В последние два десятилетия интенсивные исследования пограничной личности сыграли ключевую роль в развитии теории объектных отношений в США. Пограничная личность представляет собой предмет нескольких сложных периодических кризисов (Mahler 1971, Kernberg 1975, Mastcrson and Rinsley 1975. Adler 1985).
В последнее десятилетие под «пограничным» стали понимать группу случаев с одновременными или периодически чередующимися психотическими и шизофреническими симптомами, и, как и в классификации Вонга (1980), в классификацию пограничного расстройства был включен ряд различных диагнозов, включая ас-личность (Deutsch 1934), пограничное психотическое расстройство (Deutsch 1934), пограничное психотическое расстройство (Wong 1980) и пограничное психотическое расстройство (Wong 1980). пограничная шизофрения (Stern1938), транзиторная шизофрения (Ambulatory Schizophrenia, Zilborg1941), скрытая шизофрения (Occult Schizophrenia, Stern1945), шизофреническая личность (Schizophrenia Характер, Schafer1948), псевдоневротическая шизофрения (Hoch и Polatin1949), незавершенная в развитии шизофрения (Abortive Schizophrenia. Mayer1950), предклиническая шизофрения (Pre-Clinical Шизофрения (субклиническая шизофрения, Peterson1954), и психотический характер (Frosch1964). Эмпирические клинические исследования этой группы случаев начались только после того, как Гринкер и др. (1968). Позже Колб и Гундерсон (1980) ввели диагностические беседы для пограничных случаев, что привело к дальнейшим исследованиям.
Кернберг (1967, 1975) дал наиболее полное психоаналитически ориентированное понимание того, что он назвал пограничной организацией личности. Как он описал, эта группа случаев имела ряд специфических симптомов, структур личности и особенностей развития. Кроме того, он утверждает, что личность пограничных больных, хотя и дисфункциональная в некоторых областях, специфична и стабильна. Это не просто временное состояние, которое колеблется между психозом и психопатией. Как описывает Кернберг, эти люди часто импульсивны, гневливы, склонны к зависимостям, сексуально распущены или сексуально неадекватны, психопатичны, боязливы и хронически страдают от генерализованной тревоги. Они также склонны к диссоциативным состояниям, подозрительному мышлению и навязчивым мыслям.
Структурно пограничные случаи характеризуются слабостью эго, специфическими защитными механизмами (расщепление, проективная идентификация, идеализация, обесценивание) и расщепленным внутренним объектом. Слабости эго — это проблемы, схожие с теми, которые впервые были определены Найтом (1953). Эти дисфункции включают неспособность регулировать тревогу или другие эмоции, отсутствие контроля над импульсами и слабую способность к сублимации (то есть переносу сексуальных и агрессивных импульсов на другие социально приемлемые виды деятельности). Сублимация требует использования функций эго для интеграции потребностей, представленных различными импульсами, и выгод, получаемых от соответствия более сложным социальным стандартам.
По мнению Кернберга, развитие характера ускоряет рост стремления к агрессии. Если не потому, что они врожденно склонны к агрессии, или не потому, что они чрезмерно фрустрированы, этим людям необходимо поворачивать и чрезмерно проецировать плохие (агрессивные) объекты через машину расщепления, чтобы закрепить внутри себя хорошие объекты. Такое сочетание расщепления и проекции приводит к неспособности примирить хорошие и плохие образы себя и объекта во время фазы соединения.
Понимание сочетания пограничной личности с точки зрения психоаналитической теории личности расширит эту систему классификации. Оно включает в себя большинство других тяжелых расстройств личности, таких как шизотипия, бред, антисоциальная, пассивно-агрессивная и инфантильная личность, поскольку все эти расстройства демонстрируют схожие внутренние объектные отношения. Диагностика с точки зрения психо-интернальных тем забрасывает широкую сеть, поскольку все люди в большей или меньшей степени сохраняют остатки всех стадий развития, которые они когда-либо проходили. Таким образом, каждый человек, будь то более единый или более дезинтегрированный, имеет некоторые признаки слабости эго и примитивные защитные механизмы, такие как расщепление, проективная идентификация, идеализация и обесценивание.
Используемые диагностические критерии стали менее широкими, чем концепция Кернберга. Сужение определения произошло не для того, чтобы отбросить идеи Кернберга, а для того, чтобы перевести их из психоаналитических абстракций в более нарративный и поведенческий способ формулировки. Интенсивная экспериментальная работа способствовала этой эволюции.
»Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, третье издание» (DSM-III) включает импульсивность, интенсивные нестабильные отношения, некомфортный гнев, нарушения идентичности, нестабильный аффект, непереносимость одиночества, самоповреждающее поведение, а также хроническое чувство пустоты и скуки. Все вышеперечисленные симптомы находят свой источник в концепции Кернберга, которая может быть понята в терминах расщепления внутренних объектных отношений и неспособности достичь константности объекта. Такое расщепление, сопровождающееся плохой константностью объекта, характерно для детей на стадии композита. Прежде чем приступить к рассмотрению возможных причин пограничной личности, я должен отметить, что в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, третье издание, каждый из диагностических критериев пограничной личности отражает недостаточность интеграции, которая приводит к плохой константности объекта и расщеплению внутренних объектных отношений.
