За последние десять лет был достигнут большой прогресс в технике артроскопии плечевого сустава, восстановлении вращательной манжеты и лечении гленогумеральной нестабильности, но исследования по диагностике и лечению нестабильности лопатки редки, а литература по соответствующим исследованиям относительно скудна. I. Общие сведения 1. Анатомия и функция лопатки Лопатка и грудная стенка образуют микроподвижный сустав — акромиально-ключичный сустав, который является важной частью нормальной деятельности плечевого сустава1. Одна треть активности плечевого сустава осуществляется за счет активности акромиально-ключичного сустава, а остальные 2/3 — за счет гленогумерального сустава, за исключением мышечного прикрепления вокруг лопатки, только ростральной связки [1], акромиально-ключичной связки и ростральной связки плеча Движение лопатки осуществляется за счет мышц и связок плече-грудного сустава и окружающих его мягких тканей. Мышцы вокруг лопатки поддерживают лопатку для выполнения разнонаправленных действий, например, лопаточная рапа и верхняя трапеция стабилизируют положение лопатки, средняя трапеция и ромбовидная мышца тянут лопатку медиально, передняя зубчатая мышца тянет лопатку вперед, а трапеция и передняя зубчатая мышца вместе завершают подъем и вращение лопатки. Верхняя часть трапеции и лопатка также могут поднимать лопатку вверх. Мышцы вокруг лопатки работают вместе для поддержания стабильности лопатки, а также стабильности гленогумерального сустава.2-4 Иногда лопатка может также передавать силу от нижней конечности и туловища к верхней конечности для достижения цели снятия напряжения. 2, стабильность лопатки Лопатка работает вместе с плечевой костью, чтобы завершить нормальное вращательное движение плечевого сустава, и обеспечивает стабильную основу для движений толкания, тяги, дотягивания и броска верхней конечности, поэтому очень важно поддерживать динамическую стабильность лопатки. Однако если есть проблемы с мышцами, стабилизирующими лопатку, лопатка станет нестабильной. В качестве примера можно привести дисплазию фасциальных тканей лопатки, парез переднего серратуса из-за паралича длинного грудного нерва, аномалии ромбовидной мышцы из-за параплегии, нарушения ромбовидной и лопаточной рапы из-за паралича дорсального лопаточного нерва. Движение лопатки является сложным и включает в себя подъем, опускание, вращение, движение медиально и латерально, особенно вращение, а иногда могут наблюдаться два аномальных действия, такие как трепетание лопатки и растяжение лопатки. о птеригоидном плече впервые сообщил Уинслоу в 1723 году. 5 Птеригоидное плечо в основном вызвано параличом передней зубчатой мышцы, в то время как хронические травмы позвоночника часто приводят к нестабильности лопатки при вытягивании. Первая передняя зубчатая мышца начинается от грудной стенки и заканчивается у медиального края лопатки, а вторая лопатка расположена по обе стороны от средней линии туловища и прилегает к грудной клетке, но при вращении лопатки, когда ткани гленоида лопатки и капсульной связки наклонены вперед, это приводит к увеличению напряжения в нижних гленогумеральных связках, и выпуклость в любой части лопатки может ударить по грудной стенке, вызывая симптомы. Во-вторых, причины нестабильности лопаточно-грудного сустава Если мышцы вокруг лопатки травмированы, возникает нестабильность лопатки. Если лопатка становится нестабильной, дельтовидная мышца будет вовлечена в атрофию, и когда дельтовидная мышца сокращается для перемещения верхней конечности в соответствии с нормальным физиологическим движением, лопатка будет вращаться или делать выпад вместе с верхней конечностью для завершения синергического движения после нестабильности лопатки.6 1.Первичные факторы 2.Травма нерва 3.Паранеопластическая травма нерва Парасимпатический нерв в основном иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы, он получает ветви от шейных 2, 3 и 4, но на самом деле является отдельным сенсорным нервом, который проходит от яремного отверстия наружу из полости черепа, часто позади яремной вены, загибается назад через заднюю сторону грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проникает в задний шейный треугольник в верхней 1/3 и заканчивается вертикально через задний шейный треугольник в глубокой части трапециевидной мышцы. Коллатеральный нерв проходит относительно поверхностно и прилегает к поверхностным шейным лимфатическим узлам. Трапециевидная мышца является основной