Заболеваемость генитальным герпесом (ГГ) в последние годы растет, а инфицирование вирусом простого герпеса (HSV) беременных женщин может привести к целому ряду неблагоприятных последствий, поэтому вертикальная передача HSV от матери к ребенку вызывает все большее беспокойство у пациентов и их семей. В клинической практике профилактика вертикальной передачи HSV от матери к ребенку, влияние HSV на беременность, наблюдение за течением беременности и выбор методов родоразрешения часто являются проблемой для медицинских работников.
I. Вертикальная передача от матери к ребенку
Наиболее важным фактором заражения HSV у новорожденных является время первого заражения HSV у матери. Исследования показали, что у беременных женщин, у которых первый эпизод ГГ произошел во время беременности, особенно перед родами, вероятность передачи вируса плоду или новорожденному выше, чем у тех, кто заразился до беременности. Заболеваемость HSV у младенцев, рожденных от матерей с первой инфекцией HSV во время беременности, приближается к 50%, в то время как заболеваемость HSV у младенцев, рожденных от матерей с рецидивирующим ГВ, составляет менее 3%.
(1) Трансплацентарная инфекция: встречается реже, вероятно, потому что синцитиальная тропектодерма блокирует инвазию HSV и снижает экспрессию инвазивных медиаторов HSV, предотвращая трансплацентарную передачу HSV.
(2) Ретроградная инфекция через шейку матки: шейка матки является важным путем вертикальной передачи вируса от матери к плоду. При отсутствии поражений наружных половых органов цервикальная инфекция обычно уже присутствует, и частота положительных цервикальных инфекций составляет 10-30%. Поэтому наличие цервикальной инфекции нельзя определить, если вульва отрицательна на вирус.
(3) Транснатальная передача: HSV-инфекция у новорожденных обычно возникает в результате контакта с выделениями половых путей матери во время родов, обычно через глаз, слизистую носоглотки или вторичную травму.
Во время родов новорожденный в течение нескольких часов находится в тесном контакте со слизистой оболочкой влагалища и лишь на короткое время — с вульвой, поэтому новорожденный больше подвержен риску заражения вирусом, выделяемым из шейки матки и влагалища, чем из вульвы.
Другие факторы риска вертикальной передачи HSV включают титры материнских антител, инвазивную акушерскую практику и время разрыва мембран.
II. Характеристика инфекции у беременных женщин
Обычно считается, что беременность не влияет на тяжесть ПГ, заболеваемость или рецидив. Однако результаты небольшой выборки рандомизированных контролируемых исследований показали, что у пациенток с ГГ значительно выше частота клинических рецидивов во время беременности, особенно во время родов, чем у небеременных женщин.
Исследования показали, что снижение цитотоксичности естественных киллерных клеток (NK) во время беременности уменьшает отторжение плаценты плодом, но делает мать более восприимчивой к инфекции HSV, и что первая инфекция HSV во время беременности протекает тяжелее, чем у небеременных женщин, приводя к герпетической энцефалопатии, герпетическому гепатиту или диссеминированной инфекции.
Инфекция плода
HSV может инфицировать плод через плаценту на ранних сроках беременности, вызывая выкидыш и пороки развития плода, такие как микроцефалия, микрофтальмия и гипоплазия сетчатки.
2. первая инфекция в середине и конце беременности с симптомами или без них может быть связана с преждевременными родами и задержкой роста плода, в то время как бессимптомные рецидивы не увеличивают частоту преждевременных родов или рождения детей с низкой массой тела.
IV. Неонатальные инфекции
Неонатальная HSV-инфекция имеет очень высокий уровень заболеваемости и смертности.
Частота встречаемости HSV-инфекции у новорожденных колеблется от 1/3 000 до 1/20 000.
Большинство инфекций возникает в результате бессимптомного носительства цервикального вируса после первого эпизода ВПГ на поздних сроках беременности.
Клиническое стадирование
① Инфекции кожи, глаз и полости рта (SEM).
