Правильное клиническое стадирование острого ишемического инсульта необходимо для неотложного лечения пациентов, вторичной профилактики и исследований, связанных с инсультом, таких как клинические испытания, эпидемиологические и генетические исследования. В настоящее время наиболее широко используемой системой стадирования инсульта в клинических исследованиях и практике является система стадирования TOAST, которая следует концепциям, взятым из критериев стадирования Гарвардского регистра инсульта и базы данных Национального института неврологических расстройств и инсульта. Недавно были опубликованы два новых критерия стадирования инсульта: SSS-TOAST и корейское модифицированное стадирование TOAST, которые улучшают и оптимизируют диагностические критерии атеросклероза и окклюзии мелких артерий, основанные на оригинальном стадировании TOAST. Недавно опубликованное типирование A-S-C-O больше подходит для вторичной профилактики, клинических испытаний и исследований, связанных с генетикой. Однако все эти типологии игнорируют проникающую атеросклеротическую болезнь, и ни одна из них не классифицирует патофизиологические механизмы ишемического инсульта, вызванного атеросклерозом крупных артерий. В клинической практике мы видим пациентов с изолированными очагами инфаркта в проникающих артериях, не обязательно более 1,5 см в диаметре, без стеноза в несущей артерии на ангиографии, но таких пациентов классифицируют как с окклюзиями мелких артерий, болезнью мелких артерий или болезнью мелких сосудов по существующим классификациям, и большинство современных неврологов обычно считают, что это связано с поражением стекловидного тела мелкой артерии, что явно не очень соответствует клиническому течению заболевания. Это явно не соответствует клиническому течению заболевания, которое часто прогрессирует, несмотря на то, что антитромбоцитарные средства или антикоагулянты могут оказаться неэффективными.
Такая клиническая картина заставляет задуматься о том, что, возможно, поражение устья проникающей артерии все еще вовлечено в процесс, и что наше предыдущее стадирование является неполноценным в этом отношении, что требует нового стадирования, включающего поражение устья проникающей артерии. 1 С появлением таких методов визуализации, как 64-рядная КТ, расширенная МРА (CEMRA), КТ-ангиография (CTA), перфузионная КТ, магнитно-резонансная перфузионная томография (DWP), МРТ/МРА высокого разрешения (HR-MRI/MRA), мониторинг микроэмболов с помощью ТКД (TCD-MES), чреспищеводное ультразвуковое исследование (TEE) и магнитно-резонансная томография сердца, увеличивается количество ранее невидимых заболеваний. Наличие ТКД-МЭС, трансоэзофагеального ультразвука (ТЭЭ) и магнитно-резонансной томографии сердца позволило визуализировать все больше патологических структур и неоднозначных поражений, которые раньше невозможно было увидеть. Здесь мы представляем новый диагностический стандарт для стадирования инсульта — китайский подтип ишемического инсульта (CISS).
Определение CISS
При стадировании атеросклероза крупных артерий (LAA) CISS атеросклероз крупных артерий (LAA) включает атеросклероз дуги аорты и внутричерепной/экстракраниальный атеросклероз крупных артерий.
1. атеросклероз дуги аорты
2. острые множественные инфарктные поражения, особенно с двусторонним вовлечением переднего кровообращения и/или как переднего, так и заднего кровообращения
3. отсутствие соответствующих внутричерепных или экстракраниальных признаков атеросклеротического поражения (уязвимые бляшки или стеноз ≥50%) в крупных артериях
4. отсутствие доказательств основной причины кардиогенного инсульта (КИ)
5) отсутствие признаков другой этиологии, которая может вызвать острый множественный очаг инфаркта, таких как васкулит, нарушения коагуляции и опухолевая эмболия; 5) наличие атеросклероза дуги аорты основной этиологии (бляшка дуги аорты ≥4 мм и/или поверхностный тромб, подтвержденный МРТ/МРА высокого разрешения и/или трансоэзофагеальным УЗИ).
2. внутричерепной и внечерепной атеросклероз крупных артерий
1. наличие атеросклероза соответствующих внутричерепных или экстракраниальных крупных артерий (уязвимая бляшка или стеноз ≥50%), независимо от типа инфаркта (кроме изолированных инфарктов в области проникающей артерии).
2. к типу изолированного инфаркта в области проникающих 2 артерий также относят: атеросклеротическую бляшку (HR-МРТ) или любую степень атеросклеротического стеноза (ТКД, МРА, КТА или ДСА) в несущей артерии.
3. необходимость исключения инсульта сердечного происхождения
4. исключить другие возможные причины.
Диагностические критерии кардиогенного инсульта (КИ).
1. острые множественные очаги инфаркта, особенно с двусторонним передним или передне-задним кровообращением, сосуществующие в непосредственной временной близости, включая кору головного мозга
2. отсутствие соответствующих внутричерепных и экстракраниальных признаков атеросклероза крупных артерий.
