Келоид — это комок кожной ткани, образовавшийся в результате аномального разрастания соединительной ткани в процессе восстановления организма после ожога или незначительной травмы, характеризующийся рубцами, которые выходят за пределы первоначального очага поражения и проникают в окружающие нормальные ткани. Его лечение всегда было сложной клинической задачей.
1. история
Термин «келоид» придумал Алиберт в 1806 году, взяв за основу образ греческой «клешни краба». Cosman et al. впервые систематически рассмотрели информацию о келоидах в 1961 году, описав особенности проявления и лечения келоидов. С тех пор Mancini и Peacock et al. подробно описали различия между келоидами и гиперпластическими келоидами.
2. келоиды и гиперпластические келоиды
Клиническая картина и гистохимические характеристики келоида (К) и гипертрофического рубца (ГР) различны; поражения ГР ограничены первоначальной областью повреждения, в то время как К может инвазировать окружающую нормальную дерму; ГР обычно появляется в течение 4 недель после заживления раны и разрастается в течение нескольких месяцев или более, прежде чем стихает или даже атрофируется. К, с другой стороны, сначала может проявляться ГС-подобные признаки, а затем приобретать характеристики келоида. Хотя в обоих случаях имеются плотные фибробласты (ФБ), келоидные фибробласты (КФБ) имеют более высокую скорость пролиферации, а их коллагеновые волокна толще и плотнее, и имеют выраженную волнистость и дезорганизованность, тогда как в ГС коллагеновые волокна расположены относительно параллельно поверхности кожи.
3. Патогенез
3.1 Изменения факторов роста: считается, что развитие келоидов связано с повышенной активностью факторов роста (трансформирующий фактор роста-β, TGF-β).
) и изменения во внеклеточном матриксе (фибронектин, гиалуроновая кислота, димерные гликаны).
3.2 Различия в факторах роста:Трансфер фактор роста-β (TGF-β ) и тромбоцитарный фактор роста (PDGF) вырабатываются во время заживления ран, но оба эти фактора аномально повышены в K Келоидные фибробласты (KFB) чувствительны к реакции TGF-β, и количество TGF-β значительно повышено в зонах пролиферации и отложения коллагена в K. Более того, синергетический эффект рецепторов PDGF и TGF-β был усилен в КФБ в 4-5 раз.
3.3
Различия во внеклеточном матриксе: Внеклеточный матрикс регулирует биологическую активность факторов роста, и при К внеклеточный матрикс показывает отклонения, с повышенным количеством фибронектина (FN) и димерных гликанов и пониженным количеством гиалуроновой кислоты, которые обычно выражены при заживлении ран. В K их дисфункциональная регуляция объясняется аномальным фибриллярным фенотипом. Эти аномальные протеогликаны, вырабатываемые К, вызывают аномальные изменения в структуре внеклеточного матрикса и коллагена.
Существует три объяснения того, почему факторы роста К являются аномальными: (i) взаимосвязь эпителия и матрикса может быть вовлечена в возникновение К; (ii) пролиферативные каналы, которые позволяют взрослым инактивированным эмбриональным клеткам активироваться в келоидах; и (iii) в келоидах гипоксия может вызвать высвобождение сосудистых факторов роста, способствовать пролиферации эндотелиальных клеток и заставить фибробласты производить больше коллагена.
3.4
Теория обновления коллагена: дисрегуляция метаболизма коллагена приводит к массивному отложению коллагена в K Световая и электронная микроскопия показывают большое количество коллагена в К. Пучки коллагена дезорганизованы, толстые и волнистые, имеют характерные «коллагеновые узелки». Соотношение коллагена типа I и типа III значительно выше у K. Коллаген в основном производится фибробластами и эндотелиальными клетками, в то время как КФБ обладают большей способностью к выработке про-коллагена, ингибитора коллагеназы.
альфа-глобулин и ингибитор активности плазминогена -1, повышены в К, в то время как ферменты, разрушающие коллаген, снижены.
3.5
Напряжение: Механическое напряжение влияет на пролиферацию фибробластов и способствует синтезу коллагена. Исследования in vitro и in vivo подтвердили, что натяжение не только способствует выработке коллагена, но и влияет на структуру и расположение коллагена и воздействует на ремоделирование дермы. Было показано, что разрезы параллельно дерме редко приводят к образованию рубцов, а разрезы в области суставов часто приводят к образованию рубцов. Реже встречающиеся рубцы у пожилых людей объясняются тем, что их кожа менее расслаблена и напряжена. Напряжение играет более значительную роль в формировании пролиферативного рубца, чем келоидного рубца.
3.6 Теория генетических иммунных аномалий:
K предрасполагает к темнокожим расам и имеет семейную историю как полигенный генотип. Некоторые исследования показали, что у людей с К часто встречается группа крови А и наличие человеческих лейкоцитарных антигенов B14, B21, BW35, DR5 и DQW3. У пациентов с келоидами часто наблюдается гипоаллергия и повышенный уровень иммуноглобулина Е в крови.
3.7 Теория реакции кортикальной железы: После повреждения дермы, сальные железы волосяного фолликула вступают в контакт с кровообращением организма, после чего запускается иммунный ответ Т-лимфоцитов. Высвобождаются цитокины интерлейкин и TGF-β, стимулирующие хемотаксис тучных клеток и способствующие выработке коллагена в ФБ. При расширении К нарушаются границы сальных желез волосяных фолликулов, и состояние ухудшается.
Келоид возникает на участках с большим количеством сальных желез, таких как грудь, плечи и надлобковая область. Также можно объяснить, почему келоиды не встречаются у животных, а только у людей. Первый связан с уменьшением секреции сальных желез, а второй — с ингибированием функции сальных желез. Соответственно, можно предотвратить развитие келоидов, если перед операцией удалить сальные единицы волосяного фолликула.
