Прерывание беременности при сроке менее 28 недель и весе плода менее 1000 г называется выкидышем. Выкидыши, произошедшие до 12 недель беременности, называются ранними выкидышами, а выкидыши, произошедшие между 12 и менее 28 неделями беременности, называются поздними выкидышами. Выкидыши делятся на самопроизвольные и искусственные, и в данном разделе рассматриваются только самопроизвольные аборты. Частота самопроизвольных абортов составляет около 15% от всех беременностей, и в большинстве случаев это ранние аборты.
Существует множество причин выкидыша, основными из которых являются следующие.
1. Генетические дефекты При раннем самопроизвольном аборте хромосомные аномалии составляют 50-60% эмбрионов, в основном это аномалии хромосомного числа, за которыми следуют аномалии хромосомной структуры. Наиболее распространенными хромосомными аномалиями являются трисомии, триплоидия и Х-моносомия, а структурными аномалиями — разрывы, инверсии, делеции и транслокации хромосом. Большинство эмбрионов с хромосомными аномалиями подвергаются выкидышу; очень немногие из них могут продолжить развитие в плод, но некоторые функциональные аномалии или комбинированные пороки развития могут проявиться после рождения. В случае аборта продуктом беременности иногда является пустой гестационный мешок или дегенерированный эмбрион.
2. факторы окружающей среды Существует множество внешних факторов, которые влияют на репродуктивную функцию и могут прямо или косвенно вызвать повреждение эмбриона или плода. Чрезмерное воздействие некоторых вредных химических веществ (таких как мышьяк, свинец, бензол, формальдегид, хлоропрен, этиленоксид и т.д.) и физических факторов (таких как радиация, шум и высокая температура и т.д.) может вызвать выкидыш.
3. Материнские факторы
(1) Системные заболевания: острые заболевания во время беременности, высокая температура может вызвать сокращения матки и выкидыш; бактериальные токсины или вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус и т.д.) попадают в кровообращение плода через плаценту, вызывая гибель плода и выкидыш. Кроме того, тяжелая анемия или сердечная недостаточность у беременных женщин могут вызвать недостаток кислорода для плода, что также может стать причиной выкидыша. Если беременная женщина страдает хроническим нефритом или гипертонией, плацента может инфарктировать и вызвать выкидыш.
(2) Заболевания репродуктивных органов: беременные женщины с пороками развития матки (такими как двойная матка, продольная матка и дисплазия матки) и опухолями малого таза (такими как фибромиома матки) могут повлиять на рост и развитие плода и привести к выкидышу. Поздний выкидыш может произойти из-за преждевременного разрыва оболочек, если внутреннее отверстие шейки матки свободно или шейка матки сильно разорвана
(3) Эндокринные нарушения: недостаточная лютеиновая функция часто влияет на меконий и плаценту, что приводит к выкидышу. В случае гипотиреоза выкидыш может также произойти из-за плохого развития эмбриона.
(4) Травма: абдоминальная хирургия во время беременности, особенно на ранних сроках, или травма в середине беременности могут стимулировать сокращения матки и вызвать выкидыш.
(4) Недостаточная эндокринная функция плаценты В начале беременности лютеиновый корпус яичника выделяет прогестерон, а трофобласт плаценты также постепенно вырабатывает прогестерон. После 8 недель беременности плацента постепенно становится основным местом выработки прогестерона. Помимо прогестерона, плацента синтезирует и другие гормоны, такие как β-хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген и эстроген. Когда значение этих гормонов снижается во время ранней беременности, беременность будет трудно продолжить, что приведет к выкидышу.
5. Иммунологические факторы Беременность подобна гомозиготному переносу. Между эмбрионом и матерью существует сложная и особая иммунологическая связь, и эта связь предотвращает отторжение эмбриона. Если мать и ребенок иммунологически несовместимы, отторжение эмбриона матерью может привести к выкидышу. Основными иммунологическими факторами являются отцовские антигены гистосовместимости, специфические антигены плода, антигены группы крови, дисрегуляция материнского клеточного иммунитета, неадекватные материнские закрытые антитела во время беременности и неадекватные материнские цитотоксические антитела против отцовских лимфоцитов.
