Нарушения щитовидной железы делятся на две основные категории: нарушения щитовидной железы, лечащиеся медикаментозно, и нарушения щитовидной железы, лечащиеся хирургическим путем. Внутренние заболевания щитовидной железы включают гипертиреоз (широко известный как гипертиреоз) и воспалительные заболевания щитовидной железы (включая острые, подострые и хронические воспалительные заболевания щитовидной железы). Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы включает зоб и опухоли щитовидной железы. Основное различие между ними заключается в том, что при заболевании щитовидной железы, которое лечится медикаментозно, анализы функции щитовидной железы ненормальны, в то время как при хирургическом вмешательстве анализы функции щитовидной железы нормальны. Однако эти два понятия не являются абсолютно изолированными и могут быть взаимозаменяемыми, тем более что медицинские заболевания щитовидной железы могут также требовать хирургического лечения. Эта статья посвящена четырем типам заболеваний щитовидной железы: зоб, гипертиреоз (повышенная щитовидная железа), воспаление щитовидной железы и опухоли щитовидной железы.
I. Зоб
Зоб делится на две категории: простой зоб и узловой зоб.
Простой зоб
Причина простого зоба связана с недостатком йода в рационе питания (например, в горных районах) и повышенной потребностью в йоде при определенных обстоятельствах (например, при беременности, скачке роста).
Увеличенную щитовидную железу обычно можно обнаружить на шее у пациентов с простым зобом. УЗИ также может подтвердить увеличенную щитовидную железу, но при этом в щитовидной железе нет узлов. Пациенты с простым зобом имеют нормальную функцию щитовидной железы, что можно отличить от гипертиреоза и тиреоидита Хашимото.
Пациенты с простым зобом не требуют хирургического вмешательства, а лечатся добавками тироксина. Опухшая щитовидная железа обычно проходит сама по себе после некоторого периода приема лекарств. В настоящее время в Китае используются два основных типа препаратов тироксина: таблетки тироксина, 40 мг/капсула, и нанотаблетки левотироксина (например, Эвгенол и Ритис), 50 г/капсула или 100 г/капсула. Таблетки тироксина — это препараты животного происхождения, добываемые из щитовидной железы свиней, они более грубые и не очень чистые; таблетки левотироксина — это синтетические препараты, они более чистые.
Узловой зоб
Это самый распространенный тип заболевания щитовидной железы. Его причина не до конца изучена и может быть связана с эндокринными нарушениями, диетой с высоким содержанием йода, факторами окружающей среды, генетическими факторами и радиационным облучением.
Пациентов с узловым зобом обычно видят при физическом обследовании или когда они самостоятельно находят шишку на шее. При осмотре пальпируются узелки размером 1 см и более, в основном мягкие или твердые, с гладкой поверхностью и четкими границами, могут перемещаться вверх и вниз при глотании. Все функциональные тесты щитовидной железы находятся в пределах нормы, а УЗИ может показать нормальную или увеличенную щитовидную железу, с единичными или множественными узлами в одной или обеих железах. Эти узелки могут быть кистозными, смешанными или субстантивными; они могут иметь овальную форму. Узелки могут быть окружены ореолом звука. Форма может быть неправильной; границы могут быть хорошо или не очень хорошо очерчены; кровоснабжение может быть обильным или не очень; в значительных узлах могут присутствовать задние грубые кальцификаты с акустическим затенением, но обычно не микрокальцификаты.
Единственным способом лечения узлового зоба является операция, но не все узловые зобы требуют хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство обычно рассматривается при узловом зобе, когда размер узла составляет не менее 20 мм, или когда есть подозрение на злокачественную опухоль, или когда есть давление, или когда он расположен за грудиной, или вторичен по отношению к гипертиреозу, или когда он влияет на эстетику, работу и жизнь. Если ни одно из этих состояний не проявляется, рекомендуется повторное посещение УЗИ с интервалом в шесть месяцев. Лекарства не эффективны при лечении узлового зоба.
