Лапароскопические методы были впервые использованы в урологии в 1976 году Кортесси, который провел первое лапароскопическое исследование двустороннего крипторхизма, но развитие урологической лапароскопии оставалось застойным более десяти лет, поскольку органы мочевыделительной системы и мужские половые органы располагались глубоко в забрюшинном пространстве и тазу, что затрудняло лапароскопическую урологическую хирургию. Эта техника была разработана только в 1990 году, когда Клейман впервые выполнил лапароскопическую нефрэктомию через брюшную полость. Все больше урологов проводят лапароскопические процедуры. С развитием и совершенствованием техники, лапароскопия в настоящее время широко используется во всех видах резекции урологических органов и реконструктивной хирургии, и стала неизбежной тенденцией в развитии урологической хирургии благодаря своим преимуществам минимальной травмы и быстрого послеоперационного восстановления. В данной статье представлен обзор различных видов урологической лапароскопической хирургии, особенно ее показаний.
I. Лапароскопическая хирургия почек
1. Лапароскопическая простая нефрэктомия
Лапароскопическая простая нефрэктомия может быть выполнена через брюшную полость или забрюшинное пространство. С развитием технологий и накоплением опыта показания к лапароскопической простой нефрэктомии расширяются и подходят практически для всех доброкачественных поражений почек, требующих хирургической резекции, таких как атрофия почек по различным причинам, гидронефроз, туберкулез почек, поликистоз почек или почечные камни, дисплазия почек, хронический пиелонефрит и др. Rasswelier et al[1] предполагают, что поражения почек со значительными спайками также могут быть удалены лапароскопически, однако в тяжелых случаях воспаления периренальной области следует рассмотреть возможность перехода на открытую операцию, а туберкулезные и инфекционные поражения могут быть удалены ретроперитонеально во избежание загрязнения полости брюшины. Кроме того, лапароскопическая субперитонеальная нефрэктомия возможна в случаях со значительными спайками или предшествующей операцией на почках, о чем сообщалось в одном случае Moore et al.
2. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия подходит для опухолей почек, которые ограничены почечной брюшиной, без инвазии окружающих тканей, сосудов или лимфатических метастазов, и в нескольких отчетах было показано, что в трех из этих случаев были отдаленные метастазы, а в одном — рецидив культи мочеточника. Не было существенной разницы в 5-летней выживаемости. Лапароскопия является безопасным и эффективным методом лечения ранних опухолей почек (T1-T2N0M0). В настоящее время считается, что он особенно подходит для опухолей диаметром ≤5 см, но Gill et al[4] сообщили, что лапароскопическая хирургия при диаметре опухоли до 12 см была одинаково удовлетворительной, что было связано с мастерством проведения процедуры. Существует два метода удаления иссеченных образцов почки — целое или дробленое. Полное удаление способствует точному патологическому стадированию опухоли, что дает основу для суждения о прогнозе и следующем этапе лечения.
3.Частичная лапароскопическая нефрэктомия
Лапароскопическая частичная нефрэктомия в основном подходит для доброкачественных поражений, расположенных в первом полюсе почки, включая доброкачественные опухоли, потерю функции первого полюса почки из-за порока развития, камней, хронического воспаления; нефункционирующие или изолированные почечные паренхимы; двусторонние почечные опухоли; небольшие почечные карциномы диаметром ≤3 см, ограниченные первым полюсом почки. Патология в 34 из этих случаев на самом деле была раком почки. Средний срок наблюдения составил 7,2 месяца, рецидивов и метастазов in situ и в месте пункции не наблюдалось.
4. лапароскопическая дебулька кисты почки
Лапароскопическая дебулькация кисты почки относительно проста по сравнению с другими урологическими лапароскопическими процедурами, поэтому в настоящее время это одна из наиболее часто выполняемых урологических лапароскопических процедур в Китае, с хирургическими результатами, сравнимыми с результатами открытой операции, но с меньшей травмой и меньшим количеством осложнений, и в принципе может заменить открытую операцию.
5, лапароскопическое иссечение почки живого донора
В 1994 году Gill et al[6] изучил лапароскопическую нефрэктомию живого донора, используя свиней в качестве модели, а год спустя Ratner et al[7] сообщил о первой в мире лапароскопической нефрэктомии живого донора человека, что ознаменовало большой прогресс в трансплантации почки. Использование лапароскопии для извлечения почки у живого донора также показало, что она является минимально инвазивной и более приемлемой для донора.
Fabrizio et al[8] сравнили лапароскопическое удаление почки с открытой операцией и пришли к выводу, что результаты были похожи, но в лапароскопической группе была меньшая кровопотеря, меньшая боль, более короткое пребывание в больнице и более быстрое восстановление, а позже лапароскопическая техника с ручной ассистенцией была также использована при трансплантации почки: Ruiz-Deya et al[9] сравнили открытый, лапароскопический и ручной лапароскопический методы и обнаружили, что лапароскопическая техника с ручной ассистенцией была наиболее эффективной. и обнаружили, что лапароскопическая техника с ручным ассистированием, с наименьшим операционным временем, значительно сократила время тепловой ишемии, но не было значительной разницы в уровне креатинина сыворотки крови в трех группах пересаженных почек при долгосрочном наблюдении. Хирургический путь также может быть классифицирован как трансабдоминальный или внебрюшинный.