4. Лечение
4.1 Кортикостероиды: интра-лезионая инъекция деферензона-А в настоящее время является наиболее эффективной терапией и широко используется в лечении келоидов. 10 мг/мл деферензона-А вводится в K
Лечение эффективно при введении в K Он действует, подавляя пролиферацию нормальных и келоидных фибробластов, ингибируя синтез коллагена, увеличивая выработку коллагеназы, снижая выработку ингибитора коллагеназы, вызывая изменения в ультраструктуре коллагена и упорядочивая коллагеновые фибриллы, а также деградируя характерные коллагеновые узелки в K.
4.2 Хирургическое иссечение:
Частота рецидивов келоидов при простом иссечении достигает от 40% до 100%. использование субэксцизионного метода (в пределах келоида) вместе с подкожным скрытым разделением снижает частоту рецидивов из-за меньших манипуляций со стимулированным коллагеном. частота рецидивов может быть снижена, если после иссечения К выполнить подкожные швы, чтобы уменьшить натяжение кожных швов. использование одной нити шелка, так же как и уменьшение воспалительной реакции, может снизить частоту рецидивов. Раннее снятие швов после операции также может снизить частоту рецидивов.
4.3
Радиотерапия: радиотерапия используется в качестве адъювантной терапии после хирургической резекции, и ее эффективность может достигать от 65% до 99%. Лучевая терапия может непосредственно повреждать фибробласты и влиять на структуру коллагена и расположение коллагеновых волокон. Исследования in vitro показали, что радиотерапия может вызывать апоптоз КФБ. Раннее начало радиотерапии в послеоперационном периоде не вызывает дегисценции раны, хотя оно не рекомендуется детям и беременным женщинам, и должно использоваться с осторожностью, если на более глубокой стороне поражения находятся важные внутренние органы.
4.4
Силиконовый гель: пленка из силиконового геля эффективна при келоидах и может наноситься самостоятельно или на раны после иссечения К. Его использование требует непрерывного применения в течение более чем 12 часов в день, предпочтительно 24 часа, и лечение должно продолжаться в течение 4-6 месяцев после операции, в дополнение к времени, затрачиваемому на ежедневную очистку области. Механизм действия силиконового геля заключается в том, что он действует как непроницаемая мембрана, которая поддерживает кожу в увлажненном состоянии и функционирует аналогично роговому слою нормальной кожи. Использование силиконовых гелевых мембран может вызвать местные изменения, такие как влажность, сыпь и эритема, которые могут стихать и повторно применяться при условии приостановки применения на несколько дней.
4.5
Компрессионная терапия:Компрессионная терапия, применяемая после иссечения келоидов, может показать свой эффект в снижении частоты рецидивов. Использование компрессии после иссечения К в мочке уха привело к отсутствию рецидивов до 80%. Механизм действия может заключаться в изменении натяжения раны. Возможно также, что давление вызывает ишемию тканей, способствует деградации коллагена и изменяет биологическую активность фибробластов.
4.6
Лазерное лечение:Эффективность лазера при лечении келоидов не очевидна. Частота рецидивов после иссечения К только с помощью СО2-лазера составляет 50%. Некоторые исследования показали, что келоиды на >75% эффективны при использовании импульсного лазера на красителе с флэш-накачкой 585 нм.
4.7 5-Флуороурацил:5-ФУ — это класс антиметаболитов, которые подавляют пролиферацию фибробластов и влияют на пролиферацию келоидов. Имеются данные о 1000 случаев, когда 5-ФУ использовался для K инъекций, с некоторым первоначальным ингибирующим эффектом, но затем возникли рецидивы и необходимость в постоянных инъекциях. Используется метод, при котором 50 мг/мл 5-ФУ вводится в К каждые 3 недели до 10 инъекций. Добавление инъекций 5-ФУ после хирургического удаления К наблюдалось в течение 6 месяцев с хорошими результатами. Существует также метод смачивания раны 5-ФУ в течение 5 мин после удаления К перед закрытием раны, который также считается эффективным.
4.8
Интерферон: Это цитокин, секретируемый в основном Т-лимфоцитами и оказывающий ингибирующее действие на фиброз. IFN-γ и IFN-α2b были использованы для лечения келоидов. IFN-α2b обладает более широким ферментативным действием и регулирует уровень коллагена, а инъекции в K
Его можно смягчить и уменьшить в размерах, но было три сообщения о том, что это не дает никакого эффекта. В отличие от этого, лазерное иссечение К с последующим введением ИФН-α2b привело к 66% излечению после 3 лет наблюдения. Одна сравнительная группа исследований, в которой резекция K
Частота рецидивов после удаления К составила 46% при использовании IFN-α2b и только 15% при использовании дефенсона-А. Применение интерферона может вызвать гриппоподобные синдромы, такие как лихорадка, головная и мышечная боль.
4.9
Другие методы лечения: существует множество других методов лечения келоидов, таких как ретиноиды, блокаторы кальциевых каналов, криотерапия, пеницилламин, колхицин, блеомицин, имиквимод, циклоспорин и др. Комбинированная терапия: хирургическое иссечение + инъекции гормонов, лазерная терапия + инъекции гормонов, хирургическое иссечение + радиотерапия, хирургическое иссечение + компрессионная терапия, хирургическое иссечение + силиконовая гелевая пленка и хирургическое иссечение + 5-ФУ и т.д.
Пример 1: правый ушной келоид
Пример 1: иссечение келоида правой ушной раковины + инъекция третиноина
Пример 2: келоид, оставшийся после абдоминального кесарева сечения