Интратекальная терапия баклофеном (ИТБ?) используется для лечения тяжелой формы миастении гравис. Терапия ИТБ? основана на использовании имплантируемой перфузионной системы компании Medtronic и препарата баклофен, который вводится непосредственно в интратекальную и цереброспинальную жидкость (ЦСЖ). 1. справочный материал о клиническом применении и опыте разработки ИТБ. В США ИТБ-терапия (интратекальный баклофен) была одобрена для лечения тяжелой миастении спинального происхождения в 1992 году и тяжелой миастении церебрального происхождения в 1996 году (см. рис. 1). Пациентами, рассматриваемыми для лечения ИТБ, являются те, кто потерпел неудачу при использовании других менее инвазивных методов лечения, включая пероральные препараты, местные инъекции (например, ботулотоксин «Ботокс®) и необратимо травмирующую нейрохирургию. Высокие дозы пероральных препаратов часто вызывают побочные эффекты, которые трудно переносятся пациентами. Большое количество клинических исследований по ИТБ предоставило клинически значимые данные, а также полезные данные по отдельным случаям. 2. Обзор скринингового теста В процедуре скринингового теста используется инъекция баклофена в концентрации 50 мкг/мл. Первоначальная реакция пациента определяет необходимость дополнительных инъекций в последующие дни. Рекомендуется начальная скрининговая доза в 1 мл, содержащая 50 мкг препарата. Для очень маленьких пациентов некоторые врачи используют дозу 25 мкг. Скрининговое исследование проводилось методом аспирата плюс инъекция препарата, вводимого интратекально в течение более одной минуты. Пациенты наблюдаются в течение следующих 4-8 часов. Если в результате первоначальной реакции не достигается желаемый эффект, то вторая однократная инъекция может быть введена не менее чем через 24 часа после первоначальной инъекции. Рекомендуемая скрининговая доза для второй однократной инъекции составляет 1,5 мл, содержащих 75 мкг препарата. Затем пациента наблюдают каждые 4-8 часов. Если пациент по-прежнему не отвечает удовлетворительно, через 24 часа может быть проведена последняя однократная скрининговая инъекция в максимальной рекомендованной дозе 2 мл, содержащей 100 мкг препарата. Пациентов, которые плохо реагируют на однократное интратекальное введение 100 мкг, следует считать непригодными для длительной терапии ИТБ с помощью имплантируемой перфузионной системы. 3. Оценка эффективности Степень улучшения спастичности может быть оценена с помощью различных методов оценки. Миоспазм спинального происхождения: рандомизированное контролируемое исследование было проведено на 576 пациентах с тяжелым миоспазмом, вызванным травмой спинного мозга или рассеянным склерозом. Эффективность плацебо сравнивалась с эффективностью однократной интратекальной дозы баклофена или трехдневной скрининговой инъекции баклофена. Полученные результаты подтвердили эффективность интратекального введения препарата «Лиорезал® (инъекция баклофена) (архивная информация Medtronic (Медтроник)). Инъекции баклофена превосходили плацебо по обоим основным показателям оценки, использованным в исследовании: изменение частоты и/или выраженности спастичности по сравнению с исходным уровнем по шкале спастичности Ashworth церебральный миоспазм: три контролируемых клинических исследования изучали эффективность интратекального введения Лиорезала при церебральном миоспазме: в двух исследованиях участвовали пациенты с церебральным параличом, а в одном В другом набирались пациенты с миастенией гравис вследствие предшествующей черепно-мозговой травмы (архив Medtronic). Одно из рандомизированных контролируемых перекрестных исследований, включавшее 51 пациента с церебральным параличом, дало надежные и статистически значимые результаты: инъекции баклофена превосходили плацебо в облегчении миастении гравис по шкале Эшворта1. Второе рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, перекрестное, скрининговое исследование было проведено на 11 пациентах с миастенией гравис вследствие черепно-мозговой травмы. Несмотря на небольшой размер выборки, это исследование дало почти значимую тестовую статистику (p=0,066) и предоставило результаты в пользу введения баклофена[1],[2],[3]. Другое предмаркетинговое исследование с участием 211 пациентов также предоставило первичную информацию о безопасности и эффективности инъекций баклофена (архивы Medtronic). Два контролируемых клинических исследования (одно одноцентровое и многоцентровое) продемонстрировали эффективность и безопасность терапии ИТБ в лечении миоспазма спинального происхождения (архивы Medtronic). В этих контролируемых испытаниях, проведенных в США, клинические результаты эффективности показали 97% ответной реакции. 225 из 231 испытуемого дали ожидаемую реакцию на скрининговую дозу. Первое контролируемое клиническое исследование, начатое в 1984 году, продемонстрировало эффективность инъекций баклофена в снижении степени и частоты мышечных спазмов и соотнесло результаты скринингового исследования с результатами, полученными при непрерывной инфузии. 20 пациентов с рефрактерной миастенией гравис, вызванной рассеянным склерозом (РС) или травмой спинного мозга (ТС), были включены в исследование4 , причем по 10 человек набиралось для каждой из двух этиологий. Для каждой из двух этиологий было набрано по десять человек. В этом открытом скрининговом исследовании каждый пациент получил до трех разовых доз баклофена (50, 75 и 100 мкг) для значительного снижения степени и частоты мышечной спастичности. Все пациенты показали положительный ответ и были включены в долгосрочное исследование. Эффективность оценивалась с помощью шкалы Эшворта (для оценки уровня мышечного тонуса) и шкалы спастичности (для оценки частоты спастичности). Анализ инъекций баклофена в сравнении с плацебо показал статистически значимую разницу между двумя группами лечения. У пациентов, получавших инъекции баклофена, наблюдалось среднее снижение на 2,8 балла по шкале Эшворта и на 2,1 балла по шкале спастичности. Между двумя группами не было существенных различий по возрасту, полу и длительности спастичности. Инъекции баклофена были эффективны независимо от того, какое заболевание было у пациентов (РС или ИБС), и независимо от того, как долго они принимали таблетки баклофена перорально. Эффективность инъекций баклофена была вновь подтверждена во втором клиническом многоцентровом исследовании, которое началось в 1988 году. Исследование проводилось в 12 центрах в США, и 45 пациентов были рандомизированы для получения либо однократной инъекции баклофена в дозе 50 мкг, либо плацебо в случайном порядке. Пациенты, не ответившие на препарат, получили вторую рандомизацию на инъекцию 75 мкг баклофена в виде одной инъекции или плацебо в рандомизированном порядке, а те, кто не ответил на эту дозу, продолжали получать инъекцию 100 мкг баклофена (в рандомизированном порядке? или плацебо). Исследование показало клинически и статистически значимое снижение спастичности (среднее снижение по шкале Эшворта на 2,0 балла) и частоты спастичности (среднее снижение по шкале спастичности на 2,6 балла) у пациентов, получавших инъекции баклофена. Основываясь на более чем двух десятилетиях документально подтвержденной безопасности и эффективности, ITB? широко используется во всем мире в качестве безопасного и эффективного лечения рефрактерной тяжелой формы миастении гравис. Существует хорошая корреляция между результатами положительных скрининговых исследований и успешными долгосрочными результатами лечения, что подтверждается большим количеством клинических исследований и обширным клиническим опытом.