II. Гипертиреоз
Чаще всего встречается у женщин молодого и среднего возраста. Клинические проявления в основном вызваны избытком циркулирующих гормонов щитовидной железы, с такими симптомами, как возбуждение, раздражительность и бессонница, сердцебиение, усталость, боязнь жары, повышенная потливость, вялость, гиперфагия, учащение стула или диарея, скудные менструации у женщин. При физикальном обследовании у большинства пациентов имеется зоб различной степени выраженности, диффузный, средней консистенции и без вдавлений. У некоторых пациентов наблюдается проптоз.
При проведении функциональных тестов щитовидной железы в крови повышены T3, T4, FT3, FT4 и снижен TSH (обычно <0,1mIU/L). Ультразвуковое исследование показывает диффузное увеличение щитовидной железы с повышенным кровоснабжением; у некоторых пациентов в щитовидной железе могут быть обнаружены узлы. Общее лечение гипертиреоза включает в себя отдых и адекватное калорийное и полноценное питание. Существует три основных вида лечения гипертиреоза: 1. Антитиреоидные препараты (АТД). Основными препаратами являются метимазол (ММИ) и пропилтиоурацил (ПТУ). Побочными эффектами антитиреоидных препаратов являются сыпь, зуд, лейкопения, гранулоцитопения и токсическое заболевание печени. 2. 131 Йодная терапия. Показания: гипертиреоз Грейвса у взрослых с зобом II и более степени; неудача или аллергия на терапию АТД; рецидив гипертиреоза после операции; гипертиреоидная болезнь сердца или гипертиреоз с другими причинами болезни сердца; гипертиреоз в сочетании с лейкопенией и/или тромбоцитопенией или панцитопенией; гипертиреоз у пожилых; гипертиреоз при сахарном диабете; токсический многоузловой зоб; автономные функциональные узлы щитовидной железы в сочетании с гипертиреозом. Основным осложнением лечения гипертиреоза 131I является гипотиреоз. После возникновения гипотиреоза для поддержания нормальной функции щитовидной железы можно использовать заместительную терапию препаратами тироксина. 3. Хирургия. Показаниями к операции являются гипертиреоз средней и тяжелой степени, когда длительное медикаментозное лечение не помогло или неэффективно; рецидив после прекращения приема лекарств при большом размере щитовидной железы; узловой зоб при гипертиреозе; сдавление окружающих органов или ретростернальный зоб; подозрение на сосуществование с раком щитовидной железы; дети с плохо поддающимся лечению гипертиреозом с помощью антитиреоидных препаратов; дети с плохо контролируемым гипертиреозом с помощью лекарств во время беременности. Хирургическое лечение. Воспалительные заболевания щитовидной железы Подострый тиреоидит Подострый тиреоидит часто является вторичным по отношению к инфекции верхних дыхательных путей и, как правило, чаще возникает весной и осенью. Большинство случаев подострого тиреоидита возникает у женщин в возрасте 40-50 лет. Основными симптомами являются боль в шее, болезненность с одной стороны щитовидной железы, лихорадка, боль в суставах и другие системные воспалительные реакции. У некоторых пациентов может развиться гипертиреоз. У большинства пациентов щитовидная железа твердая, опухшая, с давящей болью с одной стороны. УЗИ может выявить увеличенную щитовидную железу с гипоэхогенными или гетерогенными очагами с плохо очерченными границами и неправильной морфологией, а также ограниченные очаги кальцификации. Подострый тиреоидит - это самоограничивающееся воспалительное заболевание, которое обычно проходит само по себе без специфического лечения. Однако пациенты должны отдыхать и получать преднизон или противовоспалительные и обезболивающие препараты для уменьшения симптомов. Хронический лимфоцитарный тиреоидит Также известен как тиреоидит Хашимото. Чаще всего он встречается у женщин в возрасте 30-60 лет. Большинство пациентов не испытывают дискомфорта в области шеи, но у небольшого числа пациентов наблюдается локальное давление и неясная боль в шее. При физикальном обследовании щитовидная железа