Инфекционный эндокардит встречается чаще и плохо поддается консервативному лечению со стороны внутренних болезней. После постановки диагноза при неэффективности медикаментозной терапии следует активно рассматривать возможность хирургического вмешательства, которое часто может спасти жизнь пациента. Подострый инфекционный эндокардит встречается чаще, чем острый инфекционный эндокардит, и часто имеет плохие исходы из-за большой продолжительности заболевания, плохого общего состояния и использования широкого спектра противомикробных препаратов для развития бактериальной резистентности.
Инфекционный эндокардит в основном вызывается бактериями, такими как Streptococcus gramineus, Streptococcus haemolyticus, Staphylococcus aureus, грамотрицательными бациллами и, в меньшей степени, грибками. Инфекционный эндокардит можно разделить на две категории, а именно первичный инфекционный эндокардит и вторичный инфекционный эндокардит. Первичный эндокардит — это инфекция эндокарда или клапанов через кровоток вследствие различных очагов или путей заражения, таких как длительное внутривенное употребление наркотиков у пациентов с наркотической зависимостью. Вторичный эндокардит — это инфицированный эндокардит, возникший после поражения сердца, после замены клапана, установки кардиостимулятора, длительного нахождения трубки в центральной вене или после других операций на сердце.
Пациенты с врожденными пороками сердца, заболеваниями клапанов или перенесшие операцию на сердце подвержены риску развития этого заболевания. В США заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет примерно 1,7-6,2 пациента на 100 000 человеко-лет. Американский колледж кардиологии сообщает, что ежегодно инфекционный эндокардит развивается примерно у 15 000-20 000 человек. В нашей стране распространенность этого заболевания не вполне определена. Заболевание чаще встречается у мужчин, соотношение заболеваемости мужчин и женщин составляет примерно 2:1.
Клиническая презентация]
Клинические проявления инфекционного эндокардита представляют собой сочетание локального повреждения сердца и иммунного ответа организма.
1. системная инфекция
Лихорадка является наиболее распространенным симптомом у пациентов с SBE. Продолжительность лихорадки различна, отдельные случаи могут длиться до 10 лет с перемежающейся лихорадкой. Характер лихорадки нерегулярный, в основном по типу тахифилаксии, иногда только низкая температура. Пациенты жалуются на общие ломоту и боли, слабость, потерю веса, бледность и анемию. При длительном течении заболевания могут развиться спленомегалия, пестичные и ступочные пальцы, гематурия, а также абсцессы важных органов тела. В настоящее время количество случаев классического инфекционного эндокардита уменьшилось. У пациентов после прямых внутрисердечных операций со стойким нарушением температуры после 1 недели приема антибиотиков или высокой температурой после нормализации температуры следует сильно подозревать вторичную СБЭ, и они требуют тщательного наблюдения и лечения, а также проведения соответствующих исследований.
2. сердечные проявления
Большинство пациентов могут услышать шум в сердце, или новый шум может появиться поверх существующего шума в сердце, или характер существующего шума может измениться. Изменения в сердечных шумах характерны для инфекционного эндокардита. Пациенты с инфекционным эндокардитом могут также не иметь шумов в сердце. Наличие шумов в сердце сопровождается гемодинамической нестабильностью или даже ухудшением состояния, при этом у пациентов наблюдается неустранимая сердечная недостаточность (90%), чаще всего вызванная тяжелой недостаточностью аортального или митрального клапана или инфекцией, которая нарушает внутрисердечные структуры и вызывает внутрисердечные шунты. Если инфекция аорты распространяется на соседние камеры, в некоторых случаях могут наблюдаться аритмии, при этом чаще всего возникает блокада проводимости, что часто свидетельствует о распространении инфекции на проводящую систему.
