Статус-эпилепсия (СЭ) является распространенным неврологическим неотложным состоянием с высоким уровнем смертности и инвалидизации. В зарубежной литературе смертность составляет 3-33%. Смертность от СЭ на юго-западе Китая составляет 15,8%. Раннее и стандартизированное фармакологическое лечение и систематическое и комплексное жизнеобеспечение могут предотвратить необратимое повреждение мозга и нарушение функций жизненно важных органов вследствие длительных судорог и стать ключом к изменению плохого прогноза СЭ.
I. Определение
Status epilepticus (SE): В 1981 году Комитет по классификации и терминологии Международной лиги против эпилепсии (ILAE) определил SE как судорожный припадок, длящийся достаточно долго, или повторяющиеся судорожные припадки без восстановления сознания между припадками. 2001 году Комитет по классификации и терминологии ILAE пересмотрел определение SE, включив в него припадки, длящиеся дольше чем длительность припадков у большинства пациентов или рецидивирующие припадки, при которых функция центральной нервной системы не возвращается к нормальному исходному уровню в межприступный период.
По мере продолжения клинических испытаний и фундаментальных исследований, предел продолжительности SE припадков постепенно сокращался с ранних 30 минут до операционального определения, предложенного Lowenstein et al. и пригодного для клинического применения, т.е. каждый судорожный припадок длится более 5 минут, или более 2 припадков, при которых сознание не полностью восстанавливается в межприступный период.
Судорожный эпилептический статус (СЭС): наиболее острый и тяжелый из всех типов постоянных эпилептических припадков, СЭС проявляется в виде устойчивого тонуса конечностей, клонуса или тонико-клонического статуса с нарушением сознания (включая спутанность сознания, сонливость, летаргию, кому).
Эпилептический субстатус (SSE): тип бессудорожного эпилептического статуса (nonconvulsivestatus epilepticus (NCSE)), часто возникающий на поздних стадиях приступов CSE и проявляющийся в виде различной степени нарушения сознания с (или без) микрофациальных мышц, глазодвигательных мышц и ЭЭГ показывает постоянную активность эпилептического разряда.
Рефрактерный эпилептический статус (РСЭ): когда адекватные дозы противоэпилептических препаратов первой линии, таких как бензодиазепины, за которыми следует другой противоэпилептический препарат (ПЭП), не приводят к прекращению судорожных припадков и эпилептиформных разрядов на ЭЭГ, это называется РСЭ.
Super-refractorystatus epilepticus (super-RSE): представлен Шорвоном на 3-м симпозиуме по СЭ в Лондоне и Инсбруке в 2011 году: когда прием анестетиков при СЭ превышает 24 часа (включая процедуры поддержания анестезии или снижения дозы), а клинические судорожные припадки или ЭЭГ Когда эпилептические разряды остаются неразрешенными или повторяются, это определяется как супер-РСЭ.
Рекомендации
1. операциональное определение SE Лоуэнштейна рекомендуется для раннего начала начального лечения АЭП (рекомендация уровня А).
2. определение CSE рекомендуется, чтобы подчеркнуть важность быстрого последующего лечения (рекомендация уровня А).
3. определение SSE рекомендуется для улучшения клинического наблюдения и мониторинга ЭЭГ, а также для руководства последующей лекарственной терапией (рекомендация уровня А).
4. рекомендовать определение RSE для улучшения фармакологического лечения и жизнеобеспечения (рекомендация уровня А).
5. рекомендовать определение супер-РСЭ для изучения эффективных методов лечения (рекомендация класса А).
II. Прекращение ЕГЭ
Целью лечения КСЭ является быстрое прекращение клинических судорожных припадков и эпилептических разрядов на ЭЭГ. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), проведенное в США в 1998 году и включавшее 384 пациента с КСЭ, показало, что лоразепам (0,1 мг/кг внутривенно), или диазепам (0,15 мг/кг внутривенно), а затем фенитоин натрия (18 мг/кг внутривенно) или фенобарбитал (15 мг/кг внутривенно) или фенитоин натрия (18 мг/кг внутривенно), с показателями контроля 64,9%, 55,8%, 58,2% и 43,6% для вышеуказанных четырех начальных схем приема препаратов, соответственно, с аналогичными показателями контроля для лоразепама, инъекции диазепама с последующим приемом фенитоина натрия и фенобарбитала (p=0,12) (уровень доказательности 2).