обычно двусторонне и симметрично увеличена, одновременно увеличен и перешеек. Он твердый и имеет гладкую или узловатую поверхность. У небольшого числа пациентов могут быть увеличены лимфатические узлы на шее, но они мягкие. На ранних стадиях заболевания уровень Т3, Т4, FT3, FT4 и TSH в крови обычно нормальный, но по мере прогрессирования заболевания TSH постепенно увеличивается, и в конечном итоге Т3, Т4, FT3 и FT4 постепенно снижаются, что приводит к гипотиреозу. Антитело к тиреоглобулину (TGAb) или антитело к тиреоидной пероксидазе (TPOAb) всегда повышено. УЗИ выявляет диффузное увеличение или узловое увеличение щитовидной железы с неравномерной эхогенностью и решетчатыми или листовидными эхогенными изменениями. Кровоснабжение железы обычно богатое. Лечение хронического лимфоцитарного тиреоидита более ограничено. При значительном увеличении щитовидной железы или при наличии гипотиреоза его можно лечить препаратами тироксина. В настоящее время установлено, что селен в некоторой степени эффективен при лечении хронического лимфоцитарного тиреоидита, поэтому его также можно лечить таблетками селеновых дрожжей. Хирургическое лечение следует рассмотреть, если хронический лимфоцитарный тиреоидит вызывает увеличение щитовидной железы с симптомами давления или если в щитовидной железе присутствуют узлы и есть большое подозрение на злокачественную опухоль. Опухоли щитовидной железы Доброкачественные опухоли щитовидной железы Доброкачественные опухоли щитовидной железы - это в основном аденомы щитовидной железы. Они возникают в основном у молодых взрослых. Клиническим проявлением чаще всего является шишка в передней части шеи, которая медленно растет и не имеет сознательных симптомов. При физическом осмотре масса имеет гладкую поверхность, мягкая или твердая, имеет четкие границы и может двигаться вверх и вниз при глотании. Если внутри аденомы происходит кровотечение, образование может быстро увеличиваться в размерах, сопровождаясь локальной болью, и эти симптомы обычно исчезают в течение 1-2 недель. Функциональные тесты щитовидной железы обычно находятся в пределах нормы, но в случае высокофункционирующих аденом могут быть повышены T3, T4, FT3 и FT4, а TSH может быть снижен. Как правило, аденомы щитовидной железы диаметром менее 10 мм рекомендуются для наблюдения и регулярного ультразвукового контроля. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, если аденома недавно быстро выросла, если есть симптомы давления, если есть тенденция к злокачественному перерождению во время наблюдения, или если диагностирована высокофункциональная аденома. Злокачественные опухоли щитовидной железы Существуют дифференцированные раки щитовидной железы, включая папиллярный рак щитовидной железы и фолликулярный рак щитовидной железы, и менее дифференцированные раки щитовидной железы, такие как медуллярная карцинома и недифференцированный рак щитовидной железы. В настоящее время заболеваемость раком щитовидной железы растет с каждым годом. Это может быть вызвано диетическими факторами (диета с высоким содержанием йода или йоддефицитная диета), воздействием радиации, повышенной выработкой эстрогена, генетическими факторами или другими доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, такими как узловой зоб, гипертиреоз, аденома щитовидной железы и особенно хронический лимфоцитарный тиреоидит. Дифференцированный рак щитовидной железы чаще встречается у женщин и обычно наблюдается в возрасте 30-60 лет. Дифференцированный рак щитовидной железы развивается медленно. Пациенты могут обнаружить безболезненную шишку на шее, которая постепенно увеличивается в размерах и обнаруживается либо самостоятельно, либо во время физического обследования, либо во время УЗИ. При физическом осмотре рак может быть твердым, с гладкой поверхностью и четкими границами. Если рак ограничен щитовидной железой, он может перемещаться вверх и вниз при глотании; если он вторгся в трахею или