Стандартизированное лечение подагры
Аннотация: Стандартизированное лечение подагры очень важно. Во-первых, необходима комплексная оценка состояния пациента, включая уровень мочевой кислоты в крови и 24-часовой уровень мочевой кислоты, наличие камней при подагре, частоту приступов подагры, вовлечены ли почки, сопутствующие заболевания и обмен мочевой кислоты, чтобы выбрать подходящий план лечения и лекарственные препараты в соответствии с состоянием. При возникновении приступов подагры основное внимание уделяется противовоспалительному и обезболивающему лечению, причем раннее и адекватное дозирование важнее, чем выбор препарата. В процессе лечения, направленного на снижение уровня мочевой кислоты, нефармакологическое лечение выделяется как основа, поддержание постоянного достижения нормы мочевой кислоты является ключевым моментом, а предотвращение приступов подагры может улучшить соблюдение режима лечения.
В последние годы, с повышением уровня жизни и изменением образа жизни, заболеваемость подагрой, исторически считавшейся болезнью достатка, растет. В Китае ее частота возросла с 0,33% в 1998 году до 1,34% в 2003 году, и она стала распространенным заболеванием в ревматологических амбулаториях. В то же время, в последние годы медицина провела множество исследований подагры и добилась большого прогресса во многих аспектах, таких как стратегия лечения подагры, разработка новых лекарств и использование традиционных препаратов. Данная статья направлена на достижение цели стандартизации лечения подагры путем анализа ключевых вопросов в лечении подагры.
I. Правильная оценка состояния пациента
Стратегия лечения подагры изменилась от простой терапии, направленной на снижение уровня мочевой кислоты и облегчение боли, к комплексному лечению подагры. Стратегии лечения зависят от состояния пациента, поэтому первым шагом является оценка состояния пациента. Сюда входит уровень мочевой кислоты в крови пациента, рецидивирует ли подагра, есть ли подагрические камни, есть ли разрушение суставов, есть ли поражение почек, есть ли сопутствующие заболевания, есть ли вторичные факторы, повышен или понижен метаболизм мочевой кислоты. Для правильной интерпретации уровня мочевой кислоты в крови необходимо сначала выяснить клиническое значение уровня мочевой кислоты в крови пациента (см. таблицу 1).
II. Правильная стратегия лечения
1. нефармакологическое лечение — основа лечения подагры
Нефармакологическое лечение не менее важно, чем фармакологическое, при лечении подагры, включая обучение пациентов, контроль диеты, снижение веса, отказ от курения и контроль сопутствующих заболеваний. Контроль диеты имеет решающее значение в лечении снижения уровня мочевой кислоты. Строгий контроль диеты может снизить уровень мочевой кислоты в крови на 1 мг/дл.
2. Профилактическое лечение подагры
Профилактика приступов подагры имеет решающее значение при лечении препаратами, снижающими уровень мочевой кислоты. Все препараты, понижающие уровень мочевой кислоты, следует начинать принимать с небольших доз и постепенно увеличивать их, чтобы плавно снизить уровень мочевой кислоты в крови; во-вторых, профилактические противовоспалительные и обезболивающие препараты, такие как небольшие дозы колхицина или НПВС, следует использовать в комбинации в начале лечения, понижающего уровень мочевой кислоты. Продолжительность профилактики в разных странах различна: от не менее 1 месяца по нашим рекомендациям до 6-12 месяцев по рекомендациям EULAR, в то время как рекомендации ACR рекомендуют продолжать профилактику тем, у кого есть симптомы подагры (в течение 3 месяцев после острой подагры, подагрических камней, хронического подагрического артрита), а тем, у кого этих симптомов нет, — не менее 6 месяцев. Для тех, у кого нет этих симптомов, профилактика должна проводиться не менее 6 месяцев. В клинической практике продолжительность профилактического лечения не должна быть обобщенной, а должна учитывать риск повторных приступов подагры, стоимость профилактического лечения, побочные эффекты и преимущества.