Многоцентровое РКИ 2001 года в США, включающее 205 пациентов с КСЭ, показало, что уровень контроля составил 59,1% для лоразепама (2 мг внутривенно) и 42,6% для диазепама (5 мг внутривенно) (уровень доказательности 2).РКИ 2006 года в Индии, включающее 68 пациентов с КСЭ, показало, что вальпроевая кислота (30 мг/кг внутривенно) и фенитоин натрия (18 мг/кг внутривенно) имели показатели контроля 66% и 42% соответственно (p=0,046) (уровень доказательности 2).
В индийском РКИ 2011 года, в котором приняли участие 79 пациентов с CSE, уровень контроля составил 76,3% и 75,6% (P=1,00) для леветирацетама (20 мг/кг внутривенно) и лоразепама (О,1 мг/кг внутривенно), соответственно (уровень доказательности 2). В американском многоцентровом исследовании 2012 года, проведенном на догоспитальном этапе, в котором приняли участие 893 пациента с CSE, не было выявлено недостатков. РКИ исследование показало уровень контроля 73,4% и 63,4% (P<0,01) для мидазолама (10 мг внутримышечно) и лоразепама (4 мг внутривенно) соответственно, что свидетельствует о схожей эффективности (уровень доказательности 2).
Альтернативные АЭП доступны после неудачи начального лечения бензодиазепинами. Индийское РКИ 2007 года, включавшее 100 пациентов, которые не смогли контролировать CSE с помощью диазепама (0,2 мг/кг) 2 раза внутривенно, показало, что уровень контроля составил 88% и 84% при использовании вальпроевой кислоты (20 мг/кг) и фенитоина натрия (20 мг/кг) внутривенно, соответственно (p>0,05). (Уровень доказательности 2).
РКИ, проведенное в Китае в 2011 году и включавшее 66 пациентов, у которых не удавалось контролировать CSE с помощью диазепама (0,2 мг/кг) 2 раза внутривенно, показало, что показатели контроля для вальпроевой кислоты (30 мг/кг) внутривенно с последующей внутривенной накачкой (1-2 мг. кг-1. ч-1) и диазепама (0,2 мг/кг) внутривенно с последующей внутривенной накачкой (4 мг/ч) составляли составили 50% и 56% (p=0,652) (уровень доказательности 2).
Европейские рекомендации 2010 года рекомендуют в качестве начального лечения лоразепам или диазепам, а затем фенитоин натрия. Американские рекомендации 2012 года рекомендуют в качестве начального лечения лоразепам, или диазепам, или мидазолам, или леветирацетам, или фенобарбитал, или вальпроевую кислоту.
Рекомендации
1. Лоразепам 0,1 мг/кг (1-2 мг/мин) внутривенно предпочтительнее для начального лечения. Если лоразепам недоступен, предпочтительно использовать диазепам 10 мг (2-5 мг/мин), а затем фенитоин натрия 18 мг/кг (<50 мг/мин) внутривенно. Если фенитоин-натрий недоступен, можно использовать либо диазепам 10 мг (2-5 мг/мин) внутривенно с последующим 4 мг/ч внутривенным насосом, либо вальпроевую кислоту 15-45 мг/кг (<6 мг кг-1 мин-1) внутривенно с последующим 1-2 мг кг-1 ч-1 внутривенным насосом, либо фенобарбитал 15-20 мг/кг (50-100 мг/мин). внутривенно, или леветирацетам 1000-3000 мг внутривенно, или мидазолам 10 мг внутримышечно (если невозможно обеспечить внутривенный доступ; рекомендация класса B).
2. если предпочтительный препарат не помогает, можно применить другие АЭП (рекомендация уровня D).
Сразу же после прекращения CSE проведите переходное лечение внутримышечными или пероральными препаратами того же или аналогичного типа, например, фенобарбитал, вальпроевая кислота, леветирацетам, клоназепам и т.д.; обратите внимание, что при замене пероральных препаратов необходимо достичь устойчивого уровня в крови (5-7 периодов полувыведения), в это время внутривенное введение препарата должно продолжаться не менее 24 ч. Дозу следует уменьшать в соответствии с результатами мониторинга уровня в крови заменяющего препарата (рекомендация класса А).
