1. Обратите внимание на нормальные проявления беременности, которые легко спутать с проявлениями волчанки:
(1) Усталость: на протяжении всей беременности.
(2) пальмарная эритема, гиперемия лица и «мелазма» (светочувствительная гиперпигментация щек и лба): связаны с повышением уровня эстрогена.
(3) Послеродовое выпадение волос: связано со снижением уровня эстрогена.
(4) Боль в суставах и боль в спине: связана с физиологической вялостью связок и поясничным лордозом.
(5) Учащенное дыхание и одышка: ускоренное дыхание из-за действия прогестерона на ранних стадиях и одышка на поздних стадиях из-за увеличения размеров матки.
(6) Головная боль: может быть нормальным проявлением беременности.
(6) Головная боль: может быть нормальным проявлением беременности.
(1) Снижение верхней границы нормального артериального давления: из-за снижения системного сосудистого сопротивления во время нормальной беременности артериальное давление снижается примерно на 10 мм рт. ст;
(2) Снижение верхней границы нормальной функции почек: поскольку беременность увеличивает скорость гломерулярной фильтрации, показатель клиренса креатинина часто превышает 100 мл/мин;
(3) Увеличение верхней границы нормального 24-часового белка в моче: более 200 мг/день является клинически значимым, поскольку во время беременности экскреция белка с мочой увеличивается до 150-184 мг/день;
(4) Повышение верхней границы нормы лейкоцитов в крови и снижение нижней границы нормы тромбоцитов: связано с повышением лейкоцитов (иногда до 15 х 109/л, в основном нейтрофилов) и легким снижением тромбоцитов на поздних сроках беременности.
(5) Повышенный верхний предел нормальной скорости оседания крови: физиологическое повышение.
(6) Гиперкоагуляционное состояние при беременности: вызванный беременностью дефицит протеина S, повышенное содержание фибрина, фактора свертывания II, фактора свертывания V и тромбина в сочетании с венозным стазом, сдавливанием вен маткой и постельным режимом.
(7) Повышение верхней границы нормы комплемента: повышенный печеночный синтез комплемента из-за действия эстрогена.
3. Беременность может способствовать вспышкам волчанки.
(1) Факторы риска рецидива: высокий индекс активности волчанки в первые 6 месяцев беременности, множественные рецидивы до беременности, низкий уровень сывороточного альбумина, высокие титры антител анти-ds-DNA, протеинурия и прекращение приема гидроксихлорохина.
(2) Рецидивы могут возникнуть в любой период беременности или в течение нескольких месяцев после родов.
4. Волчанка негативно влияет на исход беременности: когда пациентки с волчанкой беременеют, у них чаще случаются выкидыши, мертворождения, преждевременные роды, рождение детей с низким и сверхнизким весом, чем у обычных беременных женщин. Факторы риска включают активность волчанки, положительные антифосфолипидные антитела, протеинурию, снижение тромбоцитов, гипертонию, почечную недостаточность и прием большого количества гормонов.
5. Дифференциация преэклампсии от волчанки.
(1) Преэклампсия определяется как предыдущее нормальное артериальное давление, артериальное давление >140/90 мм рт. ст. после 20 недель беременности и протеинурия >0,3 г/24 ч. Тяжелая преэклампсия определяется как тяжелая гипертензия (>160/110 мм рт. ст.), микрососудистая гемолитическая анемия (тромбоцитопения, анемия и повышение лактатдегидрогеназы), повышение печеночных ферментов и боли в эпигастральной области из-за повреждения печени, ишемия центральной нервной системы вследствие головная боль, изменение зрения и инсульт, а также массивная протеинурия и повышение креатинина крови вследствие нарушения функции почек. Эклампсия — это большие судороги.
(2) Оба заболевания имеют общие симптомы и лабораторные показатели (головная боль, гипертония, протеинурия и микроскопическая гематурия).