3. эмболия
Эмболия может возникнуть как в физическом, так и в легочном кровообращении, но эмболия в физическом кровообращении встречается чаще. Она может возникнуть на любой стадии заболевания, а в некоторых случаях может даже начаться как эмболия. Эмболия может привести к повреждению нескольких органов, и клиническая картина варьируется в зависимости от вовлеченного органа. Церебральная эмболия: часто происходит в средней мозговой артерии и проявляется в виде гемиплегии и афазии. Церебральное кровоизлияние: кровеносный сосуд в головном мозге разрывается из-за бактериальной аневризмы, вызывая кровоизлияние, или эмболия может сосуществовать с кровоизлиянием. Почечная эмболия: проявляется болью в спине и гематурией. Эмболия селезеночной артерии: может проявляться сильной болью в левой верхней части живота. Коронарная эмболия: может вызвать острый инфаркт миокарда. Эмболия брыжеечной артерии: проявляется острой болью в животе и признаками кишечной непроходимости. Артериальная эмболия конечностей: боль в дистальном отделе эмболизированной конечности, озноб, снижение или отсутствие пульсации артерий. Также на сетчатке могут быть овальные кровоизлияния, известные как пятна Рота. Часто встречаются синяки на коже, в основном на туловище, которые могут быть вызваны повышенной ломкостью капилляров, разрывом кровоизлияний или микроэмболиями. Безболезненные синяки на коже ладоней и подошв ног известны как узелки Джейнвей. С 1990 по 2001 год в сердечно-сосудистой больнице Фу Вай было пролечено 311 случаев, включая 65 случаев врожденных пороков сердца и 246 случаев заболеваний клапанов (митрального, аортального и трехстворчатого), в том числе 51 случай заболевания аортального клапана в сочетании с митральным, 109 случаев простого заболевания аортального клапана, 80 случаев заболевания митрального клапана и 6 случаев заболевания трехстворчатого клапана. Артериальная эмболия произошла в 16 случаях (8%), причем у пациентов наблюдалась церебральная эмболия и эмболия артерий конечностей. Инфекционный эндокардит, возникающий после кардиохирургических операций, в основном вызывается микобактериями и может быть связан с неблагоприятным послеоперационным восстановлением, слабой сопротивляемостью организма и неправильным применением антибиотиков.
4. повреждение иммунной системы
Образование и отложение иммунных комплексов в гломерулярной мембране может вызвать гломерулонефрит, при этом у пациентов наблюдается гематурия, протеинурия и нарушение функции почек. Кроме того, иммунные комплексы, откладывающиеся на ладонях или подошвах ног, могут образовывать узелки Ослера или узелки Джейнвея, которым следует уделять должное внимание.
Вспомогательные тесты
1. лабораторные исследования
(1) Культура крови
У пациентов с инфекционным эндокардитом может наблюдаться персистирующая бактериемия. Однако в связи с широким применением антибиотиков частота положительных результатов бактериальной культуры невелика. В подозрительных случаях культуры должны быть получены не менее 3 раз в течение 24 часов в течение 3 дней подряд до получения положительного результата. Распределение бактерий является случайным, и при каждом заборе крови следует брать 10 мл венозной крови из разных мест и культивировать ее на аэробные и анаэробные бактерии соответственно; также не следует культивировать бактериальный рост более 3 недель. Если культура положительна, необходимо провести тест на чувствительность к лекарственным препаратам, чтобы сориентировать лечение. Предпочтительно проводить посев крови до применения антибиотиков. Для тех, кто уже принимает антибиотики, посевы крови можно делать через 3 дня после прекращения приема, если позволяет состояние. Лучшее время для забора крови — когда у пациента озноб, и, если необходимо, берутся культуры артериальной крови или костного мозга. Бактериемия не всегда связана с ознобом и высокой температурой, поэтому для постановки окончательного диагноза требуется несколько посевов крови.
У пациентов с множественными отрицательными посевами крови и длительно принимавших большое количество антибиотиков широкого спектра действия, следует проявлять высокую степень осторожности в отношении грибковых инфекций и при необходимости проводить анализы на грибки. Положительная культура крови не только устанавливает диагноз, но и направляет эффективное использование антибиотиков, поэтому при лечении инфекционного эндокардита следует уделять особое внимание исследованию культуры крови. Однако в связи с низкой частотой положительных культур крови (36,7%) в клинической практике, полное полагание на результаты анализа культур крови может привести к задержке заболевания.
(2) Количество крови
У пациентов, как правило, наблюдается анемия, а количество лейкоцитов может быть повышено, что в основном сопровождается нейтрофилией. У молодых пациентов и пациентов среднего возраста анализ крови можно использовать для оценки прогрессирования заболевания или как индикатор улучшения состояния после лечения; у пожилых или очень слабых пациентов организм менее восприимчив, и анализ крови нельзя использовать для оценки прогрессирования заболевания.
(3) Обычные анализы мочи и почечных функций
У пациентов с отложением гломерулярных иммунных комплексов, приводящим к диффузному гломерулонефриту, может наблюдаться протеинурия или гематурия, сопровождающаяся нарушением функции почек.
2. электрокардиограмма
Электрокардиограммы часто неспецифичны или представлены аномальными электрокардиограммами, вызванными первоначальным основным заболеванием сердца. Однако пациенты с инфекционным эндокардитом по-прежнему нуждаются в частой проверке ЭКГ, а наличие инфаркта миокарда или нарушений проводимости часто свидетельствует о плохом прогнозе. Новые нарушения проводимости указывают на инфекцию, вовлекающую проводящий пучок или образование абсцесса в корне аорты, что требует срочного хирургического лечения.
3. рентгенография грудной клетки
Это также неспецифический тест. Однако у пациентов с сердечной недостаточностью серия рентгенограмм грудной клетки может быть использована для оценки сердечной функции пациента и ответа на терапию против сердечной недостаточности, исходя из размера сердца и степени легочного стаза, а также для диагностики и оценки легочной инфекции, и может быть полезна при выборе времени операции.
4. эхокардиография
Эхокардиография играет важную роль в диагностике и лечении инфекционного эндокардита. 2D УЗИ и УЗИ пищевода позволяют диагностировать эндокардит в 80-90% случаев. Эхокардиография позволяет выявить дублирование (частота обнаружения от 90% до 100%), наличие или отсутствие образования абсцесса в миокарде или околоаортальном клапане, степень повреждения клапана, гемодинамические изменения вследствие эндокардита, а также выявить основную патологию, что может служить ориентиром для прогноза, показаний к хирургическому вмешательству и сроков операции. Из-за длительности лечения инфекционного эндокардита и быстрых изменений состояния повторные обследования следует проводить несколько раз.
[Диагностика].
Возможность инфекционного эндокардита должна быть крайне подозрительной у кардиологических пациентов с необъяснимой лихорадкой в течение более 1 недели, наличием шума в сердце или изменением характера имеющегося шума, увеличением общего количества лейкоцитов, или внезапным ухудшением сердечной недостаточности и развитием трудноизлечимой сердечной недостаточности. Если у пациента наблюдаются эмболические проявления, диагноз подтверждается, по сути, клинически. Положительная культура крови имеет диагностическое значение и служит основой для выбора соответствующих антибиотиков, но отрицательная культура крови не исключает диагноз. Эхокардиография часто выявляет избыточный организм, но отсутствие избыточного организма не исключает диагноз инфекционного эндокардита.
Диагностика инфекционного эндокардита, вторичного по отношению к прямой эндокардиальной хирургии, сложнее, чем в первичных случаях, обычно он проявляется температурой, которая не спадает в течение 1 недели после прямой эндокардиальной хирургии с применением антибиотиков, или нормальной температурой, за которой следует высокая лихорадка. Если присутствует только лихорадка, можно провести повторные посевы крови, и положительный посев крови может подтвердить диагноз. Отрицательные культуры крови могут сочетаться с эхокардиографией и, у пациентов после замены клапана, наличием перивальвулярных утечек или перивальвулярных абсцессов, нарушением функции протеза клапана и внутрисердечной избыточностью, которые, если они обнаружены, могут стать надежной основой для постановки диагноза. Эхокардиография более надежна в диагностике биологических клапанов, в то время как в механических клапанах часто трудно точно определить небольшие излишки на эхокардиографии из-за сильной эхогенности металла. Трансэзофагеальная эхокардиография позволяет получить более качественные изображения. Поэтому у пациентов с сохраняющейся послеоперационной лихорадкой и подозрением на инфекционный эндокардит важно не ждать результатов анализа крови или эхокардиографии, а поставить окончательный диагноз на основании сердечной функции пациента и сочетания клинических данных и всех аспектов обследования.