3. постоянное соблюдение целевых показателей мочевой кислоты
Согласно последним рекомендациям, целью лечения подагры является «излечение», но этого очень трудно достичь в клинической практике. Достижение устойчивого целевого уровня мочевой кислоты в крови является ключом к лечению подагры, а длительный контроль мочевой кислоты ниже <6 мг/дл не только растворяет существующие кристаллы уратов, но и предотвращает образование новых кристаллов. Чем ниже уровень мочевой кислоты в крови, тем ниже частота рецидивов подагры. У пациентов с уровнем мочевой кислоты в крови <300 мкмоль/л частота рецидивов составляет менее 10%, а у пациентов с уровнем мочевой кислоты в крови >540 мкмоль/л частота рецидивов достигает 80%. Кроме того, скорость растворения камней при подагре наиболее высока, когда уровень мочевой кислоты в крови держится ниже 240 мкмоль/л, при этом полное растворение камней при подагре происходит в среднем за 20 месяцев. Поэтому поддержание длительного уровня мочевой кислоты в крови является ключом к лечению подагры.
3, правильный выбор лекарств
1. медикаментозное лечение в острой фазе
В острой фазе подагры основным методом лечения является противовоспалительное и обезболивающее лечение. Для выбора препаратов в период острого приступа руководство ACR рекомендует в качестве препаратов первой линии НПВС, колхицин и глюкокортикоиды, а китайское руководство рекомендует в качестве препаратов первой линии НПВС и колхицин. В настоящее время считается, что время приема препарата важнее, чем его тип, и чем раньше, тем лучше, желательно в течение 24 часов после начала приступа, а препараты класса NSAIDS должны применяться в адекватных дозах. Колхицин больше не рекомендуется в традиционной высокой дозе, а в малых дозах, т.е. нагрузочная доза 1 мг после острого приступа, затем 0,5 мг через 1 ч и до 0,5 мг в сутки через 12 ч. Для рефрактерных пациентов могут быть рассмотрены анти-TNF-α ингибиторы, трамадол, цианоплазма и т.д.
2. Лекарственная терапия, снижающая уровень мочевой кислоты
Следует обратить внимание на сроки применения препаратов, понижающих уровень мочевой кислоты: при первом остром приступе подагры пациентам временно не добавляют препараты, понижающие уровень мочевой кислоты, после добавления, при втором приступе прием препаратов не прекращают, это соответствует мнению национальных руководств. Традиционная точка зрения заключается в том, что во время острого приступа основными должны быть анальгезия и противовоспалительные препараты, а препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, временно добавлять не следует. Напротив, в рекомендациях ACR 2012 года впервые предлагается начать прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, во время острого приступа подагры при адекватном противовоспалительном и обезболивающем лечении. Некоторые РКИ подтвердили, что добавление лечения аллопуринолом к лечению индометацином в острой фазе подагры не влияет на облегчение боли [8], однако РКИ с более крупными выборками для дальнейшего подтверждения этой точки зрения отсутствуют. При хронической подагре без перемежающихся периодов к препаратам, снижающим уровень мочевой кислоты, следует добавить противовоспалительную анальгетическую терапию.
Выбор препарата для терапии, понижающей уровень мочевой кислоты: перед началом терапии препаратами, понижающими уровень мочевой кислоты, следует измерить 24-часовой статус мочевой кислоты, чтобы определить метаболизм мочевой кислоты у пациента и сориентироваться в выборе препарата. При недостаточном выведении мочевой кислоты и большинстве ранних и средних стадий подагры основным методом является выведение мочевой кислоты; при избыточном синтезе мочевой кислоты и большинстве средних и поздних стадий подагры основным методом является ингибирование синтеза мочевой кислоты.
Среди имеющихся препаратов для выведения мочевой кислоты предпочтение следует отдать бензбромарону по следующим причинам.
(1) Определенная эффективность: его эффективность значительно выше, чем у пробенецида: 92% и 65% достигают целевого показателя соответственно; и его эффективность также выше, чем у аллопуринола: 52% и 26% достигают целевого показателя соответственно.
(2) Низкий уровень побочных эффектов: низкие требования к функции почек, Сср>25 мл/мин, по сравнению с Сср>80 мл/мин для пробенецида.
(3) Мало лекарственных взаимодействий: только гидралазин и бензосульфанилон снижают выведение мочевой кислоты бензбромарона. RDEA-594, препарат второго поколения для выведения мочевой кислоты, пока не доступен, имеет сходный с бензбромароном принцип действия и отличается отсутствием гепатотоксичности.
