфогенетического белка (BMP) могут быть проведены в сочетании. Эта терапия не должна применяться на поздних стадиях (стадии III и IV).
Во-вторых, аутологичная костная трансплантация с кровеносными сосудами Существуют и другие методы, такие как трансплантация малоберцовой кости с кровеносными сосудами и трансплантация подвздошной кости с кровеносными сосудами, которые подходят для II и III стадии ОНФГ и имеют хорошую эффективность при правильном применении. Однако эти процедуры могут привести к осложнениям в донорской области, они очень травматичны, имеют длительное время операции и сильно различаются по эффективности.
Без сосудистой костной пластики существует больше способов применения, таких как трансфеморальная декомпрессионная костная пластика ротора и декомпрессионная костная пластика луковицы головки бедренной кости. Методы костной пластики включают компрессионную костную пластику и опорную костную пластику. Используемые материалы для костной пластики включают аутологичную отменную кость, аллотрансплантат кости и материалы для замещения кости. Эти процедуры подходят для лечения ОНФГ на стадии II и ранней стадии III, и при правильном применении дают лучшие результаты на средней стадии.
Остеотомия Некротическая область удаляется из зоны, несущей вес головки бедренной кости, а некротическая область удаляется из зоны, несущей вес. Остеотомия, применяемая в клинической практике, включает внутреннюю или внешнюю остеотомию и трансфеморальную ротационную остеотомию. Этот метод подходит для ОНФГ с умеренным объемом некроза II стадии или ранней или средней стадии III. Эта процедура принесет больше технических трудностей для будущей искусственной замены сустава.
V. Искусственная замена сустава При сильном разрушении головки бедренной кости (поздняя стадия III, стадия IV, стадия V), тяжелой функции сустава или болях в суставе следует выбрать искусственную замену сустава. Для пациентов в возрасте до 50 лет доступны ограниченное замещение поверхности головки бедренной кости, замещение поверхности «металл-металл» или замещение головки бедренной кости двойного действия. Эти процедуры артропластики являются переходными и позволяют сохранить больше кости для последующей ревизии, но каждая из них имеет свои показания, технические требования и осложнения и должна выбираться тщательно.
Артропластика оказывает положительное влияние на прогрессирующую ОНФГ, и обычно считается, что нецементированные или гибридные протезы имеют лучшие средне- и долгосрочные результаты, чем цементированные протезы. Искусственная замена сустава при некрозе головки бедренной кости отличается от артропластики при других заболеваниях, и следует отметить некоторые связанные с этим проблемы: 1. Пациенты длительное время применяют кортикостероиды или имеют основные заболевания, требующие продолжения лечения, поэтому частота инфекций повышена; 2. Длительное отсутствие нагрузки, остеопороз и другие причины приводят к легкому проникновению протеза в вертлужную впадину; 3. Проведение операции по сохранению головки бедренной кости может вызвать различные технические трудности.
Существуют также: удаление мертвой кости заполнение костным цементом реконструкция головки бедренной кости
Кроме того, в научных кругах существуют разногласия по поводу лечения бессимптомных ОНФГ. Некоторые исследования пришли к выводу, что ОНФГ с большим некротическим объемом (>30%) и некрозом, расположенным в зоне ношения веса, следует лечить активно и не ждать появления симптомов.
Варианты лечения различных стадий некроза головки бедренной кости
При нетравматическом ОНФГ стадии 0, если диагноз подтвержден с одной стороны, а с противоположной стороны стадия 0 очень подозрительна, рекомендуется тщательное наблюдение, а МРТ рекомендуется проводить каждые 6 месяцев.
Стадия I, II ОНФГ, если она относится к бессимптомной, не несущей веса области, площадь поражения <15%, может быть тщательно прослежена, регулярное наблюдение; симптоматическая или поражение >15%, должно быть активно проведено для сохранения сустава хирургическое или лекарственное и другое лечение.
ОНФГ стадии IIIA, IIIB можно лечить с помощью остеотомии каждого имплантата, остеотомии, ограниченной замены поверхности или консервативного лечения для пациентов с легкими симптомами.
Среди пациентов со IIIC и IV стадией ОНФГ, если симптомы слабые и возраст молодой, можно выбрать операцию по сохранению сустава, в то время как другие пациенты могут выбрать замену поверхности и полное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Оценка эффективности
Оценку эффективности ОНФГ можно разделить на клиническую оценку и оценку визуализации. Клинические и визуализационные изменения не полностью синхронизированы у одного и того же пациента, поэтому их следует оценивать отдельно. При клинической оценке используются показатели функции тазобедренного сустава (такие как показатель Харриса, SF-36 и т.д.), и они должны оцениваться в каждом конкретном случае в соответствии с одинаковой стадией, одинаковой областью некроза и одинаковым методом лечения. Оценка визуализации может быть проведена с помощью рентгенограмм и использования концентрических садовых шаблонов для наблюдения за изменениями формы головки бедренной кости, суставного пространства и вертлужной впадины. Для оценки поражений в пределах II стадии должны быть доступны данные МРТ-исследования.