стабилизирующей структурой лопатки, когда лопатка движется согласованно с верхней конечностью. Волокна верхней части трапеции вместе с лопаточной мышцей и передней зубчатой мышцей согласованно выполняют вращательную функцию лопатки и помогают верхней конечности подниматься над головой. Средняя трапециевидная мышца тянет лопатку для поддержания медиального края лопатки устойчивым по отношению к грудной стенке. Нижняя трапециевидная мышца завершает вращение лопатки против часовой стрелки.7, 8 Параплегия параспинального нерва часто вызывается сдавливанием заднего шейного треугольника, что в конечном итоге приводит к параличу трапециевидной мышцы. Она также может быть вызвана резкими силовыми травмами или локализованными травмами растяжения, но чаще всего возникает в результате травм при хирургических операциях в области заднего шейного треугольника, например, при биопсии лимфатических узлов.9-12. Параспинальный нерв также может быть удален во время радикальной резекции шеи, а простая дегенерация параспинальной мышцы Редко это состояние возникает при одновременном скоплении грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, паралич и атрофия трапециевидной мышцы приводят к опусканию гленоида лопатки, вращению лопатки против часовой стрелки и нестабильности лопатки10. Активная абдукция плечевого сустава ограничена 80 градусами, а если вовлечение сенсорной ветви парамедианного нерва вызвано тянущим повреждением нерва плечевого сплетения, это сопровождается сильной болью и вызывает вторичный акромиоклавикулярный импинджмент плечевого сустава. Диагноз повреждения параспинального нерва обычно ставится с задержкой.9C11, 13 Уильямс12 сообщил, что повреждение параспинального нерва целесообразнее восстанавливать через 6-8 месяцев, и что исследование подъема лопатки само по себе не помогает в диагностике повреждения параспинального нерва, поскольку подъем лопатки компенсирует эту часть движения, а боль и ограниченная абдукция являются другими проявлениями повреждения параспинального нерва. Кроме того, Nakamichi и др. обнаружили, что атрофии мышц может не быть, если пациент не страдает диабетом.14 4. Травма длинного грудного нерва Вельпо15 в 1837 году сообщил, что паралич длинного грудного нерва (c5,6,7) вызывает нарушение переднего серратуса, что приводит к нестабильности лопатки. Сообщалось о многих механизмах повреждения длинного грудного нерва, при этом частой причиной является удар или тупая травма, поскольку он проходит поверхностно, в то время как длинный грудной нерв также может быть поврежден при рывке верхней конечности, вызывающем растяжение, или при сдавливании во время движения плеча. Сообщалось также, что травма длинного грудного нерва происходит между первым ребром и медиальной границей лопатки.17 Конечно, медицинские факторы, такие как мастэктомия, резекция первого ребра, анестезия и длительное лежание, также могут вызвать травму длинного грудного нерва; вирусные инфекции, невриты, иммунные реакции, трансаксиллярная симпатэктомия и синдром Тернера также могут вызвать травму.18 При наличии заболевания шейного отдела позвоночника длинный грудной нерв может быть травмирован. Если заболевание шейного отдела позвоночника затрагивает нервный корешок C7, то иногда могут наблюдаться нарушения в длинном грудном нерве. Дорсальный лопаточный нерв начинается в заднем шейном треугольнике от 5-го шейного нерва и проходит 75% пути до предпозвоночной фасции.31 Дорсальный лопаточный нерв часто встречается с ветвями С4 и Т1 или проходит с общим стволом длинного грудного нерва.32-34 Дорсальный лопаточный нерв проникает в среднюю трапециевидную мышцу и проходит позади задней трапеции и лопаточного рапса до окончания в ромбовидной мышце, по пути направляя ветви к лопаточному рапсу. Поскольку ромбовидная мышца и лопатка отвечают за тягу и подъем лопатки, повреждение этого нерва может привести к нестабильности лопатки. Большая и малая ромбовидные мышцы иннервируются дорсальным лопаточным нервом. Травма дорсального лопаточного нерва проявляется в виде боли на медиальной границе лопатки, когда лопатка находится в нормальном положении в состоянии покоя, но при поднятии верхней конечности положение лопатки такое же, как при параличе трапециевидной мышцы, особенно когда поднятая верхняя конечность медленно опускается, и птеригоидная деформация лопатки усугубляется. Травма только дорсального лопаточного нерва встречается редко и часто сопровождается корешковым повреждением шейного 5 