3. отсутствие других причин, способных вызвать острый множественный очаг инфаркта, таких как васкулит, коагулопатия, опухолевая эмболия и т.д.
4. признаки кардиогенного инсульта.
5. определенно кардиогенный, если исключен атеросклероз дуги аорты, или вероятный кардиогенный, если его нельзя исключить. К потенциальным причинам кардиогенного инсульта относятся: митральный стеноз, замена клапана сердца, предыдущий инфаркт миокарда в течение 4 недель, тромбоз придатка левого желудочка, опухоль стенки левого желудочка, любая документированная постоянная или пароксизмальная мерцательная аритмия или трепетание предсердий, со спонтанной ультразвуковой визуализацией или без нее или эмболия левого предсердия, синдром больного синуса, дилатационная кардиомиопатия, фракция выброса <35%, эндокардит, внутрисердечное образование, овальное отверстие с тромбозом in situ. незакрытый (PFO), незакрытый foramen ovale с легочной эмболией или тромбозом глубоких вен (PFO) до начала церебрального инфаркта Проникающее заболевание артерий (PAD) Изолированные очаги инфаркта в области острых пенетрирующих артерий вследствие атеросклероза в устье пенетрирующих артерий или фиброглассических изменений в мелких артериях называют болезнью пенетрирующих артерий. Диагностические критерии. 1. острый изолированный очаг инфаркта, возникающий в зоне проникающей артерии, соответствующий клиническим симптомам, независимо от размера инфаркта. 2. отсутствие атеросклеротической бляшки (HR-МРТ) или любой степени стеноза (ТКД, МРА, КТА или ДСА) в несущей артерии 3. ипсилатеральная проксимальная внутричерепная или экстракраниальная артерия с уязвимой бляшкой или стенозом >50%, с острыми очагами инфаркта в изолированных проникающих артериях, классифицированных как неизвестного происхождения (множественные причины)
4. очаги инфаркта в области изолированных проникающих артерий с признаками кардиогенной эмболии, классифицированной как неизвестного происхождения (множественная этиология)
5. другие этиологии были исключены.
Другая этиология (OE)
Свидетельства других специфических заболеваний (например, связанных с сосудами, инфекционных, наследственных, гематологических, васкулитов и т.д.), которые связаны с текущим инсультом и которые могут быть подтверждены гематологией, исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ) и визуализацией сосудов, исключая при этом возможность атеросклероза крупных артерий или кардиогенного инсульта.
Неопределенная этиология (НЭ)
Этиология, объясняющая этот ишемический инсульт, не найдена. Множественная этиология: обнаружены две или более этиологии, но трудно определить, какая из них связана с инсультом Нет определенной этиологии: определенная этиология не обнаружена, или есть подозрение на этиологию, но доказательства недостаточно убедительны, если не провести более глубокие исследования. Недостаточность исследований: обычная визуализация сосудов или исследования сердца не были завершены, и трудно определить причину.
Определение потенциальных патофизиологических механизмов для стадирования внутричерепного и внечерепного ишемического инсульта, вызванного атеросклерозом крупных артерий — шаг 2 В системе стадирования CISS потенциальный патогенез внутричерепного и внечерепного ишемического инсульта, вызванного атеросклерозом крупных артерий, классифицируется и определяется следующим образом: обструкция проникающей артерии несущей артерией (бляшкой или тромбом), артериально-артериальная эмболия, снижение гипоперфузии/клиренса эмбола и смешанные механизмы.
1. обструкция несущей артерии (бляшка или тромб) проникающей артерии: острый изолированный очаг инфаркта в зоне распространения проникающей артерии, с признаками бляшки или любой степени стеноза в несущей артерии. Например, острый изолированный инфаркт в базальных ганглиях, если в ипсилатеральной МКА нет других острых инфарктов, или острый изолированный инфаркт в мосту головного мозга, если в зоне питания базилярной артерии нет других острых инфарктов. Предполагается, что причиной острого изолированного инфаркта является бляшка, выступающая из несущей артерии и блокирующая кровоток в проникающей артерии.
2. Артерио-артериальная эмболия: на снимках видны небольшие кортикальные очаги инфаркта или отдельные региональные очаги инфаркта в пределах распространения атеросклеротических внутричерепных и экстракраниальных крупных артерий. Инфаркт водораздельной зоны, связанный с этим поражением, отсутствует в пределах сосудистого распределения поражения. Диагноз ясен, если поражения множественные, или если имеется один инфаркт, но на ТКД обнаружен микроэмболический сигнал. Однако артерио-артериальная эмболия может быть диагностирована, даже если кортикальный инфаркт является одиночным или если имеется водораздельный инфаркт, но микроэмболы на ТКД не обнаружены.