Лечение]
Хирургическое лечение
(1) Сроки и показания к операции: сердечная недостаточность является основной причиной смерти пациентов с инфекционным эндокардитом, а также наиболее важным показанием к операции. Сердечная недостаточность зависит от степени поражения клапана или повреждения при других поражениях. Хирургическое вмешательство следует активно рассматривать, когда медикаментозная антиинфекционная терапия не дала результатов или когда невозможно контролировать сердечную недостаточность. Хирургическое вмешательство в периоды, когда инфекция не контролируется эффективно, может привести к реинфекции после операции, но продолжающееся прогрессирование сердечной недостаточности является прямой угрозой для жизни пациента, поэтому выбор правильного времени для хирургического вмешательства, скорее всего, обеспечит безопасность жизни пациента. Избежание послеоперационной инфекции является основополагающим принципом хирургического лечения, и сроки операции не должны откладываться из-за одностороннего акцента на предоперационное антиинфекционное лечение, поскольку иногда единственным методом лечения, способным вылечить заболевание, является операция. Продолжение консервативного лечения может привести к потере жизни пациента. Агрессивное хирургическое лечение показано при наличии следующих условий: (i) эхокардиография выявляет избыточный организм, и ясно, что клапан перфорирован или что избыточный организм вызывает стеноз или неполное закрытие клапана. (ii) эмболия органов кровообращения вследствие дряблости левой сердечной системы или легочная эмболия вследствие дряблости правого сердца. (iii) Формирование абсцесса пери-аортального клапана с атриовентрикулярной блокадой. (iv) Вовлечение аорты с псевдоаневризмой. ⑤ Инфекционный эндокардит после замены клапана с тяжелой инфекцией, которую нелегко контролировать с помощью лекарств, вызывающей дисфункцию протеза клапана, перивальвулярную утечку или перивальвулярный абсцесс. (vi) Инфекции, вызванные лекарственно-устойчивыми бактериями или грибками, но с плохим прогнозом, если инфекция все еще присутствует после операции. (7) SBE может возникать при таких прекордиальных заболеваниях, как порок желудочка, тетралогия Фаллота и стеноз легочной артерии, и их следует лечить с помощью активной хирургии.
(2) Предоперационная подготовка: Как и при других кардиологических процедурах, интраоперационные бактериальные культуры крови и тканей, такие как лишние организмы, должны быть подготовлены, чтобы можно было выбрать соответствующие антибиотики.
(3) Хирургический подход: Целью хирургического вмешательства при инфекционном эндокардите является полное удаление всех инфицированных или некротических тканей, удаление лишних организмов и прикрепленных к ним тканей, рассечение абсцесса; ремонт или замена поврежденного клапана для восстановления функции клапана при одновременном устранении других поражений или инфекционных осложнений сердца. Ключевым моментом в хирургическом лечении инфекционного эндокардита является то, что все инфицированные ткани должны быть полностью удалены, а внутрисердечное поражение восстановлено. Два основных типа хирургического подхода — это вальвулопластика после удаления поражения и замена клапана после удаления поражения. В зависимости от клапана и конкретных обстоятельств поврежденного клапана выбирается соответствующая процедура.
Поражения митрального клапана: митральная вальвулопластика должна выполняться при любой возможности. Исход митральной вальвулопластики зависит от оценки морфологических и функциональных изменений клапана, а также от выбранного хирургического подхода. Дефект передней митральной створки может быть восстановлен с помощью аутологичного перикарда; при дефектах свободного края передней митральной створки сухожилие задней створки может быть перенесено на переднюю створку; при дефектах задней митральной створки, в зависимости от степени поражения, створка может быть обрезана и сшита напрямую, или восстановлена и сформирована с помощью аутологичного перикарда; если это невозможно, замена клапана остается основным методом лечения инфекционного эндокардита. Замена митрального клапана проста, надежна и имеет лучшие долгосрочные результаты, чем медикаментозное лечение.
Поражения аортального клапана: Помимо повреждения тканей створок, после инфицирования аортального клапана эндокардитом вблизи кольцевого канала часто образуются абсцессы, что затрудняет проведение вальвулопластики и приводит к необходимости замены аортального клапана, обычно с перивальвулярными абсцессами и супрааортальными абсцессами. Перивальвулярные абсцессы обычно повреждают аортальное кольцо и переднюю митральную створку; супрааортальные абсцессы могут выступать наружу в стенку аорты, образуя псевдоаневризму, что всегда сопряжено с риском аортального кровотечения и должно сопровождаться устранением дефекта стенки аорты после удаления инфицированной ткани. Наиболее серьезной формой является абсцесс корня аорты, когда инфекция может вовлекать створки аортального клапана, аннулус и восходящую аорту, и даже структуру сердечного стента. После полной дебридментации поражения корень аорты должен быть заменен криоконсервированной гомологичной клапанной аортой или искусственным клапанным наружным кондуитом, с последующей трансплантацией правой и левой коронарных артерий. Процедура должна исключать повреждение проводящего пучка.
