Социальная фобия — распространенное психическое расстройство у детей и подростков, начинающееся в основном в детском и подростковом возрасте. Люди, страдающие генерализованной социальной фобией, могут надолго отстраняться от группы сверстников из-за страха перед социальными ситуациями и поведения избегания, что приводит к более серьезным или даже непоправимым нарушениям социального функционирования. Что такое социальная фобия? Когда мы говорим о социальной фобии, мы обычно имеем в виду генерализованную социальную фобию, которую также ошибочно называют «аутизмом» (хотя поведение социального избегания присутствует у людей с социальной фобией, все же не следует называть ее аутизмом, который официально известен как «аутизм»). Основными клиническими признаками генерализованной социальной фобии являются страх или ощущение неуместности в социальных ситуациях, что приводит к необоснованному и явно чрезмерному беспокойству и избеганию соответствующей социальной ситуации. Большинство пациентов испытывают значительную тревогу, когда находятся в социальной ситуации и считают, что за ними могут наблюдать другие, и стремятся избегать таких ситуаций или покидать их. Пациенты испытывают страх перед тем, что на них смотрят в присутствии незнакомых людей, и испытывают от этого подавленность или растерянность. Если пациент не может покинуть ситуацию, он неизбежно демонстрирует явно неестественное выражение лица и позу, покраснение, сердцебиение и дрожание рук и ног. Если возникает настоятельная необходимость выступить на публике, в речи пациента проявляется соответствующее беспокойство: слабый голос, дрожание или бессвязная речь. Глаза пациента в таких ситуациях также характерны: взгляд блуждает или смотрит в пол, избегая зрительного контакта с другим человеком. Большинство людей с социальной фобией больше всего страдают при столкновении с человеком противоположного пола, особенно того же возраста, и их тревога часто достигает крайних пределов. Пациенты с социальной фобией часто активно избегают ситуаций, когда им приходится сталкиваться с незнакомыми людьми, и боятся посещать приемы пищи, собрания, занятия, тренинги и другие мероприятия, говорить или есть на публике, или даже ходить, сидеть или лежать на публике, что может привести к серьезным нарушениям социального функционирования. Люди с социальной фобией могут также проявлять признаки, схожие с мутизмом, сохраняя молчание в любой ситуации, где присутствуют незнакомые люди. Очень небольшое число людей с социальной фобией имеют «аномальную» картину, при которой они не испытывают тревоги при общении с незнакомыми людьми, но испытывают сильную тревогу при общении с более знакомыми людьми. В качестве общего сопровождения генерализованной социальной фобии большинство людей с социальной фобией также испытывают «три «нет» социальной фобии» в течение болезни. В дополнение к приведенным выше описаниям типичных проявлений социальной фобии в учебниках, я также описал «три «нет»» пациентов с социальной фобией на основе моих клинических наблюдений и опыта лечения. Первое «нет» — это страх, то есть низкая социальная смелость. Чрезмерный страх и тревога в социальных ситуациях являются основными симптомами социальной фобии. Современная психиатрия имеет достаточный практический опыт и доказательства эффективности медикаментозного лечения этого преимущественно боязливого и тревожного состояния, вплоть до полного исчезновения симптомов тревоги. Это «нет» является показанием к фармакологическому лечению. Если врач имеет достаточный опыт фармакологического лечения, пациенту лучше принимать лекарства по назначению. Второе «нет» — это неспособность, то есть слабые социальные навыки. Для пациентов без синдрома Аспергера эта особенность в основном вторична по отношению к сильному дефициту или отсутствию возможностей для обучения и подражания, вызванному более длительным и упорным избеганием социальных ситуаций пациентом с социальной фобией, у которого этот дефицит или функциональные нарушения естественны. И наоборот, у пациентов с синдромом Аспергера с сопутствующей социальной фобией дефицит социальных навыков является как первичным по отношению к самому синдрому Аспергера, так и частично вторичным по отношению к более длительному и упорному избеганию социальных ситуаций. Поэтому в любом случае дефицит социальных навыков требует постоянных усилий, поддерживаемых медикаментами, по обучению, имитации и приобретению, насколько это возможно, социальных навыков, сходных с навыками здоровых сверстников, исходя из осознания пациентом причины проблемы и тяжести вреда. Это особенно важно для пациентов с ранним началом и длительным течением заболевания, поскольку у таких пациентов дефицит социальных навыков будет более выраженным, и им явно предстоит пройти долгий путь, чтобы восполнить «недостаток» возможностей для приобретения социальных навыков и подражания. Если мы примем во внимание, что эти пациенты находятся в том периоде, который психология развития называет «чувствительным» для освоения социальных навыков после начала болезни, последующие усилия по «наверстыванию упущенного» могут быть «половинчатыми» и могут действительно потребоваться. Для достижения желаемых результатов может потребоваться в сто раз больше усилий. Третье «нет» заключается в том, что круг общения невелик, а мотивация и потенциал пациента для расширения своего социального круга явно недостаточны. Что касается людей с социальной фобией, начинающейся в детском и подростковом возрасте, то большинство из них с ранних лет имеют интровертированный и социально немотивированный поведенческий профиль и имеют мало хороших, стабильных дружеских отношений со сверстниками. После начала заболевания отсутствие социальной мотивации становится еще более выраженным, и человек не может поддерживать свои прежние социальные круги или партнерские отношения, причем степень такого дефицита коррелирует с тяжестью и длительностью заболевания: у людей с более тяжелым и длительным течением болезни меньше социальный диапазон и хуже социальная мотивация. Поэтому при лечении социальной фобии психиатры, психотерапевты и реабилитационные терапевты также должны работать над тем, чтобы неуклонно и медленно восстанавливать социальные отношения, расширять круг общения и повышать социальную мотивацию. Такие усилия должны последовательно поощряться терапевтом и настойчиво предприниматься пациентом, причем каждый день должен приводить к тысяче миль. Однако вышеупомянутые требования к восстановлению социальных отношений, расширению круга общения и повышению социальной мотивации заключаются в том, что пациент добился значительных улучшений в областях «не смею» и «не могу» и осознает разрушительное влияние своей социальной фобии на свою жизнь. Только при соблюдении этих условий усилия пациента по улучшению своего социального функционирования могут быть устойчивыми. Эффективные и безопасные методы лечения социальной фобии в настоящее время включают медикаментозное лечение и психотерапию. Из них фармакологическое лечение обычно включает высокие дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как пароксетин, флуоксетин, сертралин и эсциталопрам, или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗН), таких как венлафаксин и десвенлафаксин. Хотя существует множество психологических методов лечения социальной фобии, врачи обычно используют или рекомендуют более эффективную когнитивно-поведенческую терапию (КПП). Однако независимо от того, используется ли медикаментозное лечение отдельно или в сочетании с психотерапией, пациенты должны быть в состоянии соблюдать рекомендации врача и лечение. В частности, по мере постепенного улучшения тревожных и депрессивных симптомов, которые сильно влияют на качество жизни социофобов, крайне важно, чтобы пациенты как можно раньше взяли на себя активную роль в «адаптации» своего поведения избегания и увеличении числа попыток общения, чтобы улучшить свое состояние и быстрее вернуться к нормальной жизни. Такое активное поведение является важной частью активной «самопомощи» пациента.