Сингапурская геморрагическая лихорадка



Обзор

Определение

Лихорадка денге — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом денге и передаваемое главным образом комаром Aedes aegypti.

Типы

В зависимости от тяжести заболевания лихорадку денге можно разделить на два клинических типа: типичная лихорадка денге и тяжелая лихорадка денге.

Заболеваемость

Эндемичные районы

Лихорадка денге эндемична в основном в тропических и субтропических регионах, наиболее распространена в Юго-Восточной Азии и на островах западной части Тихого океана.

В некоторых странах Юго-Восточной Азии лихорадка денге стала эндемичной и может наблюдаться в течение всего года.

По данным Всемирной организации здравоохранения, до 1970 года только в девяти странах наблюдались сильные эпидемии денге.

В настоящее время болезнь эндемична более чем в 100 странах Африки, Северной и Южной Америки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана.

Первая эпидемия денге в Китае произошла в 1978 году в городе Фошань (провинция Гуандун).

С потеплением климата и транспортным удобством провинции Китая, где появились случаи заболевания лихорадкой денге, постепенно расширялись на север.

Эпидемическая ситуация

Ежегодно в мире лихорадкой денге заражаются миллионы людей, и по всему миру наблюдается множество региональных эпидемий.

По мере распространения заболевания в новые места наблюдается не только рост числа случаев заболевания, но и вспышки.

По оценкам, ежегодно 500 000 случаев тяжелой лихорадки денге требуют госпитализации, а 2,5% случаев ежегодно приводят к смерти.

Причины

Причины

Возбудителем лихорадки денге является вирус денге, и существует 3 основных условия, которые приводят к возникновению эпидемий.

Источник инфекции: больные и латентно инфицированные лица, наиболее заразные в период от 1 до 3 дней после начала заболевания, а у некоторых пациентов вирус может быть выделен из крови на 3-й день после снижения температуры.

Передача: укусы комаров рода Aedes (в том числе Aedes aegypti и Aedes albopictus).

Восприимчивость: население в целом восприимчиво и может заражаться вторично.

Патогенез

Патогенез лихорадки денге неясен.

Считается, что он связан с вирусными факторами, антителозависимым усилением инфекции, цитокиновым штормом, генетическими факторами хозяина и аутоиммунитетом.

Тяжелая лихорадка денге в основном связана с повышением проницаемости сосудов и экстравазацией плазмы, что позволяет большому количеству плазмы попасть в просвет сосуда в фазе лихорадки выведения, уменьшая объем крови и концентрируя ее, что провоцирует шок.

Симптомы

Инкубационный период лихорадки денге (время заражения без начала заболевания) обычно составляет от 3 до 15 дней, чаще всего 5-8 дней, причем длительность инкубационного периода связана с количеством вторгшегося вируса.

После начала заболевания симптомы различных типов лихорадки денге различаются.

Типичное течение лихорадки денге

Типичное течение лихорадки денге подразделяется на три фазы: острую лихорадочную фазу, экстремальную фазу (наиболее тяжелый период течения болезни) и фазу выздоровления.

Стадия острой лихорадки

Внезапное начало высокой лихорадки, температура тела быстро достигает 39℃ и выше, держится от 2 до 7 дней, а затем внезапно снижается до нормального уровня, может сопровождаться ознобом.

Может наблюдаться бимодальная лихорадка, также известная как «седловидная», т.е. у некоторых пациентов в течение третьего-пятого дня температура тела снижается до нормы, а через день снова повышается.

Могут наблюдаться генерализованные боли в мышцах, костях и суставах.

У детей начало заболевания медленное, температура невысокая, лихорадка может сопровождаться головной болью, болью в спине, мышцах и суставах, орбитальной и ретроорбитальной болью и другими системными симптомами.

Сыпь появляется в течение 2-5 дней от начала заболевания.

Сыпь вначале появляется на ладонях, подошвах ног, туловище и животе, затем переходит на шею и конечности, а также может появиться на лице.

Сыпь выглядит как макулопапулезная, похожая на корь, скарлатину, эритематозная сыпь, исчезающая при надавливании, или в тяжелых случаях — как геморрагическая сыпь.

Она слегка зудит, а в некоторых случаях может быть очень зудящей.

