(i) Лечение
Лечение направлено на.
(1) купирование острых приступов с помощью противовоспалительных препаратов
(2) Профилактическое применение колхицина ежедневно для предотвращения повторных острых приступов (если они частые);
(3) Предотвращение дальнейшего отложения кристаллов мононатриевого урата и устранение существующих камней при подагре путем снижения концентрации мочевой кислоты в жидкостях организма; профилактическая защита должна быть направлена на два направления: предотвращение инвалидности вследствие эрозии костей и суставного хряща и предотвращение повреждения почек.
1. общее руководство
Потребление белка должно быть ограничено примерно 1 г/(кг?сут), не употреблять продукты с высоким содержанием пуринов (сердце животных, печень, почки, сардины и т.д.), строго воздерживаться от алкоголя, избегать провоцирующих факторов, поощрять большее потребление воды, сделать объем мочи выше 2000 мл/сутки, когда концентрация H в моче ниже 1000 нмоль/л (pH 6,0), рекомендуется принимать щелочные препараты, такие как бикарбонат натрия 1~2 г, 3 раза/сутки, чтобы поддерживать уровень H в моче. Если утром моча кислая, добавьте 250 мг ацетазоламида на ночь, чтобы сохранить щелочную мочу, повысить растворимость мочевой кислоты и предотвратить образование камней.
2. Лечение острого артрита
Абсолютный постельный режим, возвышенное положение пораженной конечности, исключение нагрузки на пораженный сустав и постепенное движение примерно до 72 часов после того, как боль в суставе утихнет.
(1) Колхицин: является препаратом первого выбора, так как обладает значительной эффективностью в борьбе с подагрическим артритом и обычно эффективно снимает симптомы через 6-12 часов после приема. Внутривенный колхицин действует быстро и имеет мало побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Применение: Колхицин 2 мг, растворенный в 10 мл физраствора, вводится медленно (время введения не менее 5 мин). Кроме того, колхицин может вызвать желудочно-кишечные реакции, подавление костного мозга, повреждение клеток печени, выпадение волос, угнетение сознания, эпизодический паралич, угнетение дыхания и т.д. Поэтому пациентам с подавлением костного мозга, печеночной и почечной недостаточностью дозу следует уменьшить вдвое и тщательно контролировать ее.
(2) Нестероидные противовоспалительные анальгетики: особенно подходят для пациентов, которые не переносят колхицин, эти препараты могут усилить обезболивающий эффект при сочетании с колхицином, но их следует принимать после еды, чтобы уменьшить желудочно-кишечные реакции. Эти препараты обычно назначаются в почти максимальных дозах в начале лечения для достижения максимального контроля над острыми симптомами, а затем постепенно снижаются по мере разрешения симптомов.
Индометацин: Начните с 50 мг каждые 6 часов и постепенно снижайте до 25 мг 2-3 раза в день после стихания симптомов.
(2) Ибупрофен: обычная доза составляет 0,2-0,4 г, 2-3 раза в день, обычно в течение 2-3 дней для контроля симптомов, побочные эффекты этого препарата небольшие, иногда могут вызвать желудочно-кишечные реакции и повышение печеночных трансаминаз, следует обратить внимание.
Этот препарат может вызвать гастрит и задержку натрия, иногда снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, противопоказан при активной язвенной болезни и сердечной недостаточности.
Пироксикам: длительное действие, 20 мг/сут в одной дозе, периодические желудочно-кишечные реакции, при длительном применении следует обратить внимание на количество лейкоцитов в периферической крови и функцию печени и почек.
Напроксен: сильное противовоспалительное и обезболивающее действие, но легкие желудочно-кишечные реакции, 0,25 г перорально, 2-3 раза в день.
(3) Глюкокортикостероиды: оказывают быстрое облегчающее действие при острых приступах артрита, но склонны к рецидивам после прекращения приема, а длительное применение чревато такими осложнениями, как сахарный диабет и гипертония, поэтому длительное применение не рекомендуется. Постепенно снижайте дозировку, чтобы избежать рецидива.