Многие пограничные случаи в подростковом и взрослом возрасте имеют импульсы, схожие с импульсами маленького ребенка. Они устремляются к тому, что кажется удовлетворяющим их объектом, не задумываясь о последствиях, забывая о нынешнем разочаровывающем объекте. Случаи часто обращаются к наркотикам или алкоголю как к объектам удовлетворения. Когда наркотик вызывает дистресс или подрывает самооценку, они резко бросают его употреблять, но всегда прибегают к нему снова. Это очень похоже на поведение ребенка, бегущего то к матери, то от нее в период компаундирования. Это взаимное поведение — уходить и возвращаться — распространяется и на терапию. Сотрудники больницы считают особенно раздражающим тот факт, что пограничные случаи поступают в больницу в один день, а выписываются на следующий.
Случай не способен поддерживать устойчивый объектный образ отношений, которые, по сути, в порядке. Когда что-то расстраивает, быстро возникает ощущение, что все плохо, когда то, чего следует избегать из страха, может сделать плохо и самому себе. Когда наркотики или новые отношения переживаются как хорошие, они временно кажутся всем хорошими и преследующими, только для того, чтобы быть быстро отброшенными. Импульс в пограничных случаях исходит из этих блуждающих разрывов между всем хорошим и всем плохим, их неспособности видеть вещи как стабильный образ с хорошими, но и плохими частями.
Такие же экскурсы в мир «я» и мир объектов могут привести к импульсивному поведению в отношениях. Поскольку пограничные пациенты могут воспринимать новые отношения как удовлетворяющие, одержимость может достичь эйфорических пропорций, как всеблагое, симбиотическое влечение. Этот опыт «все-хорошего-Я» с размытыми границами может быстро превратиться в обиду на «все-плохое-Я» из-за отсутствия постоянства объекта. Другими словами, присутствие хорошего объекта не может быть вспомнено перед лицом фрустрации.
Когда такие люди чувствуют себя одинокими или нелюбимыми, они пытаются манипулировать другими, чтобы изменить свои чувства. Благодаря проективной идентификации они считают, что если другие могут это сделать, то и они будут чувствовать себя хорошо. Когда они не удовлетворены, они выходят из себя, угрожают, уговаривают — даже пытаются покончить с собой — в попытке вспомнить о хорошем объекте и наказать плохой объект. Они не способны сформировать представление о том, что человек, который их игнорировал в какой-то момент, — это тот же самый человек, которого они чувствовали любимым раньше. Такие сильные эмоции часто приводят к сексуальной распущенности или другим отношениям, как описано в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, третье издание.
Гнев в пограничных случаях также обусловлен внутренним расколом и склонностью впадать в состояние полного самообъективизма, когда они забывают о своей любви к определенным объектам. Они склонны к вовлечению в негативную проективную идентификацию из-за плохо развитых границ между Я и Другим.
Пограничные расстройства идентичности личности возникают из-за плохой константности объектов и механизма расщепления по оси «все хорошее — все плохое». В некоторых случаях можно буквально сказать, что у них есть хорошее «я» и плохое «я». Хотя у пограничных больных нет множественной идентичности, они часто кажутся совершенно разными людьми в зависимости от того, чувствуют ли они себя принятыми или покинутыми.
Пограничный случай настолько эмоционально зависим от внешней среды, что постоянно находится в движении. Из-за отсутствия постоянства хорошего объекта эти люди не могут поддерживать чувство благополучия, если отношения временно расстраиваются. У них нет возможности вспомнить, что жизнь в основном приносит удовлетворение и что кто-то заботился о них, когда они были лишены ласки или одиноки. И все же они чувствуют себя прекрасно, когда находятся рядом с человеком, который изящен, добр и поддерживает их. Экстремальное аутотелическое состояние «все хорошо, все плохо» в пограничном случае создает эмоциональную нестабильность.
В этих случаях человек зависит от удовлетворительного внешнего объекта, чтобы внутренне чувствовать себя счастливым. Они плохо переносят одиночество, в отличие от большинства людей, которые могут наслаждаться одиночеством или заниматься чем-то одним, не чувствуя себя брошенными; вместо этого они чувствуют себя так, словно рядом с ними находится большой, заботливый объект. Пограничным людям не хватает постоянного, удовлетворяющего их внутреннего объекта, который сопровождал бы их, когда они остаются одни. У них нет того «спокойного, тихого» голоса в ушах, который говорит им, что все в порядке. Когда они остаются одни, они забывают обо всех людях, которые были с ними. Это отсутствие постоянства объекта, когда хорошие объекты должны физически присутствовать, чтобы напоминать о том, что они полезны, что приводит к тому, что в DSM-III называется неспособностью переносить одиночество.
Состояние всепоглощающего самообъекта может привести к сильно раздражающему самоповреждающему поведению. Люди склонны причинять себе вред, чтобы снять стресс и освободить тело — это границы.