Сыпь может держаться 3-4 дня, в большинстве случаев она исчезает одновременно с повышением температуры, также бывают случаи, когда сыпь становится более явной после снижения температуры тела.

После стихания сыпи не наблюдается шелушения или гиперпигментации.

Через 5～8 дней после начала заболевания в 25%～50% случаев могут появиться многоочаговые кровотечения различной степени выраженности.

Проявлениями являются носовые кровотечения, кожные петехии, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье, гематурия.

У женщин возможны вагинальные кровотечения.

Может наблюдаться легкое увеличение лимфатических узлов по всему телу, сопровождающееся легкой болезненностью.

Могут наблюдаться такие желудочно-кишечные симптомы, как тошнота, рвота, боли в животе, снижение аппетита, диарея и запоры.

Лицо и конъюнктива глаз затекли, кожа шеи и верхней части груди покраснела.

Пульс может быть относительно медленным, а в тяжелых случаях — утомляемость и слабость в состоянии истощения.

Изредка может наблюдаться желтуха (пожелтение склер и слизистых оболочек кожи).

В лихорадочном периоде у пациента отмечается усиление болей в животе или значительное повышение внутрибрюшного давления, постоянная рвота.

Появляются плевральный выпот и асцит.

Кровоточивость слизистых оболочек.

Наличие вялости или раздражительности.

Крайняя стадия (наиболее тяжелый период развития заболевания)

Появляется в течение 3～7 дней течения болезни, температура тела снижается до 37,5～38℃ или ниже, могут появиться плевральный выпот, асцит и т.д.

Появляется в течение 4-5 дней течения болезни и обычно длится 12-24 часа.

Беспокойство, вялость, холодные конечности, бледность и узорчатость кожи.

Температура тела снижается, дыхание учащенное и нерегулярное.

Пульс слабый, пульсовое давление прогрессивно снижается, артериальное давление падает или даже не определяется.

В течение болезни иногда наступает кома, и если вовремя не оказать помощь, то смерть может наступить в течение 4-10 часов.

Склонность к кровотечениям выражена в виде носовых кровотечений.

На коже появляются массивные петехии, рвота кровью, кровь в стуле, кровохарканье, гематурия, вагинальные кровотечения и даже внутричерепные кровоизлияния.

Возможно развитие тяжелого гепатита, энцефалита, миокардита или тяжелых геморрагических симптомов, таких как желтуха, кома, учащенное сердцебиение, боль в груди и слабый пульс.

При быстром прогрессировании заболевания может наступить смерть от центральной дыхательной недостаточности и геморрагического шока.

Период выздоровления

Наступает через 5-7 дней после начала заболевания и через 48-72 часа после крайней фазы.

Лихорадка спадает.

Восстанавливается аппетит.

Заболевание часто сопровождается чувством слабости и подавленности.

У некоторых пациентов может наблюдаться кожный зуд и брадикардия, а полное выздоровление часто занимает несколько недель.

Тяжелая лихорадка денге

Тяжелое кровотечение

Подкожная гематома, рвота кровью, черный стул, вагинальное кровотечение, гематурия на глазах, внутричерепное кровоизлияние и т.д.

Шок

Тахикардия, влажные и холодные конечности, длительное время наполнения капилляров (время, необходимое для наполнения кровью ногтя или локального участка кожи, который белеет при надавливании на него и последующем быстром расслаблении) > 3 секунд, слабый или не определяемый пульс, или не определяемое артериальное давление и т.д.

Тяжелое поражение органов

Поражение печени, острый миокардит, острая почечная недостаточность, энцефалопатия и энцефалит с такими проявлениями, как боль в груди, учащенное сердцебиение, олигурия или анурия, кома и др.

Осложнения

Острый миокардит и острая сердечная недостаточность

Паника, чувство стеснения в груди, одышка, липкие и холодные конечности, цианоз (посинение кожи и слизистых оболочек).

Энцефалит

Сильная головная боль, прорывная рвота, нарушение сознания, ограничение подвижности конечностей.

Острая почечная недостаточность

Олигурия или анурия, выраженные отеки.

Токсический гепатит

Желтуха, возможны кома и другие проявления печеночной энцефалопатии.