(4) Аспирация суставов и жидкости с последующим введением эфиров кортикостероидов также может контролировать острые приступы подагры. В зависимости от размера вовлеченных суставов, введение преднизолона трет-бутилового эфира 10-50 мг и АКТГ80u в одной дозе внутримышечно является очень эффективным лечением, как и внутривенное введение колхицина, и особенно подходит для пациентов с приступами подагры, которые не могут принимать лекарства после операции, а в случае приступов с несколькими суставами, краткосрочное применение Преднизон, например, 20-30 мг в день, а иногда и комбинация нескольких препаратов необходимы для лечения острых приступов подагры.
(5) Помимо специального лечения, отдыха, приема большого количества жидкости, предотвращения обезвоживания и уменьшения отложения уратов в почках, мягкой диеты для пациента, иногда кодеина 30-60 мг для обезболивания, также может помочь шинирование воспаленного участка, а препараты для снижения концентрации уратов в сыворотке крови должны применяться после полного купирования острых симптомов.
3. интермиттирующее и хроническое лечение
Несмотря на вышеуказанное лечение, симптомы все еще не контролируются, и пациент страдает от повторяющихся приступов, поэтому в качестве поддерживающего лечения может быть использована небольшая доза колхицина. моль/л (6 мг/дл) или меньше.
Оба типа препаратов не обладают противовоспалительным или обезболивающим действием. Выбор обычно основывается на функции почек пациента и 24-часовой экскреции мочевой кислоты, если функция почек нормальная и 24-часовая экскреция мочевой кислоты меньше 3,75 ммоль, можно использовать препараты, способствующие выведению мочевой кислоты; если функция почек снижена и 24-часовая экскреция мочевой кислоты больше 3,75 ммоль, следует использовать препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты.
(1) Препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты: основными препаратами являются аллопуринол, ингибитор ксантиноксидазы, который может подавлять ксантиноксидазу, так что гипоксантин и ксантин не могут быть окислены до мочевой кислоты, таким образом быстро снижая концентрацию мочевой кислоты в крови, уменьшая образование камней при подагре и камней мочевой кислоты, если сочетать с препаратами, способствующими выведению мочевой кислоты, это может ускорить снижение уровня мочевой кислоты в крови и мобилизовать соли мочевой кислоты, отложенные в тканях, растворяя их Обычная доза составляет 100 мг, 2-4 раза в день, и может быть увеличена до 200 мг, 3 раза в день, пока концентрация мочевой кислоты в крови не снизится до 360 мкмоль/л (6 мг/дл), затем дозу постепенно снижают. Симптомы могут включать лихорадку, аллергическую сыпь, боли в животе, диарею, лейкопению и тромбоцитопению и т.д. Пациент должен быть бдительным. Поэтому у пациентов с почечной недостаточностью доза должна быть снижена при необходимости и тщательно контролироваться.
(2) Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты: эти препараты в основном используются для снижения уровня мочевой кислоты путем ингибирования реабсорбции мочевой кислоты в почечных канальцах и увеличения выведения мочевой кислоты, и подходят для пациентов с нормальной функцией почек и низким ежедневным выделением мочевой кислоты. Во избежание повреждения почек и образования камней в почках, вызванных резким увеличением выделения мочевой кислоты с мочой после применения препарата, следует начинать с небольшой дозы, принимать 3-6 г/сут бикарбоната натрия для ощелачивания мочи; пить больше воды, чтобы объем мочи не превышал 2000 мл/сут. Некоторые препараты, такие как тиазидные диуретики, фуросемид, этамбутол, пиразинамид, ниацин и др. может ингибировать выведение мочевой кислоты, поэтому при одновременном применении следует избегать их приема.
Максимальная доза не должна превышать 2 г в день. Побочные эффекты, такие как сыпь, лихорадка и желудочно-кишечные реакции, могут возникать примерно у 5% пациентов.
Начальная доза обычно составляет 50 мг, 2 раза в день, постепенно увеличивается до 100 мг, 3 раза в день, максимальная доза — 600 мг в день. Этот препарат оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и должен с осторожностью применяться у пациентов с язвенной болезнью.
(3) Бензбромарон: обладает сильным мочегонным действием, обычная доза составляет 25-100 мг, 1 раз в день. Побочные эффекты слабые, с небольшим количеством сыпи, лихорадки и желудочно-кишечных реакций.
