Инфекционный эндокардит — это воспаление внутренней выстилки клапанов сердца или стенки желудочка вследствие прямой инфекции бактериями, грибками и другими микроорганизмами (например, вирусами, риккетсиями, хламидиями, спирохетами и т.д.), в отличие от неинфекционного эндокардита, вызванного ревматической лихорадкой, ревматоидной лихорадкой, системной красной волчанкой и т.д. Раньше это заболевание называли бактериальным эндокардитом, но теперь это название не используется, так как оно не является достаточно полным. Типичные клинические проявления инфекционного эндокардита включают лихорадку, шум, анемию, эмболию, поражения кожи, спленомегалию и положительный анализ крови. Чжан Кайлунь, отделение кардиохирургии, больница Уханьского союза
[Клинические проявления].
(a) Острый инфекционный эндокардит Часто возникает в нормальных сердцах, и эндокардит правых отделов сердца у наркоманов, принимающих наркотики внутривенно, также имеет тенденцию к обострению. Патогеном обычно является высоковирулентная бактерия, такая как золотистый стафилококк, или грибок. Начало часто внезапное, с высокой температурой, ознобом и выраженными признаками системной токсемии, часто как часть серьезной системной инфекции, а течение часто быстрое и агрессивное, легко маскирующее клинические признаки острого инфекционного эндокардита. Часто она может быстро прогрессировать до острой застойной сердечной недостаточности, приводящей к смерти.
На пораженный эндокард, особенно при микотических инфекциях, могут налипать крупные, хрупкие избытки, а смещенные эмболы, несущие бактерии, могут вызвать множественные эмболии и метастатические абсцессы, включая абсцессы миокарда, абсцессы мозга и септический менингит. Если эмболы исходят из инфицированных правых отделов сердца, может развиться пневмония, легочная эмболия и одиночные или множественные абсцессы легких. Могут наблюдаться полиморфные петехии и пурпуроподобные геморрагические повреждения кожи. Спленомегалия может присутствовать у меньшинства пациентов.
(ii) Подострый инфекционный эндокардит У большинства пациентов заболевание начинается медленно, с неспецифическими коварными симптомами, такими как общее недомогание, усталость, гипотермия и потеря веса. Небольшое число случаев начинается как осложнения заболевания, такие как эмболия, необъяснимый инсульт, прогрессирующее обострение болезни сердечного клапана, трудноизлечимая сердечная недостаточность, гломерулонефрит и развитие шумов сердечного клапана после операции.
Лихорадка наиболее распространена и изменчива, чаще всего нерегулярная, интермиттирующая или тахипноэ, с ознобом и потливостью. Также может наблюдаться лихорадка низкой степени. Температура тела в основном находится в пределах 37,5-39°C, но может достигать 40°C и более. Примерно у 3 — 15 % пациентов температура нормальная или ниже нормы, чаще всего у пожилых пациентов и у пациентов с кровоизлиянием в мозг или субарахноидальным кровоизлиянием вследствие эмболии или разрыва грибовидной аневризмы, а также при тяжелой сердечной недостаточности и уремии. Лихорадка также может временно отсутствовать у пациентов, которые до диагностики заболевания принимали антибиотики, жаропонижающие и гормональные препараты.
Прогрессирующая анемия присутствует у 70%-90% пациентов, иногда в тяжелой степени, и даже является самым ярким симптомом. Анемия вызывает общую слабость, чувство нежности и одышку. Пациенты с более длительным течением часто имеют генерализованную боль, которая может быть вызвана токсемией или эмболией в различных частях тела. Артралгия, боль в пояснице и миалгия чаще всего встречаются на презентации, в основном с вовлечением гастрокнемиусных и бедренных мышц, голеностопных и лучезапястных суставов, но также может наблюдаться вовлечение нескольких суставов. Если сильная боль в костях возникает во время течения заболевания, ее следует рассматривать как возможную причину остеохондроза, субпериостального кровоизлияния или эмболии, эмболической аневризмы, сдавливающей кость, или остеоваскулярной аневризмы.
Клиническая картина более вариабельна у пожилых пациентов, а лихорадка часто ошибочно диагностируется как респираторная или другая инфекция. Также шумы в сердце часто принимают за дегенеративное заболевание клапанов у пожилых людей и игнорируют. В некоторых случаях может не быть ни лихорадки, ни шума в сердце, а наблюдаться неврологические или психиатрические изменения, сердечная недостаточность или гипотония. Имеется склонность к неврологическим осложнениям и почечной недостаточности.
Признаками являются в основном шумы ранее существовавшего заболевания сердца или шумы ранее нормального сердца. Изменение характера шума в течение болезни часто связано с анемией, тахикардией или другими гемодинамическими изменениями. Около 15% пациентов начинают лечение без шумов в сердце, и они появляются во время лечения. У некоторых пациентов шумы появляются только через 2-3 месяца после лечения, а иногда шумы отсутствуют в течение многих лет после излечения. При подостром инфекционном эндокардите правостороннее поражение клапанов встречается редко, а в 2/3 правосторонних сердец эндокардит, особенно если он инвазирует трехстворчатый клапан, может протекать без шума, когда избыточные организмы распространяются на эндокарде стенки желудочка и на атеросклеротических бляшках аорты, хотя последнее случается редко.
Частота поражений кожи и слизистых, таких как петехии, линейные кровоизлияния под ногтевым ложем, узлы Ослера и повреждения Janeway, значительно снизилась за последние 30 лет. Петехии вызываются токсинами, действующими на капилляры, повышающими их хрупкость и разрыв, или эмболией, и могут возникать в виде скоплений или по отдельности. Заболеваемость самая высокая, но снизилась с 85% до применения антибиотиков до 19%-40%. Чаще всего оно наблюдается на конъюнктивальных оболочках век, слизистой оболочке рта, груди и дорсальной коже рук и ног и длится несколько дней, то исчезая, то появляясь вновь, его центр может быть беловатым, но кровоизлияния в подглазничную конъюнктиву могут также возникать при микроэмболиях липидов, вызванных экстракорпоральной кардиохирургией, поэтому считается, что петехии с сероватым центром более значимы, чем желтые. Иногда может возникнуть системная пурпура. Частота возникновения узлов Ослера снизилась с 50% в прошлом до 10%-20%, они имеют фиолетовый или красный цвет, немного возвышаются над поверхностью кожи, размером от 1 — 2 мм до 5 — 15 мм, чаще всего на пальмарной поверхности конца пальцев рук или ног, с давящей болью между малой и большой трещинами или на подошвах ног, часто длятся 4 — 5 дней. Узлы Ослера характерны не только для этого заболевания, они также могут наблюдаться при СКВ, брюшном тифе и лимфоме. Небольшие безболезненные геморрагические или эритематозные поражения диаметром 1-4 мм на ладонях и подошвах ног известны как поражения Janeway. Пестикообразные пальцы рук (ног) теперь встречаются редко. Поражения сетчатки чаще всего геморрагические, веерообразные или круглые, могут иметь белый центр, иногда на глазном дне имеются только круглые белые пятна, называемые пятнами Рота.
Селезенка часто увеличена от умеренного до слабого, может быть нежной и болезненной при надавливании. Частота спленомегалии значительно снизилась по сравнению с предыдущей.