Консультация

Медицинский факультет

Дерматология

При появлении сыпи, изменении цвета кожи при надавливании или геморрагической сыпи следует обратиться к дерматологу и после подтверждения диагноза направить на лечение в инфекционное отделение.

Кафедра инфекционных болезней

Если вы посещали эндемичную по денге зону до начала заболевания или если в окрестностях имеются подтвержденные случаи заболевания и присутствуют такие симптомы, как лихорадка, сыпь, кровоизлияния и мышечные боли, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Отделение неотложной помощи

При возникновении таких неотложных состояний, как высокая температура, судороги, сильное кровотечение, нарушение дыхания, спутанность сознания, раздражительность, влажные и холодные конечности и т.д., рекомендуется немедленно обратиться в отделение неотложной помощи.

Подготовка к оказанию медицинской помощи

Консультация: регистрация, подготовка информации, общие вопросы

Советы по обращению за медицинской помощью

Часто требуется полное обследование организма, возможно проведение визуализационных исследований. Рекомендуется носить свободную одежду, избегать одежды из металла, а также заранее сообщить врачу о беременности или планировании беременности.

Для пациентов с высокой температурой вначале можно провести физическое охлаждение, например, приложить холодные компрессы ко лбу и обтереть теплой водой руки, ноги и подмышки.

Контрольный список подготовки к консультации врача

Обратите особое внимание на время появления симптомов и особых проявлений.

Есть ли лихорадка? Какова самая высокая температура?

Есть ли сыпь? Как давно она появилась? Каков порядок появления сыпи?

Есть ли боли в суставах, мышцах?

Есть ли кровотечение из носа, десен или влагалища?

Кусали ли Вас в последнее время комары?

Были ли Вы в течение последних двух недель в районе, неблагополучном по денге?

Имеются ли заболевания, связанные с аутоиммунным дефицитом, или иммунодефицит?

Результаты анализов за последние 6 месяцев, которые могут быть доведены до сведения врача

Лабораторные исследования: анализы крови

Визуализационные исследования: УЗИ брюшной полости, УЗИ сердца, КТ грудной клетки, КТ головы и МРТ

Лекарства за последние 3 месяца, если они имеются в коробках или упаковках, принесите с собой в кабинет врача

Жаропонижающие и обезболивающие препараты: ибупрофен, ацетаминофен

Гемостатические препараты: кабазитрол, витамин К

Глюкокортикостероиды: преднизон

Диагноз

Диагноз ставится на основании

История болезни

Проживание в эндемичном по денге районе или посещение его в течение 2 недель.

Наличие случаев заболевания денге в течение 1 месяца в районе проживания или места работы.

Клинические проявления

В эпидемический сезон внезапно возникает лихорадка с болями в мышцах, костях и суставах.

Появляется гиперемия лица и замедленный пульс.

Поверхностные лимфатические узлы увеличены.

Сыпь, лейкопения и тромбоцитопения появляются через 2 дня после начала лихорадки.

Лабораторные тесты

Общее количество лейкоцитов снижается в начале заболевания и становится более выраженным во время сыпи.

Процент нейтрофилов снижен, а лимфоциты относительно повышены, с токсическими гранулами и выраженным сдвигом ядра влево.

Лимфоциты аномальные, и картина крови приходит в норму через 1 неделю после исчезновения лихорадки.

Тромбоцитопения может наблюдаться у 1/4 — 3/4 населения, до 13 х 109/л.

В крови может присутствовать небольшое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, иногда с трубчатым рисунком.

Наблюдаются концентрация крови, удлинение времени кровотечения и свертывания.

Удлинено протромбиновое время.

Различные факторы свертывания крови слабо снижены, фибриноген снижен, а деграданты фибриногена слабо или умеренно повышены.

Выделение вируса является золотым стандартом подтверждения диагноза лихорадки денге на ранних стадиях заболевания с высокой чувствительностью. Однако в клинической практике она проводится редко.

Диагноз подтверждается отсутствием предшествующих заболеваний этой группой вирусов, высоким уровнем антител в серологических тестах или четырехкратным и более увеличением уровня антител в период выздоровления.

Положительные IgM-антитела помогают в ранней клинической диагностике денге.

Если IgG обнаруживаются на ранних стадиях заболевания, это свидетельствует об острой инфекции, а титр ≥1:80 является информативным для постановки диагноза.