Поражение трехстворчатого клапана: эндокардит в трехстворчатой области, с поражением в основном створок клапана, должен быть продолжен с помощью вальвулопластики. В западных странах повреждение трехстворчатого клапана часто бывает достаточно серьезным и требует замены трехстворчатого клапана из-за инфекций правого сердца, вызванных употреблением наркотиков. Инфекции венозной системы или катетеризация сердца, установка кардиостимулятора
Кардиостимуляторы также могут привести к инфекционному эндокардиту трехстворчатого клапана, и соответствующая процедура должна быть выбрана в зависимости от состояния.
Вторичный эндокардит после кардиохирургии: При вторичном эндокардите после кардиохирургии повторная операция на грудной клетке должна проводиться с особой осторожностью, с использованием маятниковой пилы для вскрытия грудины, а после втягивания — освобождения перикардиальных спаек с помощью электроножа. При подозрении на поражение аорты рассматривается возможность инфицирования разреза восходящей аорты. Поэтому кожу бедренной артерии следует регулярно дезинфицировать и при необходимости установить экстракорпоральное кровообращение через бедренную канюлю, чтобы предотвратить дальнейшее вскрытие грудной клетки или несчастные случаи при установлении экстракорпорального кровообращения. Эндокардит протезного клапана является серьезным осложнением после замены клапана и классифицируется как ранний эндокардит протезного клапана или поздний эндокардит протезного клапана в зависимости от времени возникновения. Ранний эндокардит протезного клапана может быть связан со слабой интраоперационной и послеоперационной асептикой; поздний эндокардит протезного клапана связан со стоматологическими и урогенитальными инфекциями.
Патологические изменения зависят от типа выбранного протеза клапана. Инфекции биологических клапанов, как правило, сначала вовлекают створки клапана и могут привести к разрывам и перфорации створок. Механические инфекции лоскута чаще всего возникают в шовном кольце и могут привести к перивальвулярным абсцессам, которые могут вызвать изъязвление кольца и привести к серьезной недостаточности закрытия клапана. Инфицирующие организмы в основном грибковые или грамотрицательные, они склонны к эмболическим симптомам, плохо поддаются консервативному лечению и склонны к рецидивам. Независимо от того, является ли клапан биологическим или механическим, ранняя замена клапана показана при наличии проявлений инфекционного эндокардита. Биологические и механические клапаны имеют сходную частоту инфекции после операции, и общепризнано, что однородные аортальные клапаны обладают лучшей устойчивостью к инфекции, а подходящий клапан может быть выбран в зависимости от состояния пациента.
Заражение во время или после операции при всех видах врожденных пороков сердца может привести к инфекции кровотока и эндокардиту, особенно после коррекции сложных пороков сердца, когда пациенты имеют низкую сопротивляемость и длительное время восстановления и склонны к комбинированным внутрисердечным инфекциям, таким как инфекции разреза, вызванные неконтролируемым приемом лекарств, авульсиями швов или внутрисердечными излишествами, аномальным движением между камерами и сердечной недостаточностью, которые необходимо активно лечить хирургическим путем.
Послеоперационное ведение]
Дыхание с помощью аппарата искусственной вентиляции легких, поддержание стабильного артериального давления и кровообращения, водно-электролитного баланса, терапия сердечными диуретиками, особенно мониторинг температуры тела, количества крови и признаков системной инфекции, чтобы убедиться, что инфекция находится под контролем. Для повышения сопротивляемости организма и ускорения послеоперационного восстановления могут проводиться периодические переливания свежей крови, гаммаглобулина или альбумина.
Пациенты должны продолжать лечение антибиотиками. Подходящие антибиотики могут быть выбраны на основе результатов интраоперационных культур образцов и тестов на чувствительность к препаратам. Если послеоперационные культуры положительны или инфекция распространяется на аннулус, прием препаратов следует продолжать до 6 недель; если воспаление хроническое или инфекция зажила, длительный прием антибиотиков не требуется. Во время лечения следует предотвращать кожные и другие инфекции, а также заболевания зубов.
[Хирургические осложнения].
Может возникнуть перивальвулярная утечка, реканализация перегородки, легочная инфекция и почечная недостаточность, которые могут потребовать повторного хирургического лечения.
Результаты хирургического вмешательства
Внутреннее применение антибиотиков при инфекционном эндокардите менее эффективно, смертность составляет 30%-50%, в основном потому, что инфекцию невозможно контролировать, что приводит к полиорганной недостаточности. Смертность при хирургическом вмешательстве составляет 5%-20%, а эффект от хирургического лечения значительно лучше, чем от медикаментозного. Различия в состоянии пациентов и диагностических критериях, а также неполные данные о последующем наблюдении делают результаты лечения весьма вариабельными.