нерва. На тупую травму грудной стенки приходится 26% травм дорсального грудного нерва.19, 20 Некоторые обычные виды спорта, такие как волейбол, тяжелая атлетика, гимнастика и балет, могут привести к травме нерва растяжением.21-24 Повторяющиеся манипуляции на конвейере также время от времени вызывают нестабильность лопатки.25, 26 Ravindran35 сообщил о двух волейболистах с пережатием дорсального лопаточного нерва в сочетании с пережатием подлопаточного нерва, гипертрофией средней ромбовидной мышцы, пережатием или сдавлением дорсального лопаточного нерва, что может вызвать атипичный синдром пережатия грудного выхода.Chen et al.32 получил лучшие результаты у пациентов, которые освободили дорсальный лопаточный нерв путем удаления средней ромбовидной мышцы у 22 пациентов. 6, причины поражения мягких тканей Поражения мягких тканей вокруг лопатки могут непосредственно влиять на стабильность лопатки, например, бурсит, разрыв передней зубчатой мышцы после тяжелой травмы или травмы, вызванной воздействием операции на открытом сердце, особенно у пациентов с врожденной недостаточностью передней зубчатой, ромбовидной и ромбовидной мышц, которые являются относительно сложными. Фациоскапулогумеральная мышечная дистрофия (ФМД) является третьим распространенным генетическим заболеванием мышц после мышечного поражения Дюшенна и миотонической дистрофии.36- 41 Landouzy и Dejerine 36- Она часто проявляется атрофией мышц лица, верхних конечностей и плеч, и может вовлекать мышцы туловища и таза, иногда проявляясь как передняя деформация протрузии, а обострение приводит к неспособности ходить и потере функции плеча42-44 , поскольку абдукция плеча начинается с 90 градусов в гленогумеральном суставе, FSHD может вовлекать все мышцы вокруг лопатки, такие как передняя серратусная мышца, ромбовидная, ромбовидная, жевательная, жевательная и лопаточная, поэтому если пациент абдуктирует или поднимает верхнюю конечность, лопатка потеряет свою нормальную стабильность, и гленогумеральный сустав будет приводить лопатку к чрезмерной ротации, что проявится как нестабильность лопатки и ограниченное движение верхней конечности, влияющее на повседневную жизнедеятельность пациента, такую как расчесывание волос и чистка зубов. 45,46 7. Причины поражения костной ткани Остеохондрома лопатки или подреберной кости может явно влиять на лопатку или псевдоптеригоидное плечо, и диагноз может быть уточнен с помощью рентгеновского или компьютерного сканирования. Иногда одностороннее заживление деформации лопатки также может привести к нестабильности лопатки. Thomas47 сообщил о 12-летнем пациенте с клинически типичной птеригоидной деформацией лопатки вследствие циклоидного перелома лопатки, поэтому важно уточнить нестабильность лопатки вследствие высокоэнергетической травмы, вызвавшей перелом лопатки. 8. Вторичные причины Вторичная или первичная нестабильность гленогумерального сустава часто приводит к нарушению двигательной функции грудо-лопаточного сустава.47 Сообщалось о связи между нарушением движения гленогумерального сустава и нестабильностью лопатки, например, передний наклон лопатки увеличивает нестабильность под гленогумеральным суставом. Аномалии сустава и периартикулярных мышц могут быть вторичными по отношению к аномальным состояниям движения лопаточно-грудного сустава. К основным факторам относятся акромиально-ключичный уступ, травма вращательной манжеты, несращение или замедленное заживление гленоида лопатки, акромиона и ключицы, или такие заболевания, как некроз головки плечевой кости, аномалии сустава A-C и замороженное плечо, которые вызывают мышечный спазм или снижают подвижность гленогумерального сустава, когда периартикулярные мышцы вовлечены или задействованы компенсаторно, что в свою очередь приводит к нестабильности лопатки. Ненормальное движение лопатки часто является основным фактором заболевания периацетабулярной области, поэтому первичное заболевание является первой проблемой, которую необходимо решить. 9.Психологические факторы Нестабильность лопатки у добровольцев обусловлена психологическим внушением. Психологическая нестабильность лопатки часто проявляется как асимметричная лопаточно-птеригоидная нестабильность, которая встречается редко, но о ней время от времени сообщают. Тест для идентификации проводится, когда проводится физиотерапия для тренировки мышц лопатки в нормальных паттернах движения, или когда пациента просят пройти тест психологической оценки для идентификации состояния.