Обнаружение антигена вируса денге в сыворотке крови может служить основанием для постановки окончательного диагноза.

Диагноз может быть поставлен через 5-6 часов после заражения вирусом.

Типирование вируса возможно в течение 2 дней после заражения.

Высокая чувствительность, высокая специфичность и короткое время обнаружения.

Может использоваться для быстрой и ранней диагностики лихорадки денге.

Визуализационное исследование

Могут наблюдаться увеличение сердца, плевральный выпот.

КТ грудной и брюшной полости может показать плевральный выпот, асцит с перикардиальным выпотом, в некоторых случаях обнаруживается подкожная гематома или экссудат.

КТ и МРТ головы могут выявить отек головного мозга, внутричерепное кровоизлияние.

УЗИ брюшной полости может выявить утолщение стенки желчного пузыря, асцит и гепатоспленомегалию.

УЗИ сердца может показать уменьшение пульсации миокарда, а в тяжелых случаях — увеличение сердца и снижение фракции выброса левого сердца.

Электрокардиография

Могут выявляться блокада проводимости и неспецифическое повышение сегмента ST, инверсия Т-волны, различные аритмии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальные заболевания

Лихорадку с сыпью следует дифференцировать от гриппа, желтой лихорадки, лептоспироза, тифа, брюшного тифа, малярии, кори, скарлатины, лекарственной сыпи.

Тяжелую лихорадку денге следует отличать от эпидемической геморрагической лихорадки, менингококковой септицемии и риккетсиозной болезни.

Лихорадку с сильными болями в костях и суставах следует отличать от лихорадки Чикунгунья.

Если лихорадка с симптомами кровотечения очевидна, ее следует отличать от геморрагической лихорадки с почечным синдромом, лихорадки с синдромом тромбоцитопении и т.д.

Энцефалопатические проявления следует дифференцировать от других инфекций центральной нервной системы.

Больных с выраженным лейкоцитозом и тромбоцитопенией следует дифференцировать с гематологическими заболеваниями.

Методы идентификации

Эпидемиология, серологические тесты и тесты на нуклеиновые кислоты полезны для постановки более точного дифференциального диагноза.

Лечение

Цели и принципы лечения

Для лихорадки денге не существует специфического лечения или специального препарата.

Лечение направлено главным образом на облегчение симптомов и предотвращение ухудшения состояния больного и распространения эпидемии.

При использовании лекарственных средств необходимо строго следовать предписаниям врача и избегать самостоятельной коррекции дозы или прекращения приема препаратов.

Лечение

Общее лечение

В зависимости от масштабов эпидемии, при ее возникновении лица с легкими симптомами и отсутствием факторов риска развития серьезных заболеваний могут лечиться домашней изоляцией в соответствии с требованиями профилактики и контроля эпидемий и жить в изоляторах с антимоскитным оборудованием.

При более тяжелых симптомах или наличии факторов риска серьезного заболевания рекомендуется госпитализация для изоляции, наблюдения и лечения.

В острой стадии заболевания необходимо обеспечить постельный режим до тех пор, пока температура тела и количество тромбоцитов не придут в норму и не исчезнет тенденция к кровотечению, после чего можно будет заниматься соответствующей деятельностью.

Необходимо уделять внимание очистке полости рта и кожи, а также следить за чистотой фекалий.

Употребляйте жидкости и полужидкости с высоким содержанием белка, витаминов и сахара, которые легко усваиваются, например, умеренное количество белкового порошка, суп с лапшой, фруктовый и овощной сок можно сочетать с едой.

Пейте много жидкости для поддержания водного и электролитного баланса.

Симптоматическое лечение

Для пациентов с высокой температурой вначале следует применять физическое охлаждение, например, прикладывать пакеты со льдом, спиртовые тампоны, а затем можно дать ацетаминофен, который обладает анальгетическим и жаропонижающим действием.

Обезболивающие и жаропонижающие препараты следует применять с осторожностью по назначению врача, например аспирин (ацетилсалициловая кислота), напроксен, ибупрофен и т.д.

При высокой лихорадке, которая не проходит, и выраженных симптомах токсемии можно кратковременно применять небольшие дозы адренокортикотропного гормона, например, пероральный преднизон.

