I. Введение в диабетическую стопу
Диабетическая стопа — это инфекция, язва и/или глубокое разрушение тканей стопы вследствие артериопатии и местных нарушений нервов нижних конечностей, вызванных диабетом. Это серьезное осложнение сахарного диабета, которое приводит к инвалидности и летальному исходу. По данным ВОЗ 2003 года, в мире насчитывается около 200 миллионов человек, страдающих диабетом. Как наиболее распространенная форма заболевания, диабет часто ассоциируется с ампутациями нижних конечностей в западных странах, причем заболеваемость растет со скоростью 2,5% в год. Для пациентов в возрасте 65-74 лет сочетание диабета увеличивает риск ампутации в 20 раз. 20% людей с диабетом столкнутся с диабетической стопой в течение болезни, а 33% — с ампутацией из-за ишемии нижних конечностей.
Общая картина диабетической стопы: Симптомы обычно проявляются односторонне. Если атеросклероз присутствует в обеих конечностях, тяжесть состояния обычно варьируется. Онемение ног и стоп в покое, притупление или потеря чувствительности в конечностях; похолодание ног и стоп; выпадение волос на ногах и/или стопах, отсутствие потоотделения на коже пораженной конечности; изменение цвета ног; бледные или синие (цианотичные) ноги; боль в ногах или периодическая хромота после физической нагрузки (например, ходьбы), облегчающаяся после отдыха; мышечная боль в нижних конечностях, покалывание или жжение, боль в покое; уменьшение или отсутствие пульса в конечности; ненормальная походка/походка. Деформация стопы и, в тяжелых случаях, опасное для жизни образование язв нижней конечности, инфекция и даже гангрена.
Особые проявления диабетической стопы: Пациенты с диабетической стопой, у которых васкулопатия в значительной степени связана с нейропатией, в основном бессимптомны или имеют только очень слабые симптомы (например, усталость или холодные ноги), но у них не развивается значительная хромота. У пациентов с диабетической стопой симптомы появляются позже, и на момент их обнаружения они обычно уже страдают от ишемической болезни конечности, с такими симптомами, как боль в покое, потеря тканей или изъязвление тканей.
Диабет и ишемия нижних конечностей: Диабет часто приводит к сужению или полной окклюзии кровеносных сосудов нижних конечностей, что приводит к неадекватному местному кровоснабжению и диабетической стопе. Единственный способ обеспечить здоровье нижней конечности, сохранить конечность и даже спасти жизнь — это продолжать контролировать уровень глюкозы в крови и восстанавливать кровоток, чтобы обеспечить тканям необходимое кровоснабжение.
Характерными признаками диабетической ишемии нижних конечностей являются
1. преимущественно окклюзионные поражения.
2, в основе поражения лежат системные сосудистые поражения, чаще вовлекающие инфрапоплитеальные и периферические артерии.
3, после окклюзии сосудов нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом, формирование коллатеральной циркуляции чрезвычайно плохо, поэтому часто только одна артерия ниже колена окклюзии также может привести к серьезной ишемии конечности производительности.
4. тенденция к снижению возраста начала заболевания, с уменьшением разницы в заболеваемости между полами
5. прогрессирование заболевания значительно ускоряется, часто сочетается с инфекцией и может быстро перейти в тяжелую ишемию конечности, образование язв, гангрену и даже угрожающие жизни состояния.
6. Поражения артерий многосегментные и протяженные, с высокой степенью кальцификации.
II. Стадирование ишемии нижних конечностей диабетической стопы.
Пациенты с диабетической стопой имеют показания к лечению на первой стадии клинических симптомов или когда классификация Фонтена достигает II стадии, чем раньше начато лечение, тем лучше исход.
Клиническая классификация диабетической стопы.
Стадия 1: Ранняя стадия поражения: у пациентов часто наблюдается похолодание, онемение и «судороги» в нижних конечностях, что может быть ошибочно принято за «холодные ноги» или дефицит кальция у пожилых людей, что приводит к задержкам.