4. Во время лечения CSE также рекомендуется проводить мониторинг ЭЭГ, чтобы направлять лекарственную терапию (рекомендация класса А).
III. Прекращение RSE
Если начальное лечение не помогло, у 31-43% пациентов наступает РСЭ, а у 50% из них - супер-РСЭ, и в этот момент, помимо немедленной внутривенной инфузии анестетика, необходимо обеспечить жизнеобеспечение и защиту органов, чтобы предотвратить необратимое повреждение мозга и жизненно важных органов в результате длительных судорог.
Систематическая оценка (ретроспективное когортное исследование или отчет о случае) 193 пациентов с РСЭ в США в 2002 году показала, что частота рецидивов припадков (8%) была ниже при применении пентобарбитала (нагрузочная доза 13 мг/кг внутривенно, поддерживающая доза 0,25-5,28 мг.кг-1.ч-1) в течение 1-6 ч, чем при применении мидазолама (нагрузочная доза 0,2 мг/кг внутривенно, поддерживающая доза 0,04-0,40 мг кг-1. ч-1) и пропофол (нагрузочная доза 1 мг/кг) внутривенно, поддерживающая доза 0,94-12,32 мг кг-1. ч-1 (23%; P<0,01);
Частота повторения судорог через 6 ч после введения пентобарбитала (12%) была ниже, чем при использовании мидазолама и пропофола (42%; p<0,01); частота смены препарата (на другой АЭП после неудачи лечения предпочитаемым анестетиком) была ниже при использовании пентобарбитала (3%), чем при использовании мидазолама и пропофола (21%; p<0,01); частота повторения судорог с подавляющим паттерном на ЭЭГ через 6 ч после введения анестетика (4%) была ниже, чем при клинических судорогах. контролируемая частота рецидивов приступов (53%; P<0,01) (уровень доказательности 2).
Швейцарское РКИ 2011 года, включавшее 24 пациента с РСЭ, показало, что пропофол (нагрузочная доза 2 мг/кг внутривенно и непрерывное поддержание насосом внутривенно) и барбитураты (пентобарбитал 5 мг/кг или тиопентал 2 мг/кг внутривенно и непрерывное поддержание насосом внутривенно) вызывают подавление всплесков ЭЭГ (подавление 5-l5s) и длятся 36-48 часов. Уровень контроля составил 44% и 22%, соответственно (p=0,40), без статистически значимой разницы в эффективности между двумя препаратами (уровень доказательности 2).
ЭЭГ в режиме подавления всплесков или изотоническом режиме часто используется в качестве целевого показателя глубины анестезии, что делает непрерывный мониторинг ЭЭГ особенно важным (уровень доказательности 4). Исследования по выбору препарата для перехода после прекращения RSE отсутствуют.
Рекомендации
1. рекомендуется мидазолам (0,2 мг/кг внутривенно, с последующим непрерывным внутривенным введением 0,05-0,40 мг кг-1 ч-1) или пропофол (2-3 мг/кг внутривенно, с возможностью дополнительного введения 1-2 мг/кг до контроля судорог, с последующим непрерывным внутривенным введением 4-10 мг кг-1 ч-1; рекомендация уровня В).
2. хотя пентобарбитал имеет доказательства эффективности, его не рекомендуют применять в рутинном порядке из-за побочных реакций (рекомендация класса А).
3. рекомендуемая цель мониторинга ЭЭГ - прекращение эпилептиформных разрядов на ЭЭГ, которые сохраняются в течение 24-48 ч (рекомендация класса А).
4. сразу после прекращения RSE следует назначить пероральные АЭП, такие как леветирацетам, карбамазепин (или окскарбазепин), вальпроевая кислота и другие отдельные или комбинированные препараты. Заменяющие пероральные препараты должны достичь устойчивого уровня в крови (5-7 периодов полувыведения) и вводиться внутривенно в течение не менее 24-48 часов, после чего можно постепенно снижать внутривенную инфузию препаратов для анестезии в соответствии с уровнем в крови заменяющих препаратов (рекомендация класса А).
IV. Прекращение супер-РСЕ
Супер-RSE активно изучается и исследуется, поскольку обычные анестезирующие препараты не могут прекратить судорожные припадки.