Патология: При раннем выкидыше сначала погибает большинство эмбрионов, затем происходит кровотечение из мекония, что приводит к отделению эмбриональных ворсин от слоя мекония и выделению эмбриональной ткани как инородного тела, что вызывает сокращение матки и ее изгнание. В 8 недель беременности плацентарные ворсинки еще незрелые и не прочно связаны с меконием матки, поэтому большинство продуктов прерванной беременности могут быть отделены от стенки матки неповрежденными и изгнаны с небольшим кровотечением.
В течение 8-12 недель беременности плацентарные ворсины хорошо развиты и имеют прочную связь с метафрагмой. Если аборт происходит в это время, продукты беременности часто нелегко отделяются и изгоняются неповрежденными, а в полости матки часто остается некоторая ткань, которая влияет на сокращение матки, что приводит к большему кровотечению. После 12 недель беременности плацента полностью сформирована, и аборту часто предшествует боль в животе, за которой следует выделение плода и плаценты. Иногда из-за повторного кровотечения из лежащего мекония свернувшаяся кровь обволакивает плодную массу, образуя похожую на кровь плодную массу, которая остается в полости матки. Гемоглобин со временем рассасывается, образуя мясистый сгусток, или фиброз, прилипающий к стенке матки. Иногда плод сдавливается и образует бумагоподобный плод, или кальцифицируется и образует каменный плод.
Основными симптомами выкидыша являются вагинальное кровотечение и боль в животе. Вагинальное кровотечение возникает в случае выкидыша в течение 12 недель беременности и начинается, когда хорион отделяется от мекония; кровеносные синусы открываются и начинается кровотечение. Когда эмбрион полностью отделен и изгнан, кровотечение прекращается, так как матка сокращается. При раннем выкидыше весь процесс сопровождается вагинальным кровотечением; при позднем выкидыше плацента уже сформировалась, и процесс выкидыша аналогичен раннему выкидышу, при этом плацента отторгается после рождения плода.
Боль в животе во время выкидыша носит пароксизмальный характер и сопровождается вагинальным кровотечением на ранних сроках выкидыша; отделение эмбриона и сгустки крови в полости матки стимулируют сокращение матки, что приводит к пароксизмальной боли внизу живота, характеризующейся вагинальным кровотечением, часто предшествующим боли в животе. Поздний выкидыш характеризуется пароксизмальными сокращениями матки с последующим отрывом плаценты, поэтому после болей в животе возникает вагинальное кровотечение. Размер матки, расширение шейки матки и разрыв оболочек при выкидыше зависят от количества недель беременности и течения выкидыша.
Клинические типы: Клинические типы выкидыша — это фактически различные стадии развития выкидыша.
1. под преэклампсией понимается небольшое вагинальное кровотечение до 28-й недели беременности, часто сопровождающееся пароксизмальными болями внизу живота или в пояснице, при гинекологическом осмотре шейка матки еще не раскрыта, оболочки еще не разорваны, продукты беременности еще не изгнаны, размер матки соответствует количеству недель менопаузы и есть надежда на продолжение беременности. После отдыха и лечения, если кровотечение останавливается и боль внизу живота исчезает, беременность может продолжаться; если вагинальное кровотечение увеличивается или боль внизу живота усиливается, беременность может перерасти в рефрактерный аборт.
2. Рефрактерный выкидыш означает, что выкидыш неизбежен. Она развивается на фоне выкидыша при преэклампсии, когда усиливается вагинальное кровотечение, пароксизмальные боли внизу живота или происходит истечение жидкости из влагалища (разрыв оболочек). При гинекологическом осмотре шейка матки расширена, иногда видна эмбриональная ткань или плодный мешок, перекрывающий отверстие шейки матки. Размер матки соответствует количеству недель менопаузы или немного меньше.