(3) Преэклампсия связана с повышенным риском при первой беременности, многоплодной беременности и предыдущей преэклампсии. Протеинурия часто возникает внезапно, без артрита, плазмоцитоза или изменений кожи, а лабораторные анализы часто показывают повышение трансаминаз, мочевую кислоту в крови >5,5 мг/дл и низкую экскрецию кальция с мочой (<195 мг/дл предсказывает чувствительность 86% и специфичность 84%), в то время как осадок мочи (эритроциты и лейкоциты, тубулярные клетки), анти-DNA Активность SLE: часто с поражением кожи, артритом и плюритом, прогрессирующей протеинурией, аномальным осадком мочи (положительные эритроциты и лейкоциты, тубулярный рисунок), положительным тестом Кумбса, положительными анти-ДНК и антитромбоцитарными антителами, низким уровнем комплемента C3 и C4 (комплемент также может быть нормальным, так как эстроген индуцирует печень на (комплемент также может быть нормальным, поскольку эстроген побуждает печень синтезировать больше комплемента), в то время как трансаминазы в норме, мочевая кислота в крови не изменена, а кальций в моче в норме.
6. индикаторы регулярного мониторинга.
(1) Обычные анализы: обычные анализы крови и мочи, а также функции печени и почек.
(2) Прочее: комплемент C3, C4, CH50, антитела против дсДНК, антитела против кардиолипина, волчаночный антикоагулянт, антитела против SSA, антитела против SSB, количественное определение белка в моче за 24 часа, экскреция кальция с мочой за 24 часа, клиренс креатинина.
(3) Частота наблюдения: 1 раз в 2 недели после 20 недель беременности и 1 раз в неделю после 28 недель.
7. профилактика рецидивов волчанки.
(1) Прием гидроксихлорохина: следует продолжать после наступления беременности без увеличения частоты аномалий плода и без влияния на исход беременности.
(2) Азатиоприн: самый безопасный иммунодепрессант во время беременности. В печени плода нет ферментов, метаболизирующих азатиоприн в активированную форму, которая не увеличивает частоту аномалий плода и имеет те же материнские побочные эффекты, что и у небеременных пациенток с SLE.
8. Лечение вспышек волчанки.
(1) Слабая активность: можно использовать небольшие дозы преднизолона (20 мг/день).
(2) Умеренная или тяжелая активность: лечение более высокими дозами преднизона и метилпреднизолона и, при необходимости, шоковой терапией. Дексаметазон или бетаметазон не используются. Внутривенный иммуноглобулин может контролировать гематологическую волчанку и нефропатию и не влияет на исход беременности; циклофосфамид применяют при остром прогрессирующем волчаночном нефрите, когда другие методы лечения не помогают, но его не следует использовать на ранних сроках беременности из-за его тератогенного действия, если только жизнь беременной женщины не находится под угрозой.
9. лечение осложнений.
(1) Гипертония: цель лечения - 140/90 мм рт.ст., препараты выбора - метилдопа и лабеталол (лабеталол), гидразинопиридазин можно использовать в течение короткого периода (склонность к волчаночноподобным симптомам после 6 месяцев), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны (могут вызвать необратимое повреждение почек плода). Если эти препараты не эффективны или не переносятся, можно использовать препараты второго ряда, такие как нифедипин (тератогенен в животных моделях, не обнаружен у людей), бета-блокаторы (атенолол сильно связан с внутриутробным ограничением роста, неясно, связаны ли другие препараты с внутриутробным ограничением роста) и диуретики (для уменьшения объема крови, используйте медуллярные диуретики для поддержания функции почек).
(2) Антифосфолипидный синдром: профилактический подкожный гепарин или низкомолекулярный гепарин и низкая доза аспирина. Гепарин 5000 МЕ, эноксапарин 30 мг или далтепарин 2500 МЕ, все подкожно, 1 раз в 12 ч. Переход с низкомолекулярного гепарина на обычный гепарин за 4 недели до срока родов, прекращение приема гепарина в начале родов или за 8 ч до кесарева сечения (из-за опасения эпидуральной гематомы при безболезненных родах), начало приема низкомолекулярного гепарина или в сочетании с варфарином через 12 ч после родов. Антикоагуляция низкомолекулярным гепарином или в сочетании с варфарином в течение 12 ч после родов, антикоагуляция гепарином в течение 6 недель после родов и низкая доза аспирина (аспирин) для длительного применения. Беременным женщинам с СКВ, имеющим в анамнезе тромбозы, следует проводить полную антикоагуляцию. Эноксапарин 1 мг/кг или тедельпарин 100 МЕ/кг, оба препарата один раз в 12 ч. Во втором триместре беременности обычный гепарин следует вводить подкожно один раз в 8 часов для достижения международного нормализованного отношения (МНО) 2,5.