Кетаминовый анестетик: в литературе сообщалось, что кетамин был эффективен у 12 и неэффективен у 8 из 20 пациентов с супер-РСЭ (уровень доказательности 4). Самым большим преимуществом кетамина является малое количество побочных эффектов в виде сердечно-сосудистой депрессии, но может наблюдаться нейротоксичность (уровень доказательности 4). Его можно попробовать при неэффективности лечения широко используемыми препаратами для анестезии или когда невозможно избежать серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов.
Вдыхаемые анестетики: изофлуран или галотан в эфире, по литературным данным, были эффективны у 27 из 30 пациентов с супер-РСЭ и неэффективны у 3 (уровень доказательности 4). Самым большим преимуществом изофлурана и галотана эфира является то, что их легко контролировать. Их можно попробовать при неэффективности лечения широко используемыми препаратами для анестезии, при условии, что риски лечения, особенно серьезные побочные эффекты, такие как нейротоксичность, взвешены (уровень доказательности 4).
Иммуномодуляторы: кортикостероиды (внутривенный метилпреднизолон 19 в течение 3-5 дней), по литературным данным, были эффективны у 31 из 37 пациентов с супер-РСЭ и неэффективны у 6 (уровень доказательности 4), но их оптимальная доза, продолжительность и эффективность неясны; внутривенный иммуноглобулин (0,4 мг. кг-1. д-1 в течение 3-5 дней) был эффективен у 43 пациентов с супер-РСЭ. Из 43 пациентов с супер-РСЭ, получавших внутривенный иммуноглобулин (0,4 мг. кг-1. д-1 каждые два дня в течение 3-5 дней), 10 были эффективны, а 33 - неудачны (уровень доказательности 4); из 14 пациентов с супер-РСЭ, получавших плазмообмен (1,0-1,5 кратный объем плазмы, один раз в два дня в течение 5-6 раз подряд), 12 были эффективны, а 2 - неудачны (уровень доказательности 4). Если считается, что в супер-РСЭ вовлечены иммуноопосредованные механизмы, можно попытаться провести иммуномодулирующую терапию.
Гипотермия: Всего было зарегистрировано 10 случаев гипотермии у взрослых при супер-РСЭ, все они были эффективными. Теоретической основой лечения гипотермией является нейропротекция и уменьшение отека головного мозга. Гипотермия (31-35°C) требует наркотиков, и именно сочетание гипотермии (продолжительностью 20-61 час) и наркотиков приводит к эффективному контролю клинических судорог и эпилептических разрядов на ЭЭГ. Как гипотермия, так и анестезирующие препараты несут риск побочных эффектов, таких как сердечная аритмия, легочные инфекции, тромбоз, паралич кишечника, нарушение кислотно-основного и электролитного баланса, но эти риски управляемы при умеренной гипотермии (32-35°C) (уровень доказательности 4).
Хирургия: сообщалось о 36 случаях хирургического вмешательства, из которых 33 оказались эффективными (уровень доказательности 4). Хирургическое лечение не рекомендуется преждевременно и может быть рассмотрено, если медикаментозное лечение было абсолютно неэффективным в течение 2 недель. При наличии множественных очагов эпилептического происхождения у пациентов с РСЭ хирургическое лечение должно проводиться с осторожностью.
Кетогенная диета: 15 детей и 4 взрослых получили сообщения об эффективности кетогенной диеты в 2003 и 2010 годах соответственно (уровень доказательности 4). Обычный подход заключается в голодании в течение 24 часов, а затем назначении кетогенной диеты 4:1 с исключением глюкозы (тщательно контролируется уровень глюкозы в крови, B-гидроксибутирата и кетоновых тел в моче). Кетогенная диета противопоказана пациентам с недостаточностью пируваткарбоксилазы и бета-окисления. Кетогенная диета с кортикостероидами может подавлять выработку кетоновых тел, а с пропофолом может привести к смертельному синдрому инфузии пропофола (уровень доказательности 4).
Рекомендации
1. комбинация методов лечения для контроля супер-РСЭ, таких как кетаминовый наркоз и ингаляционный наркоз (при содействии анестезиолога), легкая гипотермия, иммуномодуляция, хирургическое вмешательство и кетогенная диета, рекомендуется сбалансированно (рекомендация уровня С).
