Каждое усовершенствование в лечении рака молочной железы оказывало значительное влияние на сроки и подход к реконструкции груди. Наиболее важным из них является изменение положения лучевой терапии в системе лечения рака молочной железы. В начале 1980-х годов считалось, что локальная радиотерапия не улучшит выживаемость больных раком молочной железы, и поэтому она применялась редко [1-8]. В этот период увеличилось применение консервативной хирургии молочной железы и немедленной реконструкции груди. Однако с 1990 года ряд рандомизированных контролируемых исследований показал, что послеоперационная лучевая терапия эффективна для снижения частоты местных рецидивов и улучшения выживаемости у больных с ранней стадией рака молочной железы [9-10]. Это привело к более широкому использованию послеоперационной лучевой терапии у пациенток с ранней стадией рака молочной железы, которые также являются первичными объектами для немедленной реконструкции груди. Это изменение в методах лечения рака молочной железы потребовало корректировки в выборе метода и сроков реконструкции молочной железы. Как взаимодействуют между собой лучевая терапия и немедленная реконструкция груди? Как мы должны реагировать? В данной статье мы рассматриваем и анализируем литературу по этим двум вопросам. 1. Показания к послеоперационной лучевой терапии при раке молочной железы В 1997 году в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Дании [9] и Канаде [10]. Результаты этого эпохального исследования показали, что послеоперационная радиотерапия может снизить частоту местных рецидивов у пациентов с ранней стадией рака молочной железы. С тех пор использование послеоперационной лучевой терапии становится все более распространенным у пациентов с ранней стадией рака молочной железы. Почти все авторитетные руководства по послеоперационной радиотерапии при раке молочной железы (например, Американское общество клинической онкологии ASCO) в настоящее время рекомендуют послеоперационную радиотерапию для пациентов с «Т1 или Т2 с метастазами в четырех и более подмышечных лимфатических узлах» и «диаметром опухоли ≥5 см»[11] . Многие учреждения рекомендуют послеоперационную радиотерапию для пациентов с 1-3 лимфатическими узлами. Многие учреждения также рекомендуют активно рассматривать возможность послеоперационной лучевой терапии для пациентов с одним-тремя положительными лимфатическими узлами. Влияние радиотерапии на реконструированную грудь Ряд авторов сравнили группу послеоперационной радиотерапии с группой без послеоперационной радиотерапии после реконструкции груди и обнаружили, что частота осложнений была значительно выше в группе послеоперационной радиотерапии, чем в группе без послеоперационной радиотерапии. В этих исследованиях использовались различные методы реконструкции груди, такие как протезы, TRAM-лоскуты и DIEP-лоскуты. Среди возникших осложнений были контрактура оболочки, обнажение протеза, инфекция, некроз жира, сморщивание кожи и контрактура лоскута. В 1997 году Уильямс и др. провели ретроспективное исследование трех групп пациентов [12]: тех, кто прошел послеоперационную радиотерапию после реконструкции груди с использованием TRAM-лоскута (19 случаев), тех, кто не проходил послеоперационную радиотерапию после реконструкции груди с использованием TRAM-лоскута (572 случая), и тех, кто перенес реконструкцию груди после завершения послеоперационной радиотерапии (108 случаев). В группе после лучевой терапии у 52,6% пациентов наблюдались значительные изменения лоскута, а 31,2% пациентов потребовалась повторная операция. В 2000 году Спир и др. ретроспективно изучили 40 пациенток, прошедших послеоперационную радиотерапию после реконструкции груди солевым раствором, и 40 пациенток, прошедших ту же процедуру без послеоперационной радиотерапии [13], и обнаружили, что частота осложнений была значительно выше в группе послеоперационной радиотерапии, чем в контрольной группе (52,5% против 10%, p<0,001), и что примерно у двух третей пациенток из группы послеоперационной радиотерапии была симптоматическая контрактура перикарда, тогда как В контрольной группе не было ни одного случая контрактуры. В 2001 году в онкологическом центре М.Д. Андерсона при Техасском университете был проведен анализ 32 случаев немедленной послеоперационной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM с последующей послеоперационной радиотерапией в сравнении с 70 случаями отсроченной реконструкции молочной железы лоскутом TRAM после завершения послеоперационной радиотерапии [14]. Результаты показали, что, несмотря на отсутствие существенной разницы в частоте ранних осложнений (например, обструкция сосудов, частичный или полный некроз лоскута) между двумя группами, частота долгосрочных осложнений (некроз жира, атрофия лоскута, контрактура) была значительно выше в группе немедленной реконструкции, чем в группе отсроченной реконструкции (87,5% против 8,6%, P<0,001). До 28% пациенток в группе немедленной реконструкции груди потребовалась повторная операция, даже с использованием других лоскутов, для устранения тяжелой контрактуры и деформации лоскута, вызванных радиотерапией. В 2002 году Роджерс и др. сравнили 30 пациенток, прошедших послеоперационную радиотерапию после реконструкции груди лоскутом DIEP, и 30 пациенток, прошедших ту же процедуру без послеоперационной радиотерапии [15], и обнаружили, что частота осложнений была значительно выше в группе с послеоперационной радиотерапией, чем в контрольной группе. Среди возникших осложнений - разжижение жира (23,3% против 0%, P<0,001), фиброз и сморщивание кожи (56,7% против 0%, P<0,001), контрактура лоскута (16,7% против 0%, P<0,001). Теории механизма радиотерапевтического повреждения включают теорию микрососудистой обструкции и теорию хромосомных изменений вследствие прямого клеточного повреждения [16]. Последние исследования в основном подтверждают последнее [17]. Электронно-микроскопические исследования поврежденной радиацией кожи у людей [18] и животных [19] выявили лишь единичные случаи микрососудистой эмболии, но обнаружили широко распространенные необратимые повреждения ультраструктуры фибробластов (например, митохондрий, шероховатого эндоплазматического ретикулума, ядер и т.д.), которые сохранялись десятилетия спустя [18-19]. Радиотерапия может вызвать повреждение фибробластов и стволовых клеток фибробластов и замедлить заживление ран и жизнеспособность лоскутов и кусочков кожи, блокируя репликацию стволовых клеток и неоваскуляризацию [14-16]. Влияние реконструкции молочной железы на радиотерапию Непосредственная реконструкция молочной железы может оказать негативное влияние на дизайн поля послеоперационной радиотерапии [20-21]. Немедленное контролируемое исследование показало, что послеоперационная лучевая терапия на область срединного лимфатического узла молочной железы значительно улучшила выживаемость [22-23]. Однако наклон, образовавшийся рядом с грудиной после реконструкции груди, может повлиять на точность радиотерапии в этой области, что приведет к недостаточной дозировке в области медиального лимфатического узла или чрезмерному обходу радиотерапией соседних тканей (особенно сердца и легких).