С популяризацией и совершенствованием методов хирургического лечения шейного спондилеза, хирургическое лечение шейного спондилеза активно проводится во всех регионах страны, и достигнуты относительно хорошие результаты лечения. Однако в хирургическом лечении шейного спондилеза все еще существуют некоторые проблемы, которые напрямую влияют на комплексный лечебный эффект и заслуживают нашего внимания и решения.
Дооперационная дифференциальная диагностика болезни двигательного нейрона (представленной боковым амиотрофическим склерозом) — это наиболее распространенный тип заболевания, который необходимо дифференцировать от спондилеза шейного отдела позвоночника, а клинические проявления этих двух заболеваний имеют определенные общие черты. Поскольку они часто сосуществуют, а прогноз первого напрямую влияет на долгосрочный исход операции на шейном отделе позвоночника, им следует уделять особое внимание. Возможность комбинированного бокового амиотрофического склероза следует рассматривать, если у пациента наблюдается значительная атрофия мышц (особенно преимущественно внутренних мышц кисти), нет четких плоскостей сенсорных нарушений и значительной дисфункции сфинктера прямой мышцы мочевого пузыря, при этом характерными признаками являются множественные спонтанные потенциалы и высокие потенциалы действия на электромиографии, особенно во внутренних мышцах кисти, грудино-ключично-сосцевидной, крестцово-подъязычной и прямой мышце живота. Несколько исследований показали, что сама операция может усугубить или ускорить прогрессирование болезни двигательного нейрона. Поэтому пациентов с комбинированным заболеванием двигательных нейронов следует оперировать с осторожностью; для пациентов, у которых нельзя исключить возможность комбинированного заболевания двигательных нейронов, для дифференциальной диагностики следует провести электромиографию грудино-ключично-сосцевидной или параспинальных мышц грудного отдела позвоночника.
В клинической работе необходимо уделять внимание тому, чтобы не полагаться исключительно на КТ и МРТ, пренебрегая клиническими проявлениями и комплексным, систематическим неврологическим обследованием. Хирургическое вмешательство не может быть выполнено просто на основании визуализации, показывающей компрессию спинного мозга или нервных корешков, независимо от клинических проявлений. Нейрогенный шейный спондилез является наиболее распространенным типом в клинической практике. Исследования показали, что раздражение нервных корешков в результате дегенерации диска и вторичной травмы с воспалительной реакцией, а также физическое и химическое раздражение нервных структур в результате локальной травмы из-за сегментарной нестабильности являются основными патологическими изменениями. Терапевтические меры предпринимаются для улучшения кровообращения в тканях, окружающих шейный отдел позвоночника, уменьшения отека нервных корешков и устранения воспалительной реакции.
Лечение, операция требуются только в том случае, если у пациента имеются.
(1) консервативное лечение неэффективно или рецидив;
(2) Симптомы значительны и серьезно влияют на жизнь и работу пациента;
(3) Присутствует серьезное повреждение нервных корешков.
3. Адекватная декомпрессия является одним из ключевых факторов, обеспечивающих эффективность операции на шейном отделе позвоночника. Для пациентов с компрессией одного или двух сегментов спинного мозга без спинального стеноза, шейного лордоза или явной нестабильности обычно используется переднее декомпрессионное слияние. Замена искусственного диска может быть использована и для тех, у кого нет значительной дегенерации межпозвоночных суставов. При спондилолистезе шейного отдела позвоночника с ограниченным спинальным стенозом и ограниченной оссификацией задней продольной связки может быть использована субтотальная ламинэктомия. Передняя декомпрессия является прямой декомпрессией и должна устранять все компрессы, включая грыжи дисков, задние шпоры и гипертрофированные задние продольные связки. В случаях, когда диск выпячивается в позвоночный канал, необходимо рассечь заднюю продольную связку и удалить свободную ткань диска. Передняя операция также может восстановить высоту межпозвоночного пространства, восстановить кривизну шейного отдела позвоночника и устранить сегментарную нестабильность.
Удаление леваторного сустава обычно не требуется, поскольку, хотя гиперплазия леваторного сустава является одной из причин стеноза канала нервного корешка, более значимыми причинами являются потеря высоты межпозвоночного пространства и грыжа диска. Радикулярные симптомы, вызванные радикулярным стенозом, могут быть устранены путем удаления диска и восстановления высоты межпозвоночного пространства. Использование межпозвонкового спейсера может быть очень эффективным в восстановлении высоты межпозвонкового пространства, но следует избегать чрезмерного раздвижения, так как это может привести к перегрузке мелких суставов и чрезмерному давлению в смежных сегментарных дисках.