2. пациенты, проходящие комбинированное лечение и операцию, должны находиться под тщательным наблюдением в отделении нейроинтенсивной терапии (NICU) (рекомендация класса А).
V. Жизнеобеспечение и защита жизненно важных органов
Уход в отделении интенсивной терапии: ряд клинических исследований показал, что пациенты с CSE, особенно те, которые не прошли первоначальное лечение бензодиазепинами, часто страдают от различных серьезных осложнений из-за длительных судорожных эпизодов, таких как гипертермия, гипоксемия, гиперкапния, отек легких, сердечные аритмии, гипогликемия, метаболический ацидоз и рабдомиолиз; применение АЭП или препаратов для анестезии также может вызвать различные лекарственные средства Применение АЭП или препаратов для анестезии также может вызвать различные побочные реакции, такие как угнетение дыхания, угнетение кровообращения, печеночная недостаточность и подавление костного мозга (уровень доказательности 2).
Поэтому у пациентов с CSE необходимо контролировать жизненные показатели, ЭЭГ, функцию жизненно важных органов, а также жизнеобеспечение и защиту органов. Были разработаны рекомендации по госпитализации пациентов с КСЕ в отделение реанимации и интенсивной терапии для интенсивного наблюдения и лечения.
Мониторинг и защита функции мозга: У пациентов с CSE могут быть атипичные клинические припадки (ограниченные и уменьшенные судороги) на поздних стадиях рецидивирующих судорог или они могут находиться в состоянии NCSE после клинического контроля судорог, что все еще может повлиять на прогноз. Поэтому для выявления аномальных разрядов в мозге необходим непрерывный мониторинг ЭЭГ. Проведенный в 2010 году опрос клиницистов-неврологов в США показал, что 83% из 330 врачей использовали непрерывную ЭЭГ хотя бы раз в месяц, а продолжительность непрерывного мониторинга ЭЭГ обычно составляла 24 часа.
Непрерывный мониторинг ЭЭГ очень полезен для получения доказательств эпилептических разрядов, корректировки стратегий фармакологического лечения и, в частности, определения соответствия дозы анестезирующих препаратов целевым показателям ЭЭГ. Проспективное когортное исследование 2013 г. в Китае, включавшее 94 пациента с ЦСЭ, показало, что после первоначального лечения ЦСЭ при непрерывном мониторинге ЭЭГ в течение 6 ч наблюдались рецидивы межприступных эпилептических разрядов, периодических разрядов или НЦСЭ. тенденция (уровень доказательности 2).
Поэтому всем пациентам с CSE следует проводить ЭЭГ-мониторинг в кратчайшие сроки, не менее 48 ч. Мониторинг необходимо продолжать даже при снижении дозы АЭП, чтобы своевременно скорректировать прием препаратов и предсказать повторение припадков. Кроме того, необходимо усилить другие меры по защите головного мозга, такие как уменьшение отека головного мозга.
Мониторинг и защита органов дыхания: Несколько РКИ показали, что угнетение дыхания может возникать у пациентов с CSE во время клинических припадков или начального лечения АЭП (5,5%-42,2%) и что мониторинг дыхания должен быть усилен во время приема препаратов, с интубацией трахеи и механической вентиляцией при необходимости (уровень доказательности 2). показали, что и диазепам, и фенобарбитал могут вызвать угнетение дыхания (5,2% и 13,0%) и потребовать интубации трахеи и механической вентиляции (уровень доказательности 2).
Пациенты с РСЭ или супер-РСЭ имеют повышенный риск развития внутрибольничной пневмонии или вентилятор-ассоциированной пневмонии из-за длительных периодов потери сознания и длительных периодов интубации трахеи и механической вентиляции в результате продолжающихся судорог и постоянного использования наркотических препаратов или АЭП, что требует усиленного контроля пневмонии и защиты функции легких. Это приводит к повышению риска внутрибольничной пневмонии или пневмонии, вызванной аппаратом искусственной вентиляции легких, что требует улучшения контроля пневмонии и функциональной защиты.