6. лапароскопическая тотальная почечная уретеротомия и манжетная цистэктомия мочеточникового отверстия
Классический хирургический подход для лечения мигрирующей клеточной карциномы верхних мочевых путей — это громоздкая и инвазивная процедура через поясничные и нижние абдоминальные разрезы. Лапароскопическая тотальная уретеротомия и манжеточная цистэктомия мочеточника выполняется в положении для цистэктомии, затем лапароскопическая тотальная уретеротомия в положении на здоровом боку.
Показаниями к применению являются: метастатическая клеточная карцинома почечной лоханки и верхнего отдела мочеточника, а также симптоматический рефлюкс по мочеточнику. Shalhav et al[10] сообщили, что нет разницы в результатах лапароскопического лечения по сравнению с открытой операцией при метастатической клеточной карциноме верхних мочевых путей на ранней стадии, а также нет существенной разницы в показателях рецидива опухоли, метастазирования и выживаемости между ними.
7.Лапароскопическая пиелопластика
Пиелопластика с открытым рассечением является стандартной процедурой лечения стеноза тазового мочеточникового соединения, но это очень инвазивная процедура; чрескожное параллельное или ретроградное трансуретеральное рассечение или расширение стеноза тазового мочеточникового соединения является альтернативным минимально инвазивным методом лечения, но процент успеха низкий, послеоперационное кровотечение может быть высоким, а внешние факторы давления не могут быть устранены, поэтому он не широко применяется. Janetschek et al [25] сообщили о 65 случаях лапароскопической пиелоуретеропластики со средним оперативным временем 123 минуты и отсутствием хирургических осложнений, с процентом успеха 98% и одним случаем неудачи из-за инфицированного отека; Pardalidis et al [26] сообщили о 22 случаях лапароскопической пиелоуретеропластики со средним оперативным временем 3,5 часа и средней кровопотерей 150 мл. часов, со средней кровопотерей в 150 мл и успешностью в 100%.
8. лапароскопическая почечная тубулярная лимфаденэктомия
Традиционное лигирование лимфатических сосудов требует большого разреза в поясничной области, что требует обширного разделения забрюшинных тканей во время разделения почечных сосудов, неоднократно тянет почку, нарушает кровоснабжение почки и наносит большой ущерб, а мелкие лимфатические сосуды легко пропустить из-за визуальных причин. Hemal и др. выполнили заднюю лапароскопическую лимфаденэктомию у двух пациентов с рецидивом целиакии, и результаты были хорошими через 18-30 месяцев наблюдения. Мы использовали заднюю лапароскопию для перевязки лимфатических сосудов почечного холмика в более чем 20 случаях. Наш опыт показывает, что, помимо минимальной инвазивности, меньшего кровотечения и более быстрого восстановления, применение задней лапароскопической техники для лечения целиакии позволяет получить более четкое представление о крошечных лимфатических сосудах вокруг почечных сосудов и в верхнем отделе мочеточника благодаря увеличивающему эффекту лапароскопии, который является более деликатным и всеобъемлющим, чем традиционная открытая хирургическая перевязка, с хорошими последними результатами.
II. Лапароскопическая адреналэктомия
Лапароскопическая адреналэктомия была впервые описана Ганнером в 1992 г. Первоначально операционное время было больше, чем при открытой операции, но с развитием процедуры и совершенствованием техники лапароскопическая адреналэктомия может быть выполнена за значительно более короткое время, чем открытая операция, с такими преимуществами, как меньшее кровотечение, меньшее повреждение тканей, меньшая послеоперационная боль, более короткое пребывание в больнице и меньшее количество осложнений. Однако до сих пор существуют разногласия по поводу того, подходит ли лапароскопическая резекция для злокачественных опухолей надпочечников и больших опухолей надпочечников (>6 см в диаметре).
Лапароскопическая уретеротомия для извлечения камней
В случае камней мочеточников, в отличие от камней надпочечников, лапароскопия не является первым выбором, поскольку существуют менее инвазивные варианты лечения, такие как ESWL, PCNL или уретероскопия. Основными показаниями к применению являются.
① Камни мочеточника, при которых ESWL, уретероскопия или чрескожная нефролитоскопия оказались безуспешными;
(ii) тех, кто не подходит для ESWL или уретероскопии, например, крупные, твердые камни с длительным локальным пребыванием и воспалительные полипы;
(iii) Камни мочеточников с поражением тазовых мочеточников, требующие одновременного хирургического лечения.