Хроническая пустота и скука также связаны с тенденцией впадать в состояние полной депрессии и неспособностью вспомнить хорошее о себе и объекте. Чувствовать себя пустым — значит чувствовать себя истощенным. Внешним эквивалентом пустоты является скука, то есть ощущение, что мир исчерпан и неинтересен. Напротив, в случаях, когда постоянство объекта полностью установлено, человек не испытывает скуки даже в состоянии крайней депривации. Случаи пограничного расстройства личности неспособны вспомнить внутренние ресурсы. Они всегда ищут симбиотическую мать во внешнем мире, чтобы преодолеть пустоту и скуку.
Все критерии DSM-III для пограничного расстройства личности можно рассматривать как отсутствие константности объекта и расщепленные внутренние объектные отношения. Поскольку характеристики этих пограничных случаев типичны для детей на сложной стадии, пограничные расстройства личности находятся на спектре объектных отношений в сложной позиции, и причина этих проблем чаще всего связана с присущим им избытком агрессии, относительным дефицитом аффективных импульсов или недостатком последовательной, одобряемой и примирительной родительской заботы.
Если его агрессивные импульсы чрезмерны или его любящие импульсы неполноценны, композитный ребенок вынужден использовать больше проективных механизмов, чтобы защитить уязвимое внутреннее добро от подавления враждебностью. Дети этого возраста не способны интегрировать хорошие и плохие образы себя и объекта и не могут построить внутри себя стабильные, достаточно хорошие образы объекта; дети этого возраста должны постоянно искать источники тепла и заботы во внешней среде.
Ребенок интернализирует то, что он чувствует, но это не обязательно истинное качество внешнего объекта, и даже если его родители на самом деле хорошие, он все равно может проецировать свою избыточную агрессию на внешний объект, а затем интернализировать этот первый объект. После этого они должны разделиться и спроецировать эти новые враждебные объекты. Таким образом, согласно этой теории, дети с избыточными агрессивными импульсами попадают в порочный круг проецирования враждебности, что приводит к необходимости расщепления и проецирования еще большей враждебности.
Другая точка зрения заключается в том, что пограничное поведение часто связано с дефицитом способности матери утешать. Как предполагает Адлер (Adler 1985), родители, не способные обеспечить сочувствие, комфорт и одобрение, не дают своим детям возможности усвоить эти навыки. Мастерсон и Ринсли (1975) описали матерей, которые вынуждены цепляться за своих детей, чтобы удовлетворить свои ранее неудовлетворенные потребности в зависимости. Эти матери обеспечивают утверждение, поддержку и привязанность для симбиотического, созависимого поведения. Однако они чувствуют угрозу сепарации и «становятся агрессивными, критичными, злыми, отказываются от снабжения и утверждения перед лицом любой способности ребенка к сепарации-индивидуации». Это усиливает диссоциативные объектные отношения младенца «все хорошо» и «все плохо». Это заставляет ребенка чувствовать себя покинутым, поскольку он взрослеет в своем поведении и поэтому продолжает искать хорошие симбиотические объекты.
В пограничных случаях расщепление и отсутствие константности объектов не обязательно является результатом повышенной враждебности и пониженной любви во внутреннем или внешнем объектном мире, но также может быть результатом несовершенного интегрированного функционирования эго. Если эго не способно когнитивно интегрировать, сравнивать и сопоставлять образы хороших и плохих себя и объектов, постоянство разделенного объекта и плохого объекта будет сохраняться. Этот фактор способствует возникновению до сих пор недостаточно изученного клинического феномена: отсутствие интеллекта связано с микроскопическими аномалиями мозга и пограничными отклонениями личности.
Взрослые, у которых в прошлом сформировалась единая и достаточно интактная личность, могут иметь измененную личность в результате нарушения интегративного самофункционирования после травмы мозга. Такая личность, возникшая в результате органического повреждения, может быть неотличима от пограничной личности с импульсивностью, хроническим гневом, интенсивными и неустойчивыми отношениями, нестабильным настроением и даже самоповреждением. Как упоминалось ранее, в таких случаях люди часто могут подробно и полно вспомнить свои прошлые отношения, поскольку их долговременная память не нарушена. Однако их нынешние отношения отражают их разделенные на все хорошие и все плохие объекты и их неспособность интегрировать свой опыт.
Мозговая травма — это не единственное, что может вернуть человека к сложнофазовому типу функционирования; экстремальные переживания, которые происходят в определенный момент жизни, могут вызвать подобную деградацию. Например, ветераны войны во Вьетнаме с посттравматическим стрессовым расстройством часто неотличимы от пограничных делинквентов. Многим солдатам, участвовавшим в войне во Вьетнаме, в то время было 18-22 года. На этом позднем подростковом этапе жизни происходит укрепление взрослой идентичности и установление новых близких отношений. В рамках этого процесса тема разделения компаундов открывается заново и перерабатывается. Это время, когда подростки уходят от родителей и начинают самостоятельно работать и общаться. И снова всплывает тема ранней сепарации. Подростки позднего студенческого возраста часто способны пересмотреть эти вопросы разделения и привязанности, неоднократно переезжая в родительский дом и покидая его. Они по-прежнему иногда зависят от своих семей.