Исходя из гистопатологических особенностей рака щитовидной железы, обычно выделяют четыре типа. (1) Папиллярная карцинома: это злокачественная опухоль, происходящая из паренхимы щитовидной железы. Это наиболее распространенный тип рака щитовидной железы, на него приходится от 50% до 89% случаев. Чаще всего он встречается у женщин в возрасте до 40 лет и у детей в возрасте до 15 лет. Заболеваемость может быть бимодальной, с первым пиком в возрасте 20 или 30 лет и вторым пиком в более позднем возрасте. Соотношение женщин и мужчин составляет примерно 3:1, и клетки обычно изначально злокачественные. Из доброкачественной аденомы несколько могут переродиться в злокачественную. Большинство раковых образований представляют собой одиночные узлы, несколько — множественные или двусторонние узлы с твердой текстурой, неровными границами и плохой подвижностью. Образования растут медленно, и большинство из них не доставляют явного дискомфорта, поэтому при их появлении средняя продолжительность заболевания составляет около 5 лет или даже 10 лет. Размер рака сильно варьируется, самый маленький — менее 25 пикселей в диаметре, твердый и иногда недоступный, его часто диагностируют по метастазам в шейные лимфатические узлы или даже по патологии при вскрытии. Крупные папиллярные карциномы могут достигать 250 пкс в диаметре и часто склонны к кистозной дегенерации, фиброзу и кальцификации из-за длительного течения заболевания. Большой размер карциномы может вызвать локальное давление, приводящее к дисфагии, диспноэ и охриплости. В случае кистозной папиллярной карциномы при пункции может быть выделена желтая жидкость, которую легко ошибочно диагностировать как кисту. Папиллярная карцинома имеет низкую степень злокачественности, с поздним метастазированием и легкой инвазией в лимфатические сосуды, поэтому раннее метастазирование в шейные лимфатические узлы встречается часто, особенно у детей. Это инвазивное заболевание развивается медленно, в основном в двусторонних шейных лимфатических узлах, и увеличенные лимфатические узлы могут оставаться необнаруженными в течение многих лет. На поздних стадиях могут также возникать метастазы в верхнее средостение или подмышечные лимфатические узлы. Аспирация образования и биопсия лимфатического узла могут помочь установить диагноз. Микроскопически ткань опухоли состоит в основном из сосочковых узлов, с сосочками разного размера и длины, ветвящимися на 3 и более уровнях. Сосочки в центре фиброзные и сосудистые и окружены одним или несколькими слоями прямоугольных раковых клеток. Ядерный хроматин редкий и красный гранулированный, равномерно распределенный, напоминающий волосатое стекло, что является характерным для этого типа. (2) Фолликулярная карцинома: это тип рака щитовидной железы с фолликулярной дифференцировкой, но без папиллярной структуры, и его злокачественность выше, чем у папиллярной карциномы, составляя около 20% рака щитовидной железы и занимая второе место после папиллярной карциномы. В основном она наблюдается у людей среднего и пожилого возраста, особенно у женщин старше 40 лет. Она может возникнуть в результате аденомы щитовидной железы или узлового зоба. Грубая морфология показывает неповрежденную оболочку, в основном твердую, мясистую и мягкую по консистенции. Дегенеративные изменения, включая кровоизлияния, некроз, кистозные изменения и фиброз, часто напоминают доброкачественные фолликулярные аденомы и затрудняют диагностику даже на патологоанатомических замороженных срезах. Микроскопически опухолевые клетки дифференцируются по-разному и демонстрируют разнообразные изменения. Основной гистологической особенностью является фолликулярная структура, которая напоминает структуру нормальной щитовидной железы, или это может быть гиподифференцированное изменение без фолликулов и желатинозного материала, с оболочкой и сосудистой инфильтрацией. В некоторых случаях некоторые или большинство клеток фолликулярной аденокарциномы являются эозинофильными, и если они преимущественно эозинофильные, диагноз ставится эозинофильная аденокарцинома. Иногда небольшая часть клеток похожа на прозрачные клетки и классифицируется как прозрачно-клеточная карцинома. Раковые клетки растут медленно и легче проникают в окружающую область, которая является умеренно злокачественной. (3) Медуллярная карцинома: возникает из С-клеток щитовидной железы (т.