Наиболее распространенный тип HSV-инфекции у новорожденных, симптомы обычно появляются через 10-14 дней после рождения. Для заболевания характерны единичные герпесы, а в месте контакта с вирусом наблюдаются скопления герпеса. Глазные повреждения включают конъюнктивит, кератит или хориоретинит. Этот тип инфекции распространяется только на кожу, глаза или рот и имеет низкий уровень смертности.
(ii) Инфекция центральной нервной системы (энцефалит).
Инфекция HSV центральной нервной системы часто возникает в первые несколько недель жизни. Большинство неонатальных герпетических заболеваний вызывается HSV I2, но все герпетические энцефалопатии вызываются HSV I1.
(iii) Диссеминированные инфекции.
Инфекции кожи, глаз и рта редко приводят к летальному исходу, но диссеминированные инфекции таких органов, как печень, легкие и/или надпочечники, а также инфекции центральной нервной системы приводят к смертности до 80%, если их не лечить. Даже если они выживают, у подавляющего большинства новорожденных будут неврологические последствия.
Характеристика неонатальных инфекций.
Ранние симптомы HSV-инфекции у новорожденных неспецифичны и часто задерживают лечение. Даже при раннем лечении у некоторых младенцев развивается диссеминированная инфекция или осложнения со стороны центральной нервной системы.
(1) Тестирование нуклеиновых кислот.
(1) ПЦР цервикальных выделений, герпетической жидкости из кожных поражений и спинномозговой жидкости беременных женщин является самым обычным тестом для диагностики HSV-инфекции.
Было показано, что ПЦР амниотической жидкости не предсказывает риск инфицирования новорожденного HSV и не должен включаться в качестве рутинного теста, поскольку инвазивное исследование амниотической жидкости повышает риск вертикальной передачи вируса от матери к ребенку.
(2) Анализ на антитела.
Использование гликопротеина IgG ELISA может эффективно дифференцировать
(2) Анализ на антитела: использование метода гликопротеина IgG ELISA может эффективно дифференцировать антитела HSV-2 IgG и HSV-1 IgG, что позволяет специфически выявлять антитела HSV-1 и HSV-2. Однако нет единого мнения о том, следует ли использовать специфическую серологию HSV-2 в качестве рутинного теста для дородового скрининга.
(3) Вирусная культура.
Культуры вируса HSV из герпетической жидкости и цервикальных выделений также обычно используются для тестирования.
(2) Наблюдение
Нет доказательств того, что еженедельное культивирование HSV перед родами прогнозирует риск неонатальной инфекции. Титры вируса у бессимптомных хеддеров в 10 — 100 раз выше, чем у симптоматических людей, а чувствительность использования вирусных культур для прогнозирования HSV-инфекции у бессимптомных людей еще ниже. Поэтому в настоящее время не рекомендуется проводить еженедельное культивирование вирусов перед родами у беременных женщин, инфицированных HSV.
(ii) Противовирусная терапия: применение таких препаратов, как ацикловир, у беременных женщин является спорным.
Применение таких препаратов, как ацикловир, у беременных женщин является спорным и должно быть взвешено с учетом преимуществ и недостатков при их использовании
и с информированного согласия пациента. В настоящее время пропагандируются следующие направления
(1) пероральный ацикловир при первичном генитальном герпесе.
(2) в случае осложнений следует назначить внутривенное введение ацикловира.
(3) У беременных женщин с часто рецидивирующей или недавно перенесенной инфекцией генитального герпеса лечение ацикловиром может быть показано в ближайшие сроки для снижения частоты активного повреждения и, таким образом, снижения частоты кесарева сечения.
(4) Лечение ацикловиром может не потребоваться беременным женщинам с предыдущей историей рецидивирующего генитального герпеса, но без признаков рецидива в ближайшие сроки.
Применение ацикловира и валацикловира у беременных женщин: их безопасность не установлена, однако исследования показали, что частота пороков развития у беременных женщин, получавших ацикловир, не увеличивается по сравнению с обычной популяцией, но достоверных выводов о рисках ацикловира для беременности и плода сделано не было.
Способ доставки
Лечение рецидивирующих эпизодов
1. управление первичными
Первичный ГГ должен быть родоразрешен путем кесарева сечения, если мембраны не разорвались или если он обнаружен в течение 4 ч после разрыва мембран.