Стадия 2: локализованная ишемия: «перемежающаяся хромота», т.е. боль в нижних конечностях после ходьбы на определенное расстояние, вынуждающая пациента прекратить занятия спортом, которая облегчается после отдыха на некоторое время, а затем боль снова появляется после повторной ходьбы на определенное расстояние. По мере прогрессирования заболевания пациент ходит на все меньшие расстояния. Также наблюдается аномальная чувствительность в стопе и слабая пульсация артерий, функциональная над органической.
Стадия 3: Дистрофическая фаза: боль покоя, то есть боль в нижней конечности, когда пациент не ходит и не отдыхает, интенсивная и жгучая, особенно ночью. Конечность дистрофична, пульсация артерий отсутствует, органическая > функциональная.
Стадия 4: Гангрена: постоянная сильная боль, сухие язвы и мокнущие язвы, ишемический некроз тканей, который может сочетаться с инфекцией и в конечном итоге привести к ампутации, а в тяжелых случаях — к угрозе жизни.
Классификация диабетической ишемии нижних конечностей по FONTAINE.
I стадия Бессимптомная стадия, дискомфорт возникает только после энергичных физических упражнений.
Стадия II Боль в нижних конечностях при ходьбе с нормальной скоростью.
Стадия III Боль в нижних конечностях в состоянии покоя — боль покоя.
IV стадия Боль в нижней конечности в состоянии покоя с местными нарушениями питания, дистрофическими язвами и гангреной.
Диагноз ишемии нижних конечностей диабетической стопы: комплексное суждение выносится на основании клинической картины пациента, общего медицинского осмотра и различных соответствующих сосудистых исследований.
Клинические признаки: перемежающаяся хромота, боль в покое, инфекция стопы, изъязвление и некроз.
общие исследования: липиды, глюкоза крови, маркеры коагуляции, транскутанное парциальное давление кислорода, пальпация артерий и т.д.
неинвазивные исследования сосудов: лодыжечно-брахиальный индекс, давление в пальцевой артерии, транскутанное парциальное давление кислорода, УЗИ, КТА, МРА.
Артериография: золотой стандарт.
1. пальпация артерий нижних конечностей: дорсальная педиальная и задняя большеберцовая артерии в основном выбираются для проверки локальной пульсации артерий, чтобы понять патологию крупных сосудов стопы. Примерно 50% пациентов с диабетом не могут пальпировать артерии стопы, и тем, у кого пропала пульсация артерий стопы, необходимо сделать ABI или пальпировать N-образную или даже бедренную артерию.
2. тест на лодыжечно-брахиальный индекс (ABI)
ABI = систолическое давление на лодыжке/систолическое давление на верхней руке
Значение ABI Клиническая значимость
R 0,9 В основном нормальный
0,71 C 0,89 Легкая артериопатия нижних конечностей
0,41 C 0,70 Умеренное поражение
0,40 Ниже Тяжелые поражения
Результаты ABI могут быть ложноотрицательными, тестирование с физической нагрузкой может повысить чувствительность, а визуализация или другие дополнительные исследования могут быть проведены при ABI менее 0,9; при ABI менее 0,6 требуется лечение. У пациентов с сахарным диабетом или заболеваниями почек может наблюдаться кальцификация артерий нижних конечностей до такой степени, что артерии не могут сужаться, что приводит к ложному повышению ABI при измерении давления в артериях пальцев ног и TBI. Поскольку кальцификация артерий пальцев ног происходит редко, давление в пальцах ног <30 мм рт. ст. указывает на тяжелую ишемию конечности.
3. транскутанное парциальное давление кислорода (TcpO2) измеряется для выявления ишемии конечности, диагностики ран, прогнозирования заживления ран, отбора пациентов для гематологической реконструкции, принятия решения об ампутации и плоскости ампутации, исследования хронических травм стопы, диагностики и лечения венозных язв, количественной оценки лечения.
4. ультразвуковое исследование нижних конечностей
Цветной допплер обычно используется для исследования степени стеноза и кровотока в бедренной, N-образной и dorsalis pedis артериях, которые можно наблюдать в режиме реального времени и проводить количественную локализацию и анализ. Его можно использовать для обследования пациента, предоперационного осмотра и послеоперационной оценки. Однако чувствительность и специфичность зависят от опыта оператора, а многие цветные допплеровские аппараты не так чувствительны, как инфрапоплитеальная артерия.