(3) Вспомогательная терапия: Всем пациентам с подагрой необходимо потреблять большое количество жидкости, не менее 3 л в день, особенно если они ранее страдали от хронических камней мочевой кислоты. 5 г бикарбоната натрия или цитрата тринатрия 3 раза в день для подщелачивания мочи и 50 мг ацетазоламида перед сном могут эффективно подщелачивать утреннюю мочу, при этом следует избегать чрезмерного подщелачивания мочи, так как это может способствовать отложению кристаллов оксалата кальция, поскольку препарат полностью В фазе покоя подагры следует попытаться снизить вес пациентов с ожирением. Гигантские подагрические камни в нормальных участках кожи могут быть удалены хирургическим путем, в то время как все другие подагрические камни должны рассасываться медленно с помощью соответствующей терапии, снижающей уровень мочевой кислоты в крови, а для распада камней в почках может быть рассмотрена экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия.
4. лечение сопутствующей острой почечной недостаточности
При нефропатии мочевой кислоты следует немедленно ввести ацетазоламид 500 мг, затем по 250 мг 3 раза в день. В то же время для увеличения выделения мочи можно провести адекватную внутривенную гидратацию, капельно ввести 1,25% бикарбонат натрия, 40-100 мг фуросемида внутривенно. Если наблюдается значительное повышение азота мочевины и креатинина, показан гемодиализ или перитонеальный диализ.
В дополнение к аллопуринолу и подщелачиванию мочи может быть выполнена чрескожная нефростомия для устранения обструкции мочевыводящих путей и последующего удаления камней из мочевыводящих путей после стабилизации состояния.
5. диетический контроль
Сократите экзогенные источники пуринов, избегайте пуриносодержащих диет, таких как субпродукты животных, рыба, креветки, мясо, горох и т.д.; не допускайте избыточного веса, не употребляйте алкоголь, пейте больше воды, поддерживайте суточное выделение мочи выше 2000 мл.
(ii) Прогноз
Подагра — это пожизненное заболевание. Те, у кого нет почечной недостаточности или деформации суставов, при эффективном лечении, как правило, могут поддерживать нормальную жизнь и работу, и это не повлияет на продолжительность их жизни, но если не лечиться должным образом, повторяющиеся приступы острого артрита могут вызвать более сильные боли.
Подагра сегодня является общемировым заболеванием, которое тесно связано с развитием общества, экономическим прогрессом и образованием, но ее нельзя игнорировать, потому что это древнее заболевание.
Помимо применения соответствующих лекарств под руководством врача, больные подагрой должны обращать внимание на следующие моменты в своей повседневной жизни.
(1) Диета: ① Свинина, говядина, баранина, ветчина, колбаса, курица, утка, гусь, кролик и различные животные субпродукты (печень, почки, сердце, мозг) и костный мозг содержат большое количество пуринов, поэтому их следует избегать как можно чаще; рыба и креветки, шпинат, фасоль, грибы, грибы шиитаке и арахис также содержат определенное количество пуринов, поэтому их следует употреблять редко; большинство овощей, различные фрукты, молоко и молочные продукты, яйца, рис и сахар можно употреблять. ② Пейте больше воды, чтобы ежедневный объем мочи превышал 2000 мл, так как возникновение мочевых камней связано с концентрацией мочевой кислоты в моче и рН мочи, при необходимости можно принимать щелочные препараты, чтобы предотвратить возникновение мочевых камней. ③ Избегайте переедания или голодания. ④ Воздержитесь от курения и алкоголя, особенно от спиртного. ⑤ Не пейте крепкий чай, кофе и другие напитки.
(2) Правильно устранить провоцирующие факторы и запретить или уменьшить употребление лекарств, влияющих на выведение мочевой кислоты: например, пенициллина, тетрациклина, тиазидов и диуретиков в высоких дозах, таких как аминоглютетимид, витаминов B1 и B2, инсулина и небольших доз аспирина (менее 2 г в день).
(3) Люди, страдающие ожирением, должны активно снижать вес, что важно для предотвращения возникновения подагры.
(4) Обращайте внимание на сочетание работы и отдыха, избегайте переутомления, психических стрессов, инфекций и хирургических вмешательств. Обычно пациентам с подагрой не рекомендуется участвовать в сильных физических упражнениях, таких как бег, или совершать пешие прогулки на большие расстояния.