3. Гипоперфузия/уменьшение эмболического клиренса: при таком механизме инфарктное поражение располагается только в области водораздела. Нет острых корковых очагов инфаркта или региональных очагов инфаркта в пределах сосудистого распределения поражения. Степень внутричерепного или экстракраниального стеноза, соответствующего клиническим симптомам, обычно составляет >70%, с признаками гипоперфузии или плохой коллатеральной компенсации или без них.
4. смешанные механизмы: одновременно присутствуют 2 или более из вышеперечисленных механизмов.
Описание этиологического стадирования
CISS классифицирует этиологию ишемического инсульта на пять типов: LAA, CS, PAD, OE и UE. По сравнению с предыдущей классификацией CISS отличается следующим: атеросклероз дуги аорты включен в атеросклеротический тип крупных артерий. Ни в классическом TOAST, ни в корейской версии TOAST не упоминается атеросклероз дуги аорты, в то время как в SSS-TOAST он классифицируется как кардиогенный инсульт. Хотя тип инфарктного очага, вызванного атеросклеротическим поражением дуги аорты, ближе к таковому при сердечном инсульте и с оперативной точки зрения его легче классифицировать как сердечный инсульт, поражение является атеросклеротическим, и классификация как таковая должна быть более обоснованной.
При атеросклеротическом типе крупной артерии, если это изолированный очаг инфаркта в проникающей артерии, несущая артерия классифицируется как атеросклеротическая при наличии атеросклеротической бляшки или любой степени стеноза, а не требует наличия >50% стеноза или признаков уязвимой бляшки. Это позволяет избежать необходимости классифицировать некоторые инфаркты, вызванные бляшками со стенозом менее 50%, блокирующими проникающую ветвь, как проникающее заболевание артерий. В этиологической диагностике было предложено новое название «болезнь проникающей артерии», с очень простыми диагностическими критериями, без требований к диаметру инфаркта или клинических проявлений «синдрома люминального инфаркта», исключаются другие заболевания и рассматривается поражение самой проникающей артерии Рассматриваются изолированные очаги инфаркта в области проникающей артерии. Патология перфорантной артерии показала, что основным поражением самой перфорантной артерии, вызывающим симптоматический инфаркт, было атероматозное поражение отверстия перфорантной артерии, тогда как патология перфорантной артерии, вызывающая бессимптомное люминальное или диффузное помутнение белого вещества, была в основном липидным стекловидным поражением мелких терминальных артерий. Большинство исследователей изучали только несущие артерии (где были обнаружены атероматозные поражения) или только терминальные артерии (где были обнаружены фиброзные стекловидные поражения), а атероматозные поражения в устье проникающих артерий остаются недостаточно изученным поражением. Несмотря на отсутствие контрдоказательств того, что фиброзно-стекловидные поражения не вызывают симптоматических инфарктов, также отсутствуют прямые доказательства того, что фиброзно-стекловидные поражения вызывают симптоматические инфаркты, и поэтому неправомерно приравнивать симптоматические инфаркты, вызванные поражением проникающих артерий, к заболеваниям мелких сосудов, даже если не считать, что этот тип преимущественно обусловлен атероматозным поражением проникающих артерий. Фиброзные поражения стекловидного тела — это два патологических изменения, которые следует рассматривать одновременно. Понятие «заболевание проникающей артерии» было введено в CISS для того, чтобы отличить его от предыдущей этиологической классификации, которая часто приравнивала заболевание проникающей артерии к мелким сосудам, а также для того, чтобы однозначно ввести атероматозные поражения отверстия проникающей артерии в этиологический диагноз этого типа. Было бы идеально различать атероматозные поражения проникающих артерий и симптоматические очаги инфаркта, вызванные фиброзным стеклом, в клинической этиологии, но хотя диффузное разрастание белого вещества может отражать поражения стекловидного тела в мелких артериях, сосуществование атеросклероза и поражений фиброзным стеклом и нынешняя невозможность определить состояние стенки проникающих артерий при визуализации затрудняют проведение различия между ними в клиническом диагнозе. С развитием визуализации, возможно, в будущем станет возможной дальнейшая классификация заболеваний проникающих артерий. Кроме того, введение понятия проникающей болезни артерий позволяет избежать путаницы не только с болезнью мелких сосудов, но и с «люминальным инфарктом».
Описание патофизиологических подтипов
Хотя существует четыре патогенетических подтипа, один из них имеет смешанный механизм, поэтому существует три основных типа, т.е. окклюзия проникающей ветви несущей артерией (бляшкой или тромбом), эмболия из артерии в артерию и снижение гипоперфузии/клиренса эмбола. При поражении начала внутренней сонной артерии и экстракраниального сегмента позвоночной артерии тромбоз на поверхности бляшки может усугубить стеноз и впоследствии привести к полной окклюзии.