прилегающие ткани, он более неподвижен. Ультразвуковое исследование может быть очень полезным в диагностике дифференцированного рака щитовидной железы. Большинство дифференцированных раков щитовидной железы на УЗИ представляют собой субстантивные образования, но некоторые из них могут быть смешанными образованиями с преобладанием паренхиматозных компонентов. Папиллярная карцинома щитовидной железы обычно гипо- или очень гипоэхогенна на УЗИ, с микрокальцификатами в паренхиме. Фолликулярная карцинома щитовидной железы обычно представляет собой очень однородную, гиперэхогенную массу с обильным кровоснабжением при ультразвуковом исследовании. Размер образования, четкость границ и правильность формы не являются важными показателями того, является ли образование злокачественным. Предоперационная тонкоигольная аспирационная цитология (FNA) теперь проводится под ультразвуком для дальнейшего уточнения диагноза рака щитовидной железы. Дифференцированный рак щитовидной железы обычно виден как холодный узел при изотопном сканировании. Если подозревается, что дифференцированный рак щитовидной железы имеет метастазы в лимфатических узлах или инвазию в окружающие органы, такие как трахея и пищевод, можно провести КТ-исследование, чтобы понять степень метастазирования лимфатических узлов и инвазии в такие органы, как трахея и пищевод, для облегчения планирования хирургического вмешательства. Большинство папиллярных раков щитовидной железы имеют преимущественно метастазы в лимфатические узлы. Лимфатические узлы шеи можно разделить на зоны I-VI, и обычно зоны II-VI связаны с метастазами рака щитовидной железы. Лимфатические узлы VI зоны также известны как лимфатические узлы центральной группы, включая лимфатические узлы трахеоэзофагеальной борозды, претрахеальные и передние гортанные лимфатические узлы; лимфатические узлы II-V зон также известны как лимфатические узлы латеральной шейной зоны, включая лимфатические узлы вокруг больших сосудов шеи и лимфатические узлы вокруг паранеопластических нервов. Центральную группу лимфатических узлов обычно трудно обнаружить на УЗИ шеи, поскольку они расположены за щитовидной железой и имеют небольшой диаметр, тогда как лимфатические узлы в боковой шейной области могут быть обнаружены на УЗИ при метастазах. В большинстве случаев папиллярный рак щитовидной железы метастазирует в лимфатические узлы с одной стороны щитовидной железы, но иногда в лимфатические узлы с противоположной стороны. Метастазы в лимфатические узлы обычно направляются в центральную группу лимфатических узлов, а затем в лимфатические узлы в боковой шейной области; однако некоторые виды рака, например, расположенные в верхнем полюсе щитовидной железы, могут сначала метастазировать в лимфатические узлы в боковой шейной области. В литературе частота метастазирования в центральные лимфатические узлы обычно составляет около 50%, независимо от размера опухоли. В связи с этим в последнем издании наших рекомендаций по дифференцированному раку щитовидной железы особое внимание уделяется очистке центральных лимфатических узлов. Однако объем иссечения щитовидной железы может быть индивидуализирован в зависимости от стадии опухоли, местных медицинских условий и осведомленности пациента о заболевании, но по крайней мере боковая доля + перешеек пораженной железы должны быть удалены. Фолликулярная карцинома щитовидной железы часто метастазирует в легкие, кости, мозг и печень через кровоток. Более разумным хирургическим вариантом является полное или почти полное иссечение щитовидной железы и иссечение лимфатических узлов пораженной центральной группы с последующей терапией йодом 131. Однако, поскольку интраоперационная замороженная патология часто затрудняет выявление фолликулярной карциномы, часто требуется дополнительная операция. Согласно зарубежному опыту, прогноз при дифференцированном раке щитовидной железы лучше, поэтому при полной хирургической резекции послеоперационное