Лапароскопическая диссекция лимфатических узлов и биопсия лимфатических узлов
Показания к лапароскопической забрюшинной диссекции лимфатических узлов такие же, как и к открытой операции, но поскольку место операции находится вблизи средней линии забрюшинного пространства, возникают некоторые трудности с его обнажением, а в операционном поле находятся крупные кровеносные сосуды, поэтому хирургическая техника более сложная, но в литературе имеется много сообщений. 34 случая были описаны Rassweiler [14] и 125 случаев Janetschek [15], оба из которых пришли к выводу, что Лапароскопическая диссекция забрюшинных лимфатических узлов является менее инвазивной и имеет более низкую частоту осложнений с аналогичными результатами по сравнению с открытой операцией.
Показания к лапароскопическому иссечению тазовых лимфатических узлов при раке простаты в основном при раке простаты с высоким риском метастазирования в лимфатические узлы, например, у пациентов с сывороточным ПСА >40 мкг/л, оценкой по Глисону ≥8, клинической стадией B2, C или D0, или у пациентов с увеличенными тазовыми лимфатическими узлами на КТ и отрицательной КТ-направленной пункционной биопсией, которым предлагается радикальное ретропубикальное лечение рака простаты. Хирургический путь также можно разделить на трансабдоминальный или внебрюшинный, оба из которых имеют схожее оперативное время, количество обнаруженных лимфатических узлов и продолжительность пребывания в больнице, но последний имеет значительно меньше осложнений кишечной непроходимости, чем первый.
Кроме того, лапароскопические методы могут использоваться для проведения биопсии тазовых лимфатических узлов с целью облегчения стадирования рака простаты.
В. Лапароскопическая радикальная хирургия рака предстательной железы
Радикальная простатэктомия включает в себя удаление всей предстательной железы, двусторонних семенных пузырьков и лимфатических узлов вокруг подвздошных сосудов, что является более инвазивным методом открытой операции. Они пришли к выводу, что лапароскопическая радикальная простатэктомия может быть выполнена лапароскопически, но не имеет существенных преимуществ перед открытой операцией, а с совершенствованием техники и улучшением оборудования, лапароскопическая радикальная простатэктомия значительно сократила оперативное время и преимущества этой процедуры получили широкое признание. Они пришли к выводу, что лапароскопическая радикальная операция при раке простаты значительно превосходит традиционную открытую операцию и что лапароскопическая операция предпочтительна для пациентов с раком простаты, имеющих показания к операции.
Лапароскопическая радикальная цистэктомия
Лапароскопическая радикальная цистэктомия подходит для опухолей мочевого пузыря, которые еще не прорвали мышечный слой. В 2001 году Turk et al [19] впервые сообщили о 5 случаях лапароскопической радикальной цистэктомии с контролируемым отведением мочи, при этом среднее оперативное время составило 7,4 часа, средняя кровопотеря — 245 мл, переливание крови не проводилось. В 2002 году Turk et al[20] сообщил еще об 11 случаях со средним оперативным временем 6,7 ч. Carvalhal et al[21] сообщил об 11 случаях со средним оперативным временем 7,3 ч.
VII. Лапароскопическая хирургия крипторхизма
В 70% случаев крипторхизм не прощупывается клинически и не может быть обнаружен при ультразвуковом и других визуализирующих исследованиях, поэтому требуется хирургическое вмешательство. При внутрибрюшном крипторхизме лапароскопическая операция позволяет определить его местонахождение, и в то же время возможно хирургическое лечение. Большое количество отчетов о лапароскопическом исследовании и нисходящей фиксации крипторхизма показывают высокий процент успеха, отсутствие атрофии яичек после операции, и большинство яичек были зафиксированы в удовлетворительном положении в мошонке. Lindgren et al[27] сообщили о лапароскопическом лечении 36 случаев 44 крипторхизмов, в результате чего ни одно из яичек не атрофировалось при наблюдении через 6 месяцев, 93% были в идеальном положении в мошонке, а 7% были локализованы высоко в мошонке. Кроме того, лапароскопия также используется для внутрибрюшной резекции злокачественного крипторхизма и биопсии гонады, определения пола и т.д.
VIII. Лапароскопическая хирургия варикоцеле
Для пациентов с тяжелым двусторонним или послеоперационным рецидивом первичного варикоцеле эта методика не имеет существенных преимуществ перед традиционной операцией для пациентов с односторонним варикоцеле.
Помимо описанных выше лапароскопических процедур, существуют и другие процедуры, такие как лапароскопическая биопсия почек, фиксация опущения почки, подвешивание шейки мочевого пузыря при стрессовом недержании мочи у женщин и биопсия забрюшинных образований, которые невозможно описать подробно из-за недостатка места. Лапароскопическая хирургия в урологии проводится чуть более 10 лет и используется в большинстве урологических процедур. Хотя показания к некоторым из этих процедур все еще спорны, считается, что сфера их применения будет расширяться по мере созревания технологии, накопления опыта и совершенствования оборудования.
Несомненно, лапароскопическая техника представляет собой направление развития урологической хирургии.