9-я Национальная конференция по эндокринологии, спонсируемая Китайской медицинской ассоциацией, прошла в Даляне 26-29 августа 2010 года. Китайские и зарубежные ученые сообщили о последних научных достижениях и представили углубленные обзоры в области заболеваний щитовидной железы, гипоталамо-гипофизарных нарушений, половых гормонов и посттрансплантационного лечения, ожирения и метаболического синдрома. Ниже представлены только избранные основные моменты из области заболеваний щитовидной железы. Иммунологическая характеристика тиреоидных аутоантител при АИТД К распространенным аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы (АИТД) относятся болезнь Грейвса (БГ), тиреоидит Хашимото (ТХ) и т.д. Антитела, связанные с АИТД, включают антитела к рецептору тиреотропина (TRAb), антитела к тиреоглобулину (TgAb) и антитела к тиреоидной пероксидазе (TPOAb). Ген тиреоглобулина (Tg) является геном предрасположенности к АИТД, а TgAb может быть обнаружен в животных моделях спонтанного аутоиммунного тиреоидита. TPOAb обладает антителозависимым клеточно-опосредованным цитотоксическим действием и комплемент-зависимым цитотоксическим действием. Исследования на мышах и людях показывают, что выработка TgAb может предшествовать выработке TPOAb. Эпидемиологические исследования показали, что у людей без истории заболевания щитовидной железы, имеющих положительный результат на тиреоидные аутоантитела (TgAb и TPOAb) в сыворотке крови, вероятность аномальной функции щитовидной железы выше, чем у тех, кто имеет отрицательный результат. и уровень TPOAb значительно выше у пациентов с гипотиреозом, чем у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы. Итак, могут ли титры сами по себе предсказать течение болезни у пациентов с ХТ? Ответ — нет. Патогенность реакции аутоантител также зависит от их иммунологических свойств: распределения подтипов IgG, аффинности, распознаваемых антигенных детерминант и т.д. Аффинность TgAb также может быть связана с прогрессированием заболевания ХТ, и TgAb может подвергаться аффинному созреванию в ответ на постоянную стимуляцию Tg, и при аналогичных титрах антител аффинность может помочь предсказать прогрессирование заболевания ХТ. Исследования показали, что пациенты с AITD распознают различные антигенные детерминанты, чем пациенты без AITD, и что существуют различия в антигенных детерминантах Tg, распознаваемых HT и GD. Кроме того, иммунологические свойства антител важны для отличия пациентов только с ГД от пациентов с ГД в сочетании с ХТ. В целом, иммунологические характеристики антител (титр антител, распределение по подтипам IgG, аффинность, распознавание антигенных детерминант) могут помочь раскрыть механизм АИТД, облегчить раннюю диагностику заболевания и имеют важное значение при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Иммунологические вмешательства при болезни Грейвса Болезнь Грейвса — это аутоиммунное заболевание с клиническими симптомами, которые не ограничиваются щитовидной железой, а представляют собой мультисистемный синдром с такими симптомами, как гипертиреоз (гипертиреоз) в сочетании с инфильтративным проптозом, офтальмопатией Грейвса и муцинозным отеком. С тех пор как в 1956 году Адамс и Пурвес впервые открыли гамма-глобулин, гормоноподобную функцию тиреоидного стимулирующего гормона, многие ученые работали над вопросом о роли и месте иммунных вмешательств при болезни Грейвса. Гормональные препараты и иммуносупрессивные средства используются при аутоиммунных заболеваниях, таких как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит (РА) и сухой синдром (СС), для подавления иммунного ответа и снижения воспалительной реакции. В литературе сообщалось, что массивная шоковая глюкокортикоидная терапия при гипертиреозе Грейвса и гипертиреозе в сочетании с инфильтративным синостозом не дает лучшего общего прогностического эффекта, чем терапия антитиреоидными препаратами, что согласуется с имеющимися клиническими наблюдениями. Напротив, внутривенные глюкокортикоиды при офтальмопатии Грейвса и ограниченном муцинозном отеке хорошо переносились пациентами, побочных эффектов было мало, а лечение было эффективным. Иммунодепрессанты — Ритуксимаб снижает иммунный ответ, подавляя реакцию зрелых В-лимфоцитов. Иммунодепрессанты показали свою эффективность в лечении аутоиммунных заболеваний, и были проведены клинические исследования по их применению при болезни Грейвса. Фактически, гормональные и иммуносупрессивные методы лечения аутоиммунных заболеваний направлены только на