2. лечение рецидивирующих эпизодов
(1) Если на момент родов нет активного повреждения половых органов, роды могут быть проведены путем
(1) Если на момент родов нет активного повреждения половых органов, роды могут быть вагинальными, и кесарево сечение не требуется. Кесарево сечение не является полной профилактикой HSV-инфекции у новорожденного и должно рассматриваться только у женщин, у которых HSV был выделен на момент родов.
(2) В последнем триместре рецидив носит преходящий характер, и роды могут быть проведены вагинально при условии отсутствия активного повреждения на момент родов.
(3) Те, у кого есть клинические признаки активного ГГ в момент родов, могут вестись следующим образом.
(1) При отсутствии противопоказаний кесарево сечение может быть проведено до разрыва плодных оболочек.
(6) Ведение новорожденного
1. если беременная женщина заразилась HSV-2 в родовом канале, новорожденному можно назначить профилактику гаммаглобулином сразу после родов и глазные капли с йодозидом и цитарабином для эффективного лечения герпетического кератита, но не для предотвращения рецидива.
2. Новорожденные, у которых подозревается инфекция HSV, должны быть тщательно обследованы.
(1) У беременных женщин с предыдущей историей рецидивирующего генитального герпеса и тех, кто приобрел инфекцию в первой половине беременности, низкий риск передачи HSV новорожденному (<1%), поэтому профилактическое лечение таких бессимптомных новорожденных ацикловиром не поддерживается.
(2) Беременные женщины, инфицированные генитальным герпесом в период родов, имеют более высокий риск передачи HSV новорожденному (30%-50%), а культуры HSV во время беременности не предсказывают детоксикацию во время родов, поэтому новорожденным, родившимся у HSV-инфицированных женщин во втором триместре, рекомендуется кесарево сечение, особенно в первые 6 недель после родов, а также ацикловир 20 мг/кг ежедневно, вводимый в виде капельницы на протяжении 10 ～до 21 дня.
Профилактика
(1) Регулярные половые партнеры избегают многочисленных половых партнеров.
(2) Беременные женщины с историей рецидивирующего генитального герпеса у мужчин.
(1) При наличии повреждений или продромальных симптомов следует избегать половой жизни.
(ii) При сексуальных контактах в отсутствие эпизода следует как можно чаще использовать презервативы.
(3) Некоторые ученые считают, что такие беременные женщины должны воздерживаться от секса с 34 недели беременности, чтобы снизить вероятность заражения HSV.
(3) Беременные женщины с рецидивирующим ГВ менее заразны для плода или новорожденного, поскольку их иммунная система выработала антитела против ВГС, которые могут передаваться плоду через пуповинную кровь. На сегодняшний день не существует мер по предотвращению заражения HSV у беременных женщин с рецидивирующим ГВ.
(2) Во время беременности, особенно на поздних сроках, титр вируса высок, и мать не успевает выработать защитные антитела, чтобы передать их плоду. Поэтому основной мерой профилактики фетальной или неонатальной инфекции является профилактика и контроль HSV-инфекции во время беременности.
VII. Вакцины
Вакцинация против генитального герпеса и неонатального простого герпеса показала свою эффективность в исследованиях на животных и не была доказана в клинических испытаниях.
Дальнейшее изучение иммунного ответа, опосредованного естественной инфекцией HSV у взрослых и новорожденных, открывает большие перспективы для профилактики острых эпизодов и рецидивов ГВ, но для более быстрого прогресса потребуется разработка более совершенных моделей на животных.
VIII. Заключение
Первое инфицирование ВГ на поздних сроках беременности является самым большим фактором риска вертикальной передачи HSV, поэтому профилактика и лечение инфекции HSV на поздних сроках беременности является ключевым фактором снижения инфицирования плода или новорожденного. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, следует ли использовать вирусные культуры, специфическую серологию HSV-2 в качестве рутинного антенатального скрининга и может ли кесарево сечение снизить частоту инфекции HSV у новорожденных.
Было показано, что ацикловир снижает частоту рецидивов генитального герпеса и обсемененность вирусами во время родов, а исследования вакцин дадут новую надежду на профилактику и лечение ГГ во время беременности.