В последние годы заболеваемость вновь диагностированным диабетом 2 типа в Китае значительно возросла. С 1999 по 2005 год заболеваемость новым диабетом 2 типа в районе Харбина ежегодно увеличивалась на 12%; в 2007 году исследование, проведенное в Шанхае, показало, что ежегодная заболеваемость новым диабетом значительно превысила уровень в США за тот же период. Несмотря на отсутствие данных о заболеваемости диабетом в Китае на протяжении многих лет, со ссылкой на частоту вновь диагностированных пациентов в США в последние годы, прогнозируемое число новых случаев заболевания в год в Китае составляет от 6,8 до 7,4 миллионов. Последние данные общенациональной сети скрининга HbAlc показывают, что доля вновь диагностированных пациентов с диабетом 2 типа с HbAlc более 9% в Китае составляет 28,8%. Это показывает, что существуют две основные клинические характеристики новой популяции диабетиков 2 типа в Китае — большое количество и высокий уровень глюкозы в крови при постановке диагноза.
Целесообразность интенсивной краткосрочной инсулинотерапии
В последние годы появляется все больше клинических данных о пользе краткосрочной интенсивной терапии инсулином для пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа. На самом деле, еще в 1997 году в одном исследовании было установлено, что после краткосрочной интенсивной инсулинотерапии (двухнедельная терапия инсулиновой помпой) (т.е. без лекарств, с поддержанием нормального уровня глюкозы в крови только с помощью лечебного питания и физических упражнений) у недавно диагностированных диабетиков 2 типа наблюдалась ремиссия в 70% случаев. Несколько клинических исследований, проведенных в Канаде и Китае, подтвердили уникальные преимущества краткосрочной интенсивной инсулинотерапии у пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа, в частности, положительное влияние на восстановление и улучшение функции островковых клеток. Например, было отобрано канадское исследование, в котором пациенты с недавно диагностированным диабетом 2 типа получали лечение с помощью многократных ежедневных инъекций инсулина (MDI) в течение 2-3 недель, и площадь под инсулиновой кривой при пероральном тесте на толерантность к глюкозе значительно улучшилась как после лечения, так и в течение 1 года наблюдения. Исследование с использованием инсулиновой помповой терапии показало частоту ремиссии 47,1% и 42,3% через 12 и 24 месяца после краткосрочного интенсивного лечения, соответственно, и значительное увеличение индекса функции β-клеток островков (HOMA-β), оцененного с помощью гомеостатической модели, в группе ремиссии. Однако эти клинические исследования были обсервационными (уровень С доказательной медицины) и позволяют лишь предположить, что краткосрочная интенсивная инсулинотерапия на ранних стадиях диабета 2 типа может вызвать ремиссию.
Превосходит интенсификацию пероральных гипогликемических препаратов
В 2008 году многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование профессора Вэн Цзяньпина и др. показало, что краткосрочная интенсивная терапия имеет хорошую клиническую эффективность, с более высокой частотой 1-летней гликемической ремиссии в группе инсулина по сравнению с группой пероральных гипогликемических препаратов — 51,1% в группе инсулиновой помпы, 44,9% в группе ДИ и 26,7% в группе пероральных гипогликемических препаратов. Кроме того, в группе, получавшей лечение инсулином, значительно улучшилось выделение первой фазы инсулина. Это исследование предоставляет дополнительные доказательства того, что краткосрочная интенсивная инсулинотерапия улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы у пациентов и приводит к ремиссии у некоторых пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа (уровень B доказательной медицины).
Индуцирование длительной гликемической ремиссии
Мета-анализ 2013 года показал, что краткосрочная интенсивная инсулинотерапия вызывает более длительную гликемическую ремиссию у некоторых пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа и улучшает ключевые патофизиологические механизмы диабета 2 типа, что подтверждается значительным улучшением индекса инсулинорезистентности (HOMA-IR), оцениваемого по HOMA-β и модели гомеостаза (уровень А доказательной медицины).
Хорошая приверженность пациентов
Два других исследования показали, что у пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа удовлетворенность лечением и оценка качества жизни были намного выше после краткосрочной интенсивной инсулинотерапии, чем до лечения, что говорит о том, что пациенты хорошо переносят краткосрочную интенсивную инсулинотерапию как метод лечения.
Долгосрочное использование еще предстоит изучить
В исследовании ORIGIN, опубликованном в 2012 году, изучалось, обеспечит ли раннее длительное применение инсулина долгосрочные преимущества для сердечно-сосудистой системы. Результаты показали, что раннее лечение базальным инсулином длительного действия не смогло снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с преддиабетом и диабетом. Поэтому необходимы дополнительные доказательства клинических исследований о пользе раннего длительного применения инсулина у пациентов с диабетом 2 типа.