Атеросклеротический тромботический стеноз или окклюзия сонной артерии имеет несколько особенностей.
1. отсутствие инфарктных очагов, если фрагменты бляшки или тромбоз не смещены и если коллатеральное кольцо Уиллиса хорошо компенсировано
2. если фрагмент бляшки или тромбоз не смещен, но коллатеральные ветви кольца Уиллиса плохо компенсированы, что может привести к водораздельному инфаркту, называемому гипоперфузией, при наличии предрасполагающих факторов, таких как падение артериального давления, вызывающих неадекватную перфузию.
3. Если фрагменты бляшки или тромбоза смещаются дистальнее, это называется эмболией из артерии в артерию или снижением эмболического клиренса, в зависимости от места инфаркта. Патогенез инфаркта при поражении позвоночной артерии сходен с таковым при поражении экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии. В случае крупных внутричерепных артерий, таких как средняя мозговая артерия, образование тромба на поверхности бляшки увеличивает стеноз и впоследствии может привести к полной окклюзии.
Атеросклеротический тромботический стеноз или окклюзия средней мозговой артерии имеет ряд особенностей.
1. Если фрагмент бляшки или тромб не смещается и не блокирует проникающую артерию, а кортикальные мягкие менингеальные коллатерали хорошо компенсированы, область, снабжающая проникающую артерию, богата новыми коллатеральными сосудами, и вся зона питания средней мозговой артерии испытывает длительную ишемическую толерантность, так что даже при полной окклюзии в зоне ее питания не может развиться очаг инфаркта.
2. если фрагменты бляшки или тромбы не смещаются и не окклюзируют проникающую артерию, но коллатеральная компенсация недостаточно обильная и может привести к инфаркту в зоне водораздела при наличии индуцированных факторов, таких как падение артериального давления, которые уменьшают перфузию, называемую гипоперфузией
3. если тромбоз окклюзирует устье проникающей артерии, это приводит к возникновению очага инфаркта в области проникающей артерии, что называется окклюзией несущей артерии проникающей ветви.
4. если фрагменты бляшки или тромбы смещаются дистальнее, в зависимости от места инфаркта, это называется эмболией из артерии в артерию или сходом просвета эмбола.
Патогенез инфаркта при поражении базилярной артерии сходен с таковым при поражении средней мозговой артерии. Патогенез инфарктов, возникающих в области водораздела, называют гипоперфузией/уменьшением клиренса тромба. Гипоперфузия относится к развитию водораздельного инфаркта в артериальном соединении из-за простого снижения перфузии, тогда как снижение эмболического клиренса относится к инфаркту в водоразделе, когда микроэмболы попадают в соединение с относительно низкой перфузией и не могут быть легко удалены, накапливаясь и вызывая инфаркт в водоразделе. Трудно провести различие между этими двумя патогенными механизмами. Конечно, если у пациента с более чем 70% стенозом внутренней сонной артерии или средней мозговой артерии имеется водораздельный инфаркт ипсилатерально стенозу и при микроэмболическом мониторинге TCD выявляются микроэмболические сигналы, диагноз механизма снижения эмболического клиренса является более определенным, но даже если микроэмболические сигналы не выявляются при микроэмболическом мониторинге TCD, это не отрицает существования механизма. В данном случае, возможно, целесообразнее объединить эти два механизма. Так нужно ли проводить перфузионный контроль для определения гипоперфузии? Если проводится перфузионный тест и имеются признаки снижения перфузии, диагноз гипоперфузии вполне определен, но даже если перфузионный тест не проводится, наличие гипоперфузии считается вероятным, если очаг инфаркта находится в водораздельной зоне. Диагноз гипоперфузии/сниженного эмболического клиренса ставился всякий раз, когда инфарктный очаг, возникающий в водораздельной области, имел стеноз более 70% в питающей артерии, независимо от того, проводился ли перфузионный тест или имелись ли доказательства снижения перфузии.
В целом
CISS имеет не только этиологический, но и патогенетический диагноз. Отнесение атеросклероза дуги аорты к атеросклерозу крупных артерий в этиологическом диагнозе приводит его в большее соответствие с истинными патологическими изменениями. Введение в этиологический диагноз заболевания проникающих артерий формально вводит атероматозные поражения в этиологический диагноз проникающих артерий. Патогенез атеросклеротического инфаркта крупных артерий был разделен на те, которые могут быть идентифицированы с помощью современных методов визуализации как бляшка несущей артерии или окклюзия тромбом проникающей ветви, эмболия артерии в артерию или снижение гипоперфузии/клиренса эмбола и смешанные типы. Эти усовершенствования не только приводят стадирование инсульта в большее соответствие с клинической практикой, но и позволяют лучше понять патофизиологические механизмы инсульта благодаря стадированию.