неспецифический воспалительный ответ, опосредованный антителами, а не на патогенез заболевания. Для дальнейшего изучения иммунных вмешательств при болезни Грейвса использовались животные модели болезни Грейвса. Chen Chunrong и др. наблюдали, что совместная экспрессия рекомбинантных аденовирусных векторов [рецептор тиреотропина (TSHR), интерлейкин (IL)-4/IL-12] значительно снижала специфический иммунный ответ на Th2 антигены и индуцировала гипертиреоз Грейвса, но не оказывала значительного болезнетворного эффекта на Th1 антигены. В целом, глюкокортикоиды неэффективны в лечении болезни Грейвса; глюкокортикоиды и иммунодепрессанты эффективны при офтальмопатии Грейвса, ограниченном муцинозном отеке и гематологических нарушениях, но они направлены на неспецифическую воспалительную реакцию, а не на патогенез; аденовирусные векторы обладают некоторым терапевтическим иммунным вмешательством, что создает основу для дальнейших клинических исследований. Современное состояние и путаница в использовании антитиреоидных препаратов Антитиреоидные препараты (АТД) используются в лечении гипертиреоза уже более полувека и остаются краеугольным камнем лечения гипертиреоза, особенно гипертиреоза Грейвса. Курс лечения обычно делится на три фазы: фаза начального лечения, фаза сокращения и фаза поддержания, общая продолжительность лечения обычно составляет от 1,5 до 2 лет. Как же правильно выбрать лекарство от гипертиреоза? В клинической практике широко используются две основные категории препаратов АТД: тиомочевины (пропилтиоурацил: ПТУ) и имидазолы (метимазол: ММИ). Клинические исследования показали, что ММИ и ПТУ имеют схожие легкие и умеренные побочные эффекты, тогда как ПТУ имеет множество летальных побочных эффектов. ПТУ может вызвать тяжелую печеночную недостаточность и смерть у взрослых и детей, имеет более высокую частоту гранулоцитарной недостаточности, чем ММИ, и более высокий риск развития антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA)-ассоциированного васкулита. Поэтому, как правило, ММИ является препаратом первой линии при гипертиреозе, а ПТУ используется как препарат второй линии в случаях аллергии или непереносимости ММИ. Распространенными побочными реакциями на ATD являются сыпь, зуд, гранулоцитопения, поражение печени, артралгия, желудочно-кишечные реакции, аномальный вкус и запах, дефицит гранулоцитов и васкулит ANCA. Длительный период лечения гипертиреоза повышает риск побочных реакций, связанных с длительной лекарственной терапией. Неблагоприятные лекарственные реакции часто приводят к неудачному лечению: с одной стороны, врачи занижают дозировку лекарства из-за опасений серьезных побочных реакций; с другой стороны, любые незначительные побочные реакции могут привести к снижению приверженности лечению. Таким образом, неудачи при приеме антитиреоидных препаратов часто связаны с неадекватной дозировкой или плохим сотрудничеством с пациентом. Поэтому врач должен объяснить пациенту, заручиться сотрудничеством и регулярно наблюдать за ним через 2-4 недели после приема препарата, чтобы своевременно скорректировать дозу. В исключительных случаях, таких как гипертиреоз при беременности, ПТУ назначают в течение первых 3 месяцев беременности. мМИ, ПТУ как препарат класса D при беременности может вызвать гипотиреоз и пороки развития у новорожденного и должен использоваться только после подтверждения его благоприятного воздействия на беременную женщину. Кроме того, гипертиреоидная болезнь сердца (гипертиреоидное сердце) и внезапная смерть являются основными причинами смерти у пациентов с гипертиреозом, а у пациентов с гипертиреоидной сердечной недостаточностью часто сочетается с поражением печени, поэтому безопасность приема лекарств имеет первостепенное значение. С одной стороны, сердечная недостаточность, инфекция и другие серьезные стрессовые реакции снижают эффективность АТД; с другой стороны, увеличение дозы АТД может легко вызвать системные побочные реакции в крови и печени, усугубляя состояние. Очевидно, что существует противоречие между «долгосрочными неблагоприятными эффектами» и «конечным преимуществом приверженности» — неблагоприятные эффекты АТД снижают комплаентность пациентов, а АТД не отвечает потребностям пациентов с гипертиреозом и гипертиреоидным пороком сердца при беременности. Это противоречие в лечении представляет собой дилемму в клинической практике. Этот терапевтический парадокс ставит дилемму перед клинической практикой и является вопросом, который необходимо рассмотреть эндокринологам.