3. неполный аборт означает, что продукты беременности частично изгнаны из организма, но некоторые остаются в полости матки и развиваются из неизбежного аборта. Остаточные продукты беременности в матке влияют на сокращение матки, что приводит к непрерывному маточному кровотечению и даже геморрагическому шоку из-за обильного кровотечения. При гинекологическом осмотре шейка матки расширена, из нее постоянно течет кровь, модно увидеть, что плацента блокирует шейку матки или что часть продуктов беременности изгнана во влагалище, а часть осталась в полости матки. Матка обычно меньше, чем количество недель менопаузы.
4. Полный аборт означает, что все продукты беременности изгнаны, вагинальное кровотечение постепенно прекращается, а боли в животе постепенно исчезают. При гинекологическом осмотре шейка матки закрыта, а матка близка к своему нормальному размеру.
Кроме того, существует три особых случая выкидыша.
1. Индуцированный выкидыш означает, что эмбрион или плод погиб и находится в полости матки до естественного изгнания. После гибели эмбриона или плода матка больше не увеличивается, а сокращается, и реакция ранней беременности исчезает. Если женщина находится во втором триместре, ее живот не увеличился в размерах, а движения плода исчезли. При гинекологическом осмотре шейка матки не раскрыта, матка меньше, чем количество недель менопаузы, и не мягкая. Сердце плода не слышно.
2. привычный аборт — самопроизвольный аборт, который произошел 3 раза подряд или более. В последние годы на международном уровне вместо привычного выкидыша обычно используется термин «повторяющийся самопроизвольный выкидыш». Каждый выкидыш происходит в один и тот же месяц беременности, и клиническое течение такое же, как и при обычном выкидыше. Причинами раннего выкидыша часто являются лютеиновая недостаточность, гипотиреоз, хромосомные аномалии и др. Наиболее распространенными причинами позднего выкидыша являются расслабление эндоцервикса, аномалии матки и фибромиома. В случае ослабления эндоцервикса плод растет, амниотическая жидкость увеличивается, давление в полости матки повышается, плодный мешок выпячивается в сторону эндоцервикса, а цервикальный канал постепенно укорачивается и расширяется. После разрыва плодных оболочек плод немедленно изгоняется.
3. инфекция при выкидыше Во время выкидыша, если вагинальное кровотечение слишком длительное, в полости матки остаются ткани или происходит незаконный аборт, это может вызвать инфекцию в полости матки, в тяжелых случаях инфекция может распространиться на полость таза, брюшную полость и даже на все тело, осложняя воспалительные заболевания органов малого таза, перитонит, сепсис и инфекционный шок и т.д., что называется инфекцией при выкидыше.
Диагностика: Диагноз выкидыша обычно не вызывает затруднений. Диагноз в основном может быть поставлен на основании истории болезни и клинических проявлений, и лишь в некоторых случаях требуются дополнительные исследования. После подтверждения диагноза выкидыша необходимо также определить клинический тип выкидыша и принять решение о методе ведения.
Пациентку следует расспросить об истории менопаузы и повторяющихся выкидышей, о наличии ранней реакции на беременность, о вагинальном кровотечении, о количестве и продолжительности вагинального кровотечения, о наличии болей в животе, о месте, характере и степени болей в животе, о наличии водянистых выделений из влагалища, о цвете и количестве выделений из влагалища, о наличии запаха, о выделении продуктов беременности.
Наблюдайте за общим состоянием пациента и наличием анемии, измерьте температуру тела, артериальное давление и частоту пульса. Гинекологический осмотр следует проводить в стерильных условиях, отмечая, расширено ли отверстие шейки матки, не выбухает ли амниотический мешок и нет ли продуктов беременности, блокирующих отверстие шейки матки; соответствует ли размер матки количеству недель менопаузы и нет ли болей при надавливании. Также важно проверить наличие двусторонних аднексальных образований, уплотнений и нежности. Обследