Синдром поликистозных яичников (PCOS) — это синдром, характеризующийся гиперандрогенизмом, дисфункцией яичников и поликистозом яичников. ПКОС может вызывать целый ряд метаболических нарушений, включая повышенный риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому эти факторы необходимо учитывать при долгосрочном лечении.
Оценка состояния пациентов с синдромом поликистозных яичников
Физический осмотр
Кровяное давление
Индекс массы тела ИМТ (вес (кг), деленный на рост (м) в квадрате)
25-30 считается избыточным весом, >30 — ожирением
Окружность талии для определения распределения жира в организме
Окружность талии более 35 дюймов считается ненормальной
Эритема с гиперандрогенемией и инсулинорезистентностью
Акне, гирсутизм, андрогенное облысение, acanthosis nigricans
Лабораторные исследования
Биохимическое подтверждение гиперандрогенемии
Общий тестостерон и глобулин, связывающий половые гормоны, или биологически активный свободный тестостерон
Исключение других причин гиперандрогенемии
Повышенный уровень гормонов, стимулирующих щитовидную железу (дисфункция щитовидной железы)
Пролактин (гиперпролактинемия)
17-OH прогестерон (неклассическая врожденная гиперплазия надпочечников из-за дефицита 21-гидроксилазы)
Случайный свободный уровень ниже 4ng/ml или утренний постный уровень ниже 2ng/ml
Рассмотрите возможность скрининга на синдром Кушинга (синдром Кушинга) и другие редкие заболевания, такие как акромегалия
Оценка метаболических отклонений
2-часовой пероральный тест на толерантность к глюкозе (уровень глюкозы крови натощак ниже 110 мг/дл — нормальный, от 110 до 125 мг/дл — нарушенная толерантность к глюкозе натощак, выше 126 мг/дл — диабет 2 типа) с последующим введением 75 г глюкозы внутрь и измерением уровня глюкозы через 2 часа (ниже 140 мг/дл — нормальная толерантность к глюкозе, 140-199 мг/дл — нарушенная толерантность к глюкозе, выше 200 мг/дл для диабета 2 типа)
Уровень липидов и липопротеинов натощак (общий холестерин и ЛПВП ниже 50 мг/дл — ненормально, триглицериды выше 150 мг/дл — ненормально, [ЛПНП обычно рассчитывается по уравнению Фридевальда])
Ультрасонография
Диагноз поликистоза яичников: больше или равно 12 незрелых фолликулов диаметром от 2 до 9 мм в одном или обоих яичниках, или увеличение размеров яичника (более 250 px3). Если размер фолликула превышает 10 мм, необходимо провести новое измерение на ранней фолликулярной стадии для расчета объема и площади яичников. Диагноз ставится при наличии поликистозных изменений в одном яичнике.
Выявление аномального эндометрия
Другие тесты, которые следует рассмотреть
Анализ на гонадотропины для определения причины аменореи
Уровень быстродействующего инсулина у молодых женщин с инсулинорезистентностью и гиперандрогенемической эритемой или у женщин, проходящих индукцию овуляции
24-часовой тест на выделение свободного кортизола с мочой или тест на подавление дексаметазона в малых дозах у женщин с синдромом поликистозных яичников с отсроченным началом или эритемой синдрома Кушинга
Этиология
Причинные гены, связанные с PCOS, неизвестны, и нет рекомендуемых методов генетического скрининга. Не существует конкретных экологических факторов, которые, как было доказано, вызывают ПЦОС, и важной причиной может быть резистентность к инсулину. PCOS может усугубляться наличием ожирения. Однако ожирение не является диагностическим критерием ПКОС, и примерно 20% пациентов с ПКОС не страдают ожирением.
Клиническая картина
PCOS обычно проявляется нарушениями менструального цикла (которые могут варьироваться от аменореи до обильных менструаций) и бесплодием.
Кожные проявления, особенно периферические андрогенные симптомы, такие как гирсутизм и акне, и реже андрогенное облысение, часто встречаются у пациентов с синдромом поликистозных яичников. У пациентов с PCOS повышен риск развития инсулинорезистентности и связанных с ней нарушений, таких как метаболический синдром, неалкогольная жировая болезнь печени, и связанных с ожирением нарушений, таких как апноэ сна. В последние годы повысилась осведомленность о расстройствах настроения и депрессии, связанных с PCOS.
Меры предосторожности и рекомендуемые нормы в клинике
Улучшит ли потеря веса функцию яичников у женщин с ожирением и ПКОС?
Ожирение в первую очередь вызывает нарушения фертильности и метаболизма у пациенток с PCOS. Несколько исследований показали, что потеря веса может снизить уровень циркулирующих андрогенов и улучшить основные факторы эндокринного синдрома у пациентов с PCOS, что приводит к возвращению менструаций. Снижение веса ассоциируется с увеличением количества беременностей, уменьшением гирсутизма, улучшением уровня глюкозы и липидов в крови.
Каков наилучший вариант лечения нарушений менструального цикла у женщин с PCOS, у которых нет потребности в деторождении?
Комбинированные гормональные контрацептивы
Существует множество вариантов лечения проблем с менструацией при ПКОС. Комбинированные низкодозированные гормональные контрацептивы — наиболее часто используемый вариант долгосрочного лечения и основной препарат, рекомендуемый для лечения нарушений менструального цикла.
Прогестины
Исследования по долгосрочному применению медроксипрогестерона ацетата или периодическому пероральному приему медроксипрогестерона ацетата для лечения гирсутизма не проводились.
Сенсибилизаторы инсулина
Препараты, которые изначально использовались для лечения диабета 2 типа, также применяются для лечения ПКОС. Большинство исследований начали фокусироваться на препаратах, которые улучшают периферическую чувствительность к инсулину путем снижения уровня циркулирующего инсулина.
Каково наилучшее медицинское лечение для снижения сердечно-сосудистых заболеваний и диабета при PCOS без требований к фертильности?
Модификация образа жизни — лучший способ снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Также могут быть рассмотрены инсулиновые сенситайзеры и статины.
Модификации образа жизни
Единодушно признано, что увеличение физической нагрузки и модификация рациона питания могут снизить риск развития диабета в той же степени, что и медикаментозное лечение, или даже лучше.
Инсулиновые сенситайзеры
Программа профилактики диабета утверждает, что метформин может замедлить прогрессирование диабета у людей с высоким риском (например, у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе) и что многие препараты, снижающие уровень глюкозы, могут использоваться в группах высокого риска для воспроизведения аналогичных результатов.
Статины
Еще одной областью растущих доказательств относительно пользы для сердечно-сосудистой и эндокринной систем при PCOS является применение статинов (58). Однако их долгосрочное влияние на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний у молодых женщин с PCOS, особенно у женщин-подростков, остается неясным.
Комбинированные гормональные контрацептивы и прогестины
Нет доказательств того, что комбинированные гормональные контрацептивы и прогестины имеют побочные эффекты, повышающие риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний при ПКОС, поэтому эти препараты можно использовать.
Какой метод индукции овуляции эффективен для женщин с PCOS с требованиями к фертильности?
Для женщин с PCOS не существует доказательной модели, которой можно было бы руководствоваться при выборе начальной и последующих схем индукции овуляции. На недавнем совместном заседании Американского общества репродукции и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ASRM/ESHRE) было рекомендовано, чтобы при консультировании перед зачатием подчеркивалась важность образа жизни, особенно снижения веса и физических упражнений, отказа от курения и сокращения потребления алкоголя у женщин с избыточным весом, прежде чем начинать какие-либо вмешательства.
Рекомендуемым средством первой линии лечения для вызова овуляции остается антиэстрогенный препарат кломифен. Если беременность не наступает при использовании кломифена, рекомендуемыми вариантами второй линии являются экзогенное применение гонадотропинов или лапароскопическая операция на яичниках.
Кломифен
Кломифен традиционно является препаратом первой линии для лечения ановуляторных женщин, включая ПКОС, и несколько многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований поддержали кломифен как вариант первой линии лечения.
Существуют также альтернативы кломифену, включая расширенную пероральную дозировку, предварительный прием оральных контрацептивов и добавление дексаметазона. При кломифен-резистентном ПКОС добавление дексаметазона в качестве дополнения к кломифену может способствовать овуляции и повышению частоты наступления беременности.
Гонадотропины
Гонадотропины часто используются для вызова овуляции при ПКОС, когда лечение кломифеном не помогло.
Перфорация яичников
Ценность лапароскопической лазерной или транстермальной перфорации яичников в качестве первичного лечения женщин с ановуляцией или низкой фертильностью при ПКОС неясна, поэтому она используется в основном как лечение второй линии.
Ингибиторы ароматазы
В нескольких небольших исследованиях ингибиторы ароматазы, такие как летрозол и анастрозол, использовались в качестве первой и второй линии лечения для индукции овуляции, с результатами, аналогичными кломифену.