Соображения для принятия решения о хирургическом лечении шейного спондилеза
Хирургическое лечение шейного спондилеза требует всестороннего рассмотрения для принятия правильного решения о лечении, и автор считает, что необходимо рассмотреть девять аспектов.
(1) Во-первых, есть ли показания к операции? При спинномозговом типе шейного спондилеза операция должна активно проводиться как можно раньше; при нейрогенном типе операция должна рассматриваться только в том случае, если симптомы тяжелые, рецидивирующие, влияющие на жизнь и работу, и если результаты не являются хорошими после 3 месяцев регулярного консервативного лечения; при четко диагностированном типе позвоночной артерии и симпатическом типе операция также должна проводиться, если симптомы тяжелые, рецидивирующие и неэффективные после консервативного лечения.
(2) Выбрать передний или задний путь? Выбор переднего и заднего подходов при спондилезе нижнего шейного отдела позвоночника остается спорным на протяжении многих лет. Общепризнано, что передняя декомпрессия предпочтительна в случаях, когда передняя компрессия спинного мозга преобладает в одном сегменте; задняя декомпрессия предпочтительна в случаях мультисегментарной компрессии и особенно в случаях комбинированного развивающегося спинального стеноза (верхняя и нижняя декомпрессия должна выходить за пределы одного или двух сегментов поражения). Существуют различные академические мнения о том, следует ли выполнять одноэтапную передне-заднюю декомпрессию или двухэтапную декомпрессию у пациентов со значительным передне-задним сдавлением шейного отдела спинного мозга, но автор считает, что поэтапную операцию следует выполнять в случаях плохого общего состояния здоровья, пожилого возраста и более серьезных сопутствующих заболеваний, и что не следует пренебрегать безопасностью ради моды. На самом деле, большинству пациентов требуется только одна декомпрессия задней ламинопластики при наличии нескольких сегментов с сильной передней и задней компрессией спинного мозга.
(3) Требуется ли внутренняя фиксация? Внутренняя фиксация должна быть выбрана в том случае, если проводится несколько субтотальных резекций тела позвонка спереди для предотвращения выпадения больших имплантатов; в противном случае следует учитывать доступность для пациента. Операция задней декомпрессии обычно не требует внутренней фиксации, если нет значительной нестабильности.
(4) Следует рассмотреть более безопасные и относительно простые процедуры (верхний шейный и шейно-грудной сегменты). В случае передней компрессии спинного мозга в верхнем шейном сегменте (C1-C3) (особенно в сочетании с мультисегментарной шейной ОПЛЛ) в первую очередь может быть рассмотрена задняя декомпрессия ввиду сложности, риска и осложнений декомпрессии и фиксации через передний подход (у большинства пациентов результаты лучше). Если задняя декомпрессия не приносит успеха, то на втором этапе может быть рассмотрена передняя декомпрессия и фиксация через оральный или/и боковой передний подход к верхнему шейному отделу позвоночника (на самом деле, такие пациенты редко соглашаются на вторую операцию). В большинстве случаев передняя компрессия спинного мозга в шейно-грудном отделе (C7-T1) не требует расщепления грудины для воздействия, декомпрессии и фиксации, и операция может быть успешно завершена при заднем разгибании шеи за счет поднятия задней поверхности плеча;
(5) Для определения степени и ширины декомпрессии следует проанализировать количество сегментов и ширину компрессии;
(6) Определить, какой из нескольких передних сегментов спинного мозга является причиной симптомов или основной причиной поражения, чтобы принять решение о направленности декомпрессии или простом сращении костного трансплантата;
(7) При наличии технической возможности следует выбирать минимально инвазивные методы;
(8) Выбор имплантата должен быть сделан на основе доступности и цены;
(9) По возможности выбирайте квалифицированную и проверенную процедуру, основываясь на своих технических преимуществах. Подводя итог, можно сказать, что для отдельных пациентов при выборе конкретного хирургического метода следует учитывать тип начала заболевания, возраст, профессию, расположение и протяженность поражения, основной компрессированный сегмент среди нескольких компрессированных сегментов, где преобладает передняя и задняя компрессия, переносимость состояния здоровья, обстановку в больнице и объективные условия, а также техническое мастерство самого хирурга, а затем выбрать наиболее подходящую хирургическую процедуру. В погоне за новизной важно не игнорировать другие факторы.