Аллопуринол обычно используется для ингибирования синтеза мочевой кислоты, его следует начинать принимать с малых доз и медленно увеличивать, начиная не более чем со 100 мг/сут. Пациентам с умеренным и тяжелым ЦП следует начинать с меньшей дозы (50 мг/сут) и постепенно увеличивать до более чем 300 мг/сут при отсутствии аллергических реакций. Доза должна быть снижена у пациентов с почечной недостаточностью и противопоказана при Ккр <15 мл/мин. Следует учитывать побочные реакции на аллопуринол. Тяжелый синдром гиперчувствительности (синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермолизный буллез и т.д.) может возникнуть примерно у 5% пациентов, при этом смертность составляет 20%-25%. Факторы риска развития реакций гиперчувствительности включают почечную недостаточность, тиазидные диуретики и позитивность гена HLA-B*5801. Позитивность гена HLA-B*5801 у азиатов составляет 6-12%, поэтому ACR 2012 рекомендует проводить быстрый тест на HLA-B*5801 перед применением аллопуринола у азиатов и противопоказан тем, у кого он положительный, а также тестировать ген перед приемом препарата, если он доступен (внедрено в Тайване в 2008 году). Другой ингибитор ксантиноксидазы, фебуксостат, был одобрен для продажи FDA в 2009 году и введен в Китае в 2013 году, и был классифицирован EULAR и ACR как препарат первой линии для снижения уровня мочевой кислоты. По сравнению с аллопуринолом фебуксостат имеет явные преимущества[10]: он не имеет пуриноподобной основы и редко вызывает фатальный аллергический синдром, особенно у пациентов с аллергией на аллопуринол; он ингибирует как окислительную, так и восстановительную ксантиноксидазу и оказывает более сильное ингибирующее действие на выработку мочевой кислоты; он не требует коррекции дозы при легкой или умеренной печеночной или почечной недостаточности и более безопасен при почечной недостаточности. Он эффективен, безопасен и хорошо переносится пациентами, которым не подходит лечение аллопуринолом. Однако он не подходит для пациентов с тяжелым поражением печени (печеночный метаболизм), ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. При рефрактерной подагре может быть рассмотрено сочетание двух препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, обычно это препарат для выведения мочевой кислоты плюс ингибитор выработки мочевой кислоты, но сочетание подобных препаратов не рекомендуется. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями может быть использована "двойная мина" препаратов, выводящих мочевую кислоту. Антигипертензивный препарат коксартан может увеличить скорость выведения мочевой кислоты на 30% за счет ингибирования реабсорбции мочевой кислоты в проксимальных канальцах; фенофибрат может способствовать выведению мочевой кислоты при снижении уровня триглицеридов, что приводит к снижению мочевой кислоты в крови на 15-30%; для пациентов с комбинированной гиперлипидемией и ишемической болезнью сердца можно использовать аторвастатин, который не только снижает уровень холестерина, но и уменьшает мочевую кислоту на 6,4-8,2%. Кроме того, за рубежом появился новый препарат, способствующий разложению мочевой кислоты, - Prescriptive. Расщепляя мочевую кислоту в организме, он быстро истощает запас мочевой кислоты и снижает уровень мочевой кислоты в крови. Его выдающееся преимущество заключается в том, что камни при подагре быстро исчезают. Однако частота инфузионных реакций при клиническом применении высока и составляет около 8-11%. Кроме того, частота острых приступов подагры, вызванных применением препарата, является важной проблемой, ограничивающей его использование. По этой причине Прекахи в настоящее время используется только у взрослых пациентов с рефрактерной подагрой, которые не смогли ответить на обычную терапию, снижающую уровень мочевой кислоты. В целом, поддержание постоянного уровня мочевой кислоты в крови является основой лечения подагры, а также целью лечения и гарантией выздоровления. Ключом к достижению этой цели является контроль питания, подбор соответствующих препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, и своевременное противовоспалительное и обезболивающее лечение во время острых приступов. Кроме того, следует обратить особое внимание на ведение образа жизни и лечение сопутствующих заболеваний.