е. парафолликулярных клеток) и является умеренно злокачественной опухолью, составляя от 3% до 8% злокачественных опухолей щитовидной железы. Клетки могут быть круглыми, многоугольными или веретенообразными, но в пределах одного гнезда они имеют однородную форму, без сосочков или фолликулярных структур. Этот тип характеризуется наличием эозинофильных гранул в цитоплазме и амилоидного материала в интерстиции. Секреторные гранулы можно увидеть в плазме раковых клеток при электронной микроскопии. Впервые это заболевание было названо Хазардом и в дальнейшем классифицировалось и стадировалось различными способами, в основном Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC), Национальной группой по совместному изучению лечения рака щитовидной железы (NTCTCS) и Критерием наблюдения, эпидемиологии и направления на лечение (SEER) рака щитовидной железы. Медуллярную карциному щитовидной железы в целом можно разделить на две категории: диссеминированную и семейную. На спорадический тип приходится около 80% случаев, а на семейный — около 20%. МЭН2А включает медуллярную карциному щитовидной железы, феохромоцитому и гиперпаратиреоз, а МЭН2Б — медуллярную карциному щитовидной железы, феохромоцитому и неврому слизистой оболочки. Категория 3 — семейный тип, не связанный с МЭН. Медуллярная карцинома щитовидной железы встречается спорадически, средний возраст составляет около 50 лет. Карцинома часто одиночная и в основном ограничена одной стороной щитовидной железы. Семейный тип часто бывает двусторонним и множественным. Рак обычно представляет собой круглый или овальный узелок с твердой текстурой и четко очерченными краями, его продолжительность варьируется (от нескольких месяцев до более 10 лет). Рак, как правило, разрушает лимфатические сосуды в щитовидной железе и метастазирует через лимфатические узлы, часто в шейные лимфатические узлы, паратрахеальные мягкие ткани, параэзофагеальные или медиастинальные лимфатические узлы, вызывая симптомы давления и метастатические образования. Он также может метастазировать через кровоток в легкие, кости или печень. Кальцификация опухоли и вовлеченных лимфатических узлов является важным ключом к диагнозу. Парафолликулярные клетки щитовидной железы относятся к системе клеток APDD (опухоль APUD). Поэтому опухоль вырабатывает биологически активные вещества, такие как кальцитонин (КТ), 5-гидрокситриптамин, диастолический кишечный пептид (VIP) и простагландины (как показано на рисунке 4). Это может сопровождаться симптомами карциноидного синдрома, такими как неукротимая диарея, головокружение, слабость, тахикардия, прекордиальная острая боль, одышка, гиперемия лица и снижение артериального давления. Если карциноидный синдром исчезает после удаления раковой опухоли, он может появиться вновь, когда рак рецидивирует и дает метастазы. Диагностическим маркером миелоидной карциномы является уровень КТ в крови. В частности, при семейном типе КТ-измерения могут использоваться для скрининга членов семьи. В последнее время анализ мутаций генов сетчатки используется для диагностики заболевания и для выявления лиц с высоким риском среди членов семьи. Girelli обобщил медицинские записи 78 случаев медуллярной карциномы щитовидной железы в Италии с 1969 по 1986 год, получив следующие результаты: возраст 15-89 лет, средний 45 лет, соотношение мужчин и женщин 1:2,9. 70 случаев диссеминированного типа, 3 — семейного неменинского типа, 3 — типа MEN2A и 2 — типа MEN2B. Средний срок наблюдения составил 15,9 лет, при этом умерло 34 человека (четыре из них — от других заболеваний, не связанных с болезнью). Средняя выживаемость составила 6 лет, а у тех, кто остался жив в 22 случаях, послеоперационная выживаемость составила от 10 до 24 лет. Продолжительность выживания в основном была тесно связана со стадией опухоли и возрастом на момент обращения за медицинской помощью, причем хорошие результаты были получены при раннем лечении. Пациенты с нормальным пентагастриновым тестом и послеоперационной КТ крови не имели рецидивов, в то время как у пациентов с аномальной КТ крови рецидивы возникали в разные сроки после операции, причем чем выше был уровень КТ крови, тем раньше возникали рецидивы. Однако у 30% пациентов наблюдается только повышенная КТ крови (индивидуально в течение до 15 лет) без рецидива поражения. (4) Недифференцированная карцинома: клинически включает гигантоклеточную и мелкоклеточную карциному, а также другие типы карциномы щитовидной железы с более высокой степенью злокачественности (плоскоклеточная карцинома, аденоидно-кистозная карцинома, муцинозная карцинома, плохо дифференцированная папиллярная карцинома и фолликулярная карцинома). Это самая злокачественная из всех опухолей щитовидной железы, которая развивается быстро, с местным метастазированием в лимфатические узлы, инвазией в гортанный нерв, трахею или пищевод, и часто с метастазами в легкие и кости. Началу заболевания может предшествовать зоб или узел щитовидной железы, но в течение короткого периода времени образование быстро увеличивается в размерах и быстро развивается обширная локальная инфильтрация, формируя двустороннее диффузное образование щитовидной железы. Местная температура кожи в области образования повышена, а само образование большое, твердое, плохо очерченное, фиксированное, со спайками с окружающими тканями и ассоциируется с болью при надавливании. Он часто метастазирует в местные лимфатические узлы и приводит к увеличению лимфатических узлов. Клинически он может проявляться охриплостью, дисфагией и одышкой. Помимо метастазирования в лимфатические узлы, недифференцированная карцинома может распространяться в отдаленные районы через кровоток.