Контроль и защита системы кровообращения: Многоцентровое РКИ, проведенное в США в 2012 году с участием 893 пациентов, показало, что частота гипотонии после начального приема АЭП у пациентов с CSE составляет 2,8% (уровень доказательности 2), а китайское проспективное когортное исследование 2013 года с участием 101 пациента показало, что частота гипотонии после начального приема АЭП у пациентов с CSE составляет 7,9%-8,7% (уровень доказательности 2).
Швейцарское исследование 2011 года, включавшее 23 РКИ, показало, что частота гипотензии у пациентов с РСЭ, получавших анестетики, составляет 52,2% (уровень доказательности 2). Поэтому при использовании АЭП или анестетиков необходимо контролировать артериальное давление и, при необходимости, назначать препараты, повышающие артериальное давление.
Контроль функции печени и защита: Индийское исследование 2007 года, включавшее 100 РКИ, показало 4% случаев нарушений функции печени (повышение аланиновой аминотрансферазы) у пациентов с ХСЭ, получавших вальпроевую кислоту (уровень доказательности 2). Индийское исследование 2012 года, включавшее 79 РКИ, показало 6,3% случаев нарушений функции печени у пациентов с ХСЭ, получавших лоразепам (уровень доказательности 2).
В проспективном когортном исследовании 101 пациента в Китае в 2013 году частота нарушений функции печени [повышение уровня аммиака в крови и/или аланиновой аминотрансферазы] у пациентов с CSE, получавших вальпроевую кислоту и фенобарбитал, составила 25% и 21,7%, но не было ни одного случая гипераммониемической энцефалопатии (уровень доказательности 2). Это говорит о необходимости усиленного контроля и защиты функции печени во время приема препарата.
Мониторинг и защита функции желудочно-кишечного тракта: нейрогенная дисфункция желудочно-кишечного тракта может быть спровоцирована основным заболеванием, постиктальным состоянием и АЭП (или анестетиками). В австралийском исследовании 36 тяжелобольных пациентов в 2008 году частота случаев задержки желудка составила 95% у пациентов, принимавших мидазолам в сочетании с морфином, и 56% у пациентов, принимавших пропофол (p<0,01) (уровень доказательности 2). Поэтому важно контролировать состояние моторики желудочно-кишечного тракта при применении анестетиков, контролировать остаточный объем желудка <100 мл и при необходимости переходить с назогастрального на назоэнтеральное зондовое питание или парентеральную нутритивную поддержку.
Мониторинг и защита функции костного мозга: Китайское РКИ 2011 года с участием 66 пациентов показало, что один случай миелосупрессии произошел у пациентов с CSE, получавших вальпроевую кислоту, но она постепенно вернулась к норме через 1 месяц после прекращения лечения без специфического лечения (уровень доказательности 2). Индийское РКИ 2012 года с участием 79 пациентов показало, что частота тромбоцитопении у пациентов с CSE, получавших леветирацетам и лоразепам, составила l7% и 5% соответственно (уровень доказательности 2). Поэтому важно контролировать уровень периферической крови во время приема и при необходимости снижать или менять препарат.
Мониторинг и поддержание внутренней среды: У пациентов с CSE часто наблюдаются нарушения внутренней среды, такие как респираторный или метаболический ацидоз (35%), гиперазотемия, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипогликемия или гипергликемия, которые приводят не только непосредственно к повреждению нейронов, но и к другим полиорганным функциональным нарушениям. Поэтому важно контролировать и поддерживать кислотно-основной и электролитный баланс.
Обычно метаболический ацидоз быстро улучшается после прекращения приступа, поэтому преждевременное применение раствора бикарбоната натрия не является акцентированным. Однако у пациентов, которые перенесли большие внутривенные инфузии барбитуратов или анестетиков с пропиленгликолем или метанолом в качестве растворителя, при развитии ацидоза с высоким анионным промежутком следует рассмотреть возможность токсичности пропиленгликоля или метанола и прекратить или заменить препарат.
Мониторинг и контроль температуры: У пациентов с КСЕ часто наблюдается гипертермия, которая приводит к повреждению нейронов и нарушению функции полиорганной системы. Поэтому для проведения поверхностного или внутрисосудистого охлаждения необходим мониторинг температуры сердечной мышцы (мочевого пузыря или прямой кишки).