При повышенном потоотделении и диарее в первую очередь следует проводить пероральную регидратацию, обращая внимание на водный, электролитный и кислотно-основной баланс.

При необходимости для коррекции дегидратации, гипокалиемии и метаболического ацидоза следует прибегнуть к внутривенной регидратации.

Всегда следует помнить о возможности провоцирования отека головного мозга, внутричерепной гипертензии и грыжи мозга.

Ранняя внутривенная регидратационная терапия эффективна для снижения вероятности развития шока и уменьшения тяжести заболевания.

В случаях сильной головной боли и внутричерепной гипертензии необходимо срочно применить быструю внутривенную инфузию 20%-ного маннитола.

Внутривенное введение дексаметазона способствует уменьшению отека головного мозга и снижению внутричерепного давления.

Пациентам с угнетением дыхательного центра необходимо оперативно провести искусственное дыхание.

При склонности к кровотечениям назначаются общие гемостатические препараты, такие как карбахол и витамин К, а при сильном кровотечении может быть перелита цельная кровь или тромбоциты.

Для пациентов с сильной болью по назначению врача могут быть использованы седативные препараты в зависимости от конкретных обстоятельств.

Пациентам с тяжелой лихорадкой денге необходимо проводить жидкостную реанимацию, причем в качестве начальной реанимационной терапии используется изотонический кристаллоид.

При неэффективности вышеуказанных методов лечения или при более тяжелой степени шока добавляется коллоидный раствор, и кислотно-основной дисбаланс оперативно корректируется в соответствии с реальной ситуацией.

При невозможности поддержания артериального давления с помощью жидкостной реанимации могут быть использованы вазоактивные препараты.

Шок, вызванный тяжелым кровоизлиянием, следует лечить оперативным переливанием эритроцитов, цельной крови и т.д.

Прогноз

Лечение

Лихорадка денге — самоограничивающееся заболевание с преимущественно благоприятным прогнозом, продолжительность болезни составляет от 7 до 10 дней.

Существует разница в прогнозе между тяжелыми и нетяжелыми пациентами.

Опасности

При тяжелой лихорадке денге может развиться множественная органная недостаточность, приводящая к смерти.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Соблюдение диеты

Рекомендуется употреблять пищу с высоким содержанием белка и низким содержанием жира, такую как молоко, соевые продукты, яйца и нежирное мясо.

Для восполнения запасов витаминов ешьте побольше свежих овощей и фруктов.

Режим труда и отдыха

Во время лихорадки соблюдайте режим отдыха, избегайте физических нагрузок, обеспечьте достаточный сон и отдых, чтобы способствовать выздоровлению.

Психологическая регуляция

Поддержание хорошей эмоциональной стабильности может способствовать повышению иммунитета и выздоровлению.

Профилактика

Соблюдайте гигиену окружающей среды, чтобы уменьшить размножение комаров

Контейнеры для хранения воды в доме должны быть закрыты, опорожняться и очищаться еженедельно.

Используйте инсектициды для обработки открытых емкостей с водой, в том числе те, которые уничтожают яйца.

Не допускайте наличия стоячей воды в плантациях и других емкостях в доме.

В дождливые дни очищайте землю в горшках, баках, банках, углублениях и других местах, где обычно скапливается вода, и при необходимости распыляйте средства для уничтожения комаров, чтобы снизить их плотность.

Индивидуальная ежедневная защита

В эндемичных по лихорадке денге районах семьи пользуются дверями с сеткой, окнами с сеткой, москитными сетками, москитными рулонами и т.д., а летом спят в помещениях с кондиционерами.

Носить длинные рукава и брюки, не разбивать лагерь на природе.

Лицам следует обратить внимание на использование антимоскитной жидкости и антимоскитных наклеек для предотвращения укусов комаров Aedes.

Выходя на улицу в дневное время, используйте средства защиты от комаров с эффективной концентрацией противомоскитного средства.

Уделяйте внимание сбалансированному рациону, питанию, режиму труда и отдыха, соответствующим физическим нагрузкам для улучшения физической формы.

После укусов комаров появляются лихорадка, головная боль, боль в мышцах и другие неприятные ощущения, необходимо на ранних стадиях выявлять их, своевременно изолировать и лечить.