5. МРА и КТА
Исследование практически неинвазивно, легко выполняется и может показать морфологию и поражения сосудов после трехмерной реконструкции. КТА не подходит для пациентов с аллергией на йод; КТА обычно отражает более тяжелое состояние, чем реальное; МРА обычно отражает более тяжелое состояние, чем реальное; в настоящее время используется в Китае для предоперационной оценки сосудистых поражений и хирургических процедур в целом
6. артериография: золотой стандарт!
Это инвазивный тест, он не подходит для пациентов с аллергией на йод и обычно используется только для локализации поражения перед хирургическим лечением (реваскуляризация или ампутация) или интервенционным лечением, чтобы дать полную картину масштабов поражения, его степени и формирования коллатерального кровообращения.
Для большинства врачей в Европе и США при появлении клинических симптомов и ABI <0,9 пациент может быть подвергнут ультразвуковому исследованию, т.е. прямой ангиографии, которая является более зрелой и менее инвазивной. Послеоперационное наблюдение проводится с помощью ультразвука или ангиографии.
Лечение ишемии нижней конечности диабетической стопы: Для пациентов с диабетической ишемией нижней конечности различные методы лечения основаны на внутреннем контроле сахара в крови и различных внутренних заболеваний.
Основными методами лечения являются: медикаменты, терапия стволовыми клетками, хирургия и интервенционная терапия.
1.Медикаментозное лечение: контроль уровня сахара в крови ----- в течение всего периода лечения, для пожизненного лечения, для всех основ лечения.
Часто используемые препараты: Аспирин 100 мг qd po.
Кайзер (Простил) 5 - 10 мкг в сутки iv.
Амбулак 100 мг в сутки/в день для пациентов в возрасте 65 лет и старше, в сутки для пациентов моложе 65 лет.
ПЕДА 100 мг, прием внутрь.
Боливар 75 мг qd po.
Пероральные препараты могут использоваться самостоятельно или в комбинации с двумя лекарствами.
Преимущества: обеспечивает основу для лечения, в некоторой степени улучшает симптомы пациента, частично заживляет язвы и помогает при невропатии.
Недостатки: эффект лечения у некоторых пациентов не очень хороший, и не может обратить вспять стеноз или окклюзионные поражения, вызванные органическим атеросклерозом.
2. Терапия стволовыми клетками: стволовые клетки вводятся локально вокруг места ишемии.
Преимущества: обеспечивает облегчение клинических симптомов у некоторых пациентов, особенно у тех, у кого ABI > 0,7.
Недостатки: необходимо сочетать с другими препаратами, эффективность лечения недостаточна, отсутствие доказательной медицинской базы, его эффективность не получила широкого признания за рубежом, при ABI <0,4 в основном неэффективен.
3. Хирургическое лечение: включая операцию шунтирования сосудов и ампутацию.
Сосудистое шунтирование: использование искусственного материала (ePTFE) или аутологичных сосудов (подкожная вена, артерия) для создания обходного пути через окклюзированный сосуд.
Недостатки: те же проблемы стеноза и окклюзии трансплантата; операция очень инвазивная; рана трудно заживает у пациентов с диабетом; у большинства пациентов с диабетом окклюзия сосудов затрагивает инфрапоплитеальные сосуды, и частота шунтирования очень низкая; операцию трудно повторить.
Ампутация: для лечения неудачного лечения, диабетические нижние конечности сами по себе ишемические, ампутация может все еще произойти после травмы не заживает, серьезно влияя на качество жизни пациентов.
4.Интервенционное лечение: Минимально инвазивное интервенционное лечение диабетической стопы, а именно "чрескожная периферическая ангиопластика", является широко используемым на международном уровне появляющимся эффективным лечением диабетической стопы, через местные методы пункции, использование специального катетера направляющей проволоки и воздушного шара, участок поражения кровеносных сосудов для расширения, с или без стентирования, чтобы снова открыть Целью является повторное открытие суженных или окклюзированных кровеносных сосудов для улучшения кровоснабжения конечности.
V. Диабетическая стопа и минимально инвазивная интервенционная терапия: Для пациентов с диабетической стопой интервенционная терапия является минимально инвазивной, безопасной, с высоким процентом успеха и низким уровнем ампутации и смертности, что делает ее предпочтительным методом лечения во всем мире. Интервенционное лечение требует только прокола в основании бедра, специальной направляющей проволоки и катетера для введения воздушного шарика, чтобы расширить суженный кровеносный сосуд, и, если необходимо, может быть установлен специальный стент. С развитием малоинвазивных интервенционных материалов и методик опытный хирург может открыть все окклюзированные сосуды нижней конечности, включая артерии на тыле стопы, тем самым непосредственно улучшая кровоснабжение нижней конечности, на основе чего другие терапевтические меры могут достичь хороших результатов.
Преимущества интервенционной терапии.
1. высокий процент успешного лечения: интервенционные методы могут быть успешно применены у 85-90% пациентов
2. низкий риск осложнений: смертность при интервенционном лечении практически равна нулю, а такие серьезные осложнения, как кровотечение и закупорка сосудов, значительно снижаются по мере совершенствования навыков оператора, и вероятность серьезных последствий от сопутствующих осложнений крайне мала.
3. высокий процент сохранения конечности после лечения: частота ампутаций у пациентов, получающих лечение с помощью вмешательств, составляет всего 4%, со значительным уменьшением плоскости ампутации, в то время как у пациентов, не получающих активного лечения, частота ампутаций достигает 33%, причем многие из них являются ампутациями высокого уровня.
4. повторяющиеся операции: простые и безопасные операции, которые можно легко повторить при необходимости (например, в случае рестеноза или реокклюзии), одинаково безопасны и эффективны.
5. терапевтический эффект очевиден: клинические симптомы, такие как перемежающаяся хромота и боль в покое, могут быть облегчены в той или иной степени у большинства пациентов после интервенционного лечения, а заживление ишемических язв может быть ускорено.
6, является единственным эффективным методом лечения инфрапоплитеальной окклюзии сосудов: при инфрапоплитеальной окклюзии сосудов процент проходимости сосудистого шунтирования крайне низок, а медикаментозное лечение не может обратить ишемические поражения, вызванные окклюзией сосудов, только интервенционное лечение может непосредственно восстановить кровоток в голени методом внутрисосудистого открытия просвета и увеличить перфузию крови в стопе для достижения цели облегчения ишемии нижних конечностей.
7. действительно минимально инвазивное лечение: по сравнению с открытой хирургией, которая является чрезвычайно инвазивной, интервенционное лечение может быть проведено только с помощью пункции, и восстановление после лечения происходит быстро.
8. интервенционное лечение требует только местной анестезии, с небольшим количеством побочных эффектов и без различных осложнений и рисков, связанных с общей анестезией. Больше подходит для пожилых и ослабленных пациентов.
9, раннее выявление и раннее лечение: ишемические заболевания нижних конечностей имеют длительное начало и склонны к рецидивам. Раннее лечение с помощью минимально инвазивных вмешательств является простым, с высоким процентом успеха и позволяет достичь лучших результатов лечения.
Интервенционное лечение является важным этапом в лечении диабетической стопы, но это не все лечение. Сочетание различных методов лечения позволяет достичь наилучшего эффекта при лечении диабетической стопы.
Медикаменты: пожизненное лечение на протяжении всего периода лечения диабета.
Предоперационный период: обычные медицинские препараты, специфическая антикоагуляция не требуется.
Интраоперационно: системная гепаринизация во время установки сосудистой оболочки, обычно начальная доза гепарина 3000-5000 ЕД вводится внутривенно, затем дополнительно вводится гепарин со скоростью 1000 ЕД/час в зависимости от процедуры.
Послеоперационный период: антикоагуляция выбора в зависимости от интраоперационной ситуации.
рутинный послеоперационный пожизненный пероральный аспирин 100 мг/день.