лечение дополняется йодом 131 для консолидации. После терапии йодом для достижения радикального излечения часто используется пожизненная супрессивная терапия препаратами тироксина. Однако для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы с высоким остатком щитовидной железы после операции часто рекомендуется супрессивная терапия тироксином, поскольку терапия йодом не обеспечивает консолидации, а прекращение приема препаратов тироксина при повторной терапии йодом может вызвать рецидив опухоли или дедифференцировку. Дозировка тироксинподавляющей терапии варьируется от пациента к пациенту в зависимости от стадии опухоли. Медуллярная карцинома щитовидной железы - это умеренно злокачественная опухоль, возникающая из С-клеток щитовидной железы. Его можно разделить на диссеминированный, семейный и тип МЭН2. Основным проявлением пациента является безболезненный твердый узел в щитовидной железе с локальным увеличением лимфатических узлов. Иногда опухшие лимфатические узлы становятся первым симптомом. У некоторых пациентов с медуллярным раком щитовидной железы могут наблюдаться диарея, боли в животе и гиперемия. При физическом осмотре зоб твердый, с плохо очерченными границами и негладкой поверхностью. Большинство спорадических зобов располагаются с одной стороны, в то время как семейные зобы и зобы типа МЭН2 могут быть двусторонними. Медуллярная карцинома щитовидной железы характеризуется повышенным уровнем кальцитонина в сыворотке крови и, в некоторых случаях, уровнем карциноэмбрионального антигена (CEA), а ультразвуковое исследование показывает, что образование обычно располагается в верхней части щитовидной железы и может быть одиночным или множественным, гипоэхогенным, с кальцификацией в центре образования и узлом без акустического ореола и обильным кровоснабжением. При медуллярной карциноме щитовидной железы могут развиваться ранние лимфатические метастазы и отдаленные метастазы через кровоток, поэтому прогноз хуже, чем при дифференцированной карциноме щитовидной железы. Хирургия является наиболее эффективным методом лечения медуллярного рака щитовидной железы, поскольку препараты тироксина или терапия йодом 131 неэффективны. Хирургическое иссечение должно включать тотальную двустороннюю тиреоидэктомию и иссечение лимфатических узлов центральной группы на стороне поражения. Однако при семейной медуллярной карциноме профилактическое иссечение шейных лимфатических узлов может быть выполнено, даже если метастазы в шейных лимфатических узлах не обнаружены. Поскольку функция щитовидной железы отсутствует после операции по поводу медуллярной карциномы, препараты тироксина должны назначаться в качестве заместительной терапии. Недифференцированная карцинома щитовидной железы - это высокозлокачественное новообразование, чаще всего встречающееся у пожилых пациентов, обычно старше 65 лет. У большинства пациентов наблюдается внезапно появившаяся шишка на шее, твердая, неровная, нечетко очерченная, малоподвижная и быстро увеличивающаяся в размерах. Она может сопровождаться охриплостью, затрудненным дыханием и глотанием, локальным увеличением лимфатических узлов и может проявляться на УЗИ в виде неровной массы с плохо очерченными границами, часто охватывающей всю долю или тело железы. В большинстве случаев могут присутствовать участки некроза. Из-за высокой степени злокачественности недифференцированного рака щитовидной железы заболевание прогрессирует очень быстро и легко вторгается в окружающие органы и ткани, такие как трахея, пищевод, нервы и кровеносные сосуды шеи, поэтому часто диагностируется на поздней стадии и не может быть удалено хирургическим путем. В последние годы пропагандируется, что при недифференцированном раке щитовидной железы на ранней стадии, если первичный очаг небольшой, может быть выполнена лобэктомия или тотальная тиреоидэктомия с последующим внешним облучением и химиотерапией, что также позволяет достичь очень хороших результатов.