Какие условия следует учитывать
Руководство AACE предполагает, что пациентам с первичным диабетом 2 типа с уровнем HbAlc >9% может быть назначена инсулинотерапия. В многочисленные исследования интенсивной краткосрочной инсулинотерапии были включены испытуемые с уровнем глюкозы натощак выше 7 ммоль/л, и большинство этих исследований с последующим наблюдением в течение 1 года или более продемонстрировали, что интенсивная краткосрочная инсулинотерапия у пациентов с уровнем глюкозы натощак >11,1 ммоль/л привела к улучшению функции β-клеток, а некоторые пациенты достигли долгосрочной гликемической ремиссии. Поэтому Консенсус экспертов по краткосрочной интенсивной инсулинотерапии при недавно диагностированном диабете 2 типа (далее «Консенсус») рекомендует использовать краткосрочную интенсивную инсулинотерапию для недавно диагностированных пациентов с диабетом 2 типа с HbAlc>9% или глюкозой натощак>11,1 ммоль/л.
Таким образом, данный случай соответствует клиническим показаниям для краткосрочной интенсивной инсулинотерапии, и ожидается, что при таком лечении будет достигнута долгосрочная гликемическая ремиссия. Как это работает?
Как проводить краткосрочную интенсивную инсулинотерапию
Хотя многие врачи приняли концепцию краткосрочной интенсивной инсулинотерапии для пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа и готовы применять ее на практике, практические аспекты могут оказаться непосильными. Какую схему введения инсулина следует выбрать? Какова продолжительность краткосрочного лечения? Каков надлежащий уровень контроля уровня глюкозы в крови? Что я должен делать после интенсивной терапии? Это вопросы, на которые можно ответить с помощью совета «Консенсуса».
Продолжительность лечения
В большинстве имеющихся исследований для краткосрочного лечения использовался 2-3-недельный курс лечения, в нескольких исследованиях он был продлен до 3 месяцев. В клиническом контексте «Руководящие принципы» рекомендуют продолжительность лечения от 2 недель до 3 месяцев, при этом целью лечения являются показатели глюкозы натощак и 2-часовой постпрандиальной глюкозы, а не показатели HbAlc.
Выбор программы
Обобщение результатов нескольких отечественных и международных клинических исследований показывает, что хотя существует множество схем, которые могут быть использованы для интенсификации инсулинотерапии, включая CSII, MDI и премиксы инсулина 2 или 3 раза в день, существует меньше исследований, сравнивающих эффективность различных схем интенсификации инсулинотерапии. В исследовании 2008 года профессора Вэн Цзяньпина и др. сообщается, что не было значительной разницы в гликемическом контроле и частоте ремиссии диабета между CSII и MDI по сравнению с MDI. Ретроспективный анализ, опубликованный в Корее в 2010 году, показал, что существенной разницы в показателях гликемического контроля и ремиссии диабета между премиксным инсулином и ДИ также не было. В исследовании, проведенном профессором Ян Цзе и др. на пациентах с первичным диабетом 2 типа, получавших три раза в день интенсивную терапию менадионовым инсулином 30 (Novalax 30), секреция инсулина и С-пептида в сыворотке крови на первом этапе значительно увеличилась, а HOMA-IR значительно снизился после 2 недель лечения.
Поэтому консенсус пришел к выводу, что в плане выбора интенсивной схемы лечения инсулином можно использовать CSII, MDI или инъекции премиксованного инсулина два или три раза в день в зависимости от реальной ситуации, а конкретную корректировку дозы инсулина можно проводить в соответствии с Китайскими рекомендациями по профилактике и лечению диабета 2 типа (издание 2010 года) (см. таблицу 1). 1). «Консенсус» также утверждает, что краткосрочная схема интенсивного лечения инсулином при недавно диагностированном диабете 2 типа подходит для взрослых с диабетом 2 типа. Для пациентов с острыми осложнениями (например, кетоацидозом или тяжелыми хроническими осложнениями) режим и сроки инсулинотерапии должны соответствовать соответствующим рекомендациям.
Цели управления
Контролируйте уровень глюкозы крови натощак на уровне 3,9-7,2 ммоль/л (70-130 мг/д1) и уровень глюкозы крови натощак ≤10,0 ммоль/л (180 мг/д1). «Консенсус также утверждает, что интенсивная инсулинотерапия должна сопровождаться медицинской диетотерапией и лечебной физкультурой. Последующее лечение Большое количество клинических исследований подтвердило, что краткосрочная интенсивная инсулинотерапия может привести к клинической ремиссии у некоторых пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа на период 3-59 месяцев. Поэтому Консенсус рекомендует, чтобы для пациентов, у которых не удается вызвать ремиссию с помощью краткосрочной интенсивной инсулинотерапии, эндокринолог решал, продолжать ли инсулинотерапию или перейти на другие препараты, исходя из индивидуальных обстоятельств пациента. Пациентов, достигших стандартного лечения и находящихся в клинической ремиссии, можно контролировать через регулярные промежутки времени (например, через 3 месяца); когда уровень глюкозы в крови снова повышается, пациентам с уровнем глюкозы натощак >7,0 ммоль/л или уровнем глюкозы через 2 часа после приема пищи >10,0 ммоль/л следует возобновить прием лекарств, руководствуясь Китайскими рекомендациями по профилактике и лечению диабета 2 типа (издание 2010 года).
Мониторинг уровня глюкозы в крови
Во время интенсивной инсулинотерапии необходим тщательный контроль уровня глюкозы в крови. Во время фазы интенсивного лечения мониторинг уровня глюкозы в крови должен проводиться не менее 3 дней в неделю в течение 5-7 временных точек в день для корректировки дозы и режима инсулина. Для пациентов, которым для поддержания нормального уровня глюкозы в крови после интенсивной инсулинотерапии требуется только медицинская диетотерапия и физические упражнения, Консенсус рекомендует ежемесячный мониторинг глюкозы крови в течение первых 3 месяцев для наблюдения за изменениями уровня глюкозы крови натощак и 2-часового постпрандиального уровня глюкозы крови, а затем проводить анализ глюкозы крови каждые 3 месяца. Для пациентов, которым требуется пероральный прием лекарств, следуйте протоколу, рекомендованному в Китайском клиническом руководстве по мониторингу уровня глюкозы в крови (издание 2011 года).
Обучение пациентов
Для пациентов, проходящих краткосрочную интенсивную терапию инсулином, необходимо усилить обучение пациентов по вопросам диабета. Некоторые исследования показали, что после краткосрочной интенсивной инсулинотерапии пациенты с недавно диагностированным диабетом 2 типа в стадии ремиссии (те, кто находился в гликемической ремиссии более 1 года) демонстрируют более позитивное отношение и лучшее самоконтроль на этапах до начала лечения и последующего наблюдения по сравнению с пациентами в стадии неремиссии (те, кто находился в гликемической ремиссии менее 1 года). Поэтому, прежде чем вновь диагностированные пациенты с диабетом 2 типа получат краткосрочную интенсивную инсулинотерапию, клиницисты и обучающие медсестры должны предоставить пациентам подробные и адекватные знания о диабете и применении инсулина, а также постпротокольный мониторинг и рекомендации по последующим схемам лечения, чтобы укрепить уверенность пациентов и их способность управлять своим заболеванием с целью повышения эффективности краткосрочной интенсивной инсулинотерапии.
Победа на стартовой линии в лечении диабета 2 типа
Начальная схема лечения пациентов с недавно диагностированным диабетом 2 типа тесно связана с их прогнозом, и краткосрочная интенсивная инсулинотерапия может принести значительную пользу некоторым пациентам с недавно диагностированным диабетом 2 типа, имеющим высокий уровень глюкозы в крови (глюкоза натощак >11,1 ммоль/л). Хотя все еще необходимы дополнительные клинические исследования, чтобы понять, существуют ли различия между схемами и курсами лечения, факторы, влияющие на частоту ремиссий у пациентов, и как предсказать, какие пациенты, скорее всего, достигнут ремиссии, в настоящее время этот метод более широко практикуется в клинике, и клиницистам необходимо стандартизировать соответствующее клиническое применение, чтобы можно было достичь желаемых результатов.
Кроме того, в последние годы область лечения диабета 2 типа еще более расширилась благодаря внедрению энтеральных гипогликемических препаратов для лечения диабета, а также широко доступному хирургическому лечению. Эти методы лечения не только позволили добиться отличных клинических результатов, но и позволяют предположить обратимость диабета 2 типа с нескольких точек зрения. Поэтому, чтобы разработать более индивидуализированные планы лечения для вновь диагностированных пациентов с диабетом 2 типа, нам также необходимо учитывать дополнительные потребности, помимо достижения целевых показателей гликемии, особенно возможность клинической ремиссии.