Если только интраоперационная баллонная дилатация, то Боливар 75 мг/день в сочетании с аспирином 100 мг/день в течение четырех недель.
Если интраоперационно установлен голый металлический стент, то Боливар 75 мг/день в сочетании с аспирином 100 мг/день в течение 3-6 месяцев.
Если интраоперационно установлен стент с лекарственным покрытием, то Боливар 75 мг/сут в сочетании с аспирином 100 мг/сут в течение 6-12 месяцев.
После операции: продолжайте медикаментозное лечение для контроля уровня глюкозы в крови и липидной регуляции.
Хирургическое лечение: может сочетаться с интервенционным лечением, которое может проводиться сначала для улучшения кровоснабжения нижних конечностей, а затем для значительного снижения уровня ампутации или только для дебридинга местной раны.
В большинстве случаев мы можем снизить заболеваемость диабетической стопой с помощью общего контроля диеты и мер по уходу за здоровьем обеих стоп.
1, своевременное выявление и раннее лечение диабета, чтобы контролировать уровень сахара в крови до близкого к нормальному уровня.
2. бросить курить, воздерживаться от алкоголя и умеренно заниматься спортом.
3. придерживайтесь диабетической диеты с низким уровнем холестерина, легкой и легкоусвояемой пищей и большим количеством зеленых листовых овощей.
4, уделяйте внимание осмотру и уходу за ногами, ежедневно осматривайте заднюю поверхность, подошвы и пальцы ног на предмет шероховатости, сухости, трещин, повреждений или волдырей, а также аномальных сенсорных зон, при возникновении отклонений незамедлительно обращайтесь за медицинской помощью.
5, уделяйте внимание гигиене ног, носите мягкие и свободные носки, не ходите босиком и не носите обувь, желательно не носить кожаную обувь, чтобы предотвратить сдавливание кожи и травмы. Перед тем как надеть обувь, каждый раз проверяйте, нет ли в ней посторонних предметов, таких как гвозди, ровная ли подошва и длина обуви на полдюйма больше самого длинного пальца. Своевременное лечение грибковых инфекций стоп, таких как седые ногти.
6. при обнаружении натоптышей или мозолей на ступнях следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью и проверить, нет ли выступов на соответствующих частях обуви.
7. для профилактики диабетической стопы лучше всего выбирать обувь специально для пациентов с диабетом.
8, придерживайтесь ежедневного мытья ног, каждый вечер мойте ноги теплой водой с нейтральным мылом (температура воды 37℃-38℃), насухо вытирайте впитывающим полотенцем, затем равномерно наносите защитное масло на ноги, не мочите ноги с изъязвленными ранами.
9. Обычно ноги следует держать только в тепле, но не нагревать. Не используйте электрические одеяла или грелки, не ошпаривайте ноги горячей водой, используйте толстые и мягкие шерстяные носки, чтобы сохранить тепло, и делайте упражнения для ног, чтобы увеличить кровоток.
10, запретите раздражающие отвары и держите область сухой после каждого мытья ног или принятия ванны.
11. Подстригайте ногти не слишком коротко, чтобы избежать появления на коже или ногтях борозд, вызванных трудноизлечимой инфекцией.
12. Когда у больных диабетом покрасневшие, холодные, болезненные и опухшие ноги, они должны как можно раньше обратиться в больницу.
13, как только на стопе появятся язвы или даже гангрена, следует немедленно обратиться за медицинской помощью.
В заключение, диабетическая стопа угрожает здоровью ног большинства пациентов с диабетом, и может даже привести к ампутации и даже опасным для жизни рискам, но благодаря ранней осведомленности о состоянии, усилению осведомленности о самозащите, и разнообразным врачебным осмотрам и лечению для достижения ранней профилактики, раннего обнаружения и раннего лечения, мы можем попытаться избежать трагедии. Поэтому больные диабетом с локализованными кожными волдырями, потерей чувствительности, кожными язвами и другими поражениями должны своевременно обращаться к врачу, а врач подберет соответствующее обследование и лечение в зависимости от конкретной ситуации пациента.