Контроль концентрации препарата в крови и руководство: При наличии возможности контролируйте концентрацию препарата в крови у пациентов, получающих внутривенные АЭП. Если концентрация препарата в крови выходит за пределы референсного диапазона, необходимо отметить клинические и лабораторные изменения, проконтролировать возможные побочные реакции на препарат и оперативно принять соответствующие меры.
Рекомендации
1. пациенты с КСЭ должны находиться под наблюдением и получать более интенсивное лечение во время первичного обращения в отделение неотложной помощи; после неудачи первичного лечения их следует как можно скорее поместить в отделение реанимации и интенсивной терапии (рекомендация класса А).
2. пациенты с CSE должны находиться под непрерывным ЭЭГ наблюдением в течение не менее 6 ч после первоначального лечения для выявления аномальных мозговых разрядов или NCSE; пациенты с RSE должны находиться под непрерывным ЭЭГ наблюдением в течение не менее 24-48 ч во время лечения анестезией; пациенты с SE и RSE должны продолжать находиться под непрерывным ЭЭГ наблюдением во время приема АЭП или снижения дозы анестезии; цель состоит в своевременной корректировке плана лечения (рекомендация класса B).
3. следует усилить другие меры по защите головного мозга, особенно мониторинг отека головного мозга и соответствующее использование черепных гипотензивных препаратов (рекомендация класса А).
4. у пациентов с КСЕ следует контролировать дыхательную функцию, например, дыхательные движения (частоту, амплитуду и ритм), парциальное давление углекислого газа в конце выдоха (у интубированных пациентов), пульсоксиметрию и газы артериальной крови, и при необходимости проводить интубацию трахеи и/или механическую вентиляцию; следует усилить профилактику и лечение пневмонии (рекомендация класса А).
5. пациентам с ЦСЭ следует контролировать функцию кровообращения, особенно артериальное давление, и при необходимости оказывать поддержку вазоактивными препаратами (рекомендация класса А).
6. пациентам с КСЕ следует контролировать функцию печени и при необходимости принимать препараты, снижающие уровень аммиака в крови и трансаминаз (рекомендация класса В).
7. Пациентов с CSE следует наблюдать за работой желудочно-кишечного тракта, особенно за моторикой желудочно-кишечного тракта, и при необходимости проводить назальное энтеральное питание через трубку или парентеральное питание (рекомендация класса B).
8. пациентам с КСЕ следует контролировать функцию костного мозга и при необходимости снижать или изменять дозировку лекарств (рекомендация класса В).
9. у пациентов с CSE следует контролировать внутреннюю среду для поддержания водного и электролитного баланса; при распространенной гипонатриемии следует ограничить прием воды и/или гипертонической соли, но скорость увеличения осмоляльности плазмы следует контролировать, чтобы избежать осмотической энцефалопатии; преждевременная коррекция ацидоза бикарбонатом натрия обычно не требуется, но ацидоз, вызванный токсичностью пропиленгликоля или метанола, следует остановить или изменить (рекомендация класса D).
10. У пациентов с КСЭ необходимо проводить мониторинг температуры основной части тела (мочевого пузыря или прямой кишки), чтобы ориентироваться на применение поверхностного или внутрисосудистого охлаждения (рекомендация класса D).
11. если есть возможность, можно проводить мониторинг концентрации АЭП в крови у пациентов с CSE, чтобы направлять соответствующее использование лекарств (рекомендация класса D).
VI. Прогностическое наблюдение
Многоцентровое РКИ 2001 года с участием 205 пациентов с КСЭ в США показало, что 9,3% умерли во время госпитализации и 16,9% были выписаны с неврологическими последствиями (уровень доказательности 3). РКИ 2011 года с участием 66 пациентов с КСЭ в Китае показало, что 10,6% умерли во время госпитализации и 25,8% были выписаны с симптоматической эпилепсией (уровень доказательности 3).
РКИ, проведенное в Индии в 2012 году среди 79 пациентов с ЦСЭ, показало, что 30,3% пациентов умерли во время госпитализации (уровень доказательности 3). Поэтому необходимо проследить за прогнозом пациентов с КСЭ, изучить факторы, влияющие на прогноз, и разработать рекомендации по улучшению прогноза.
Рекомендации
Непосредственная или долгосрочная прогностическая оценка пациентов с CSE для изучения факторов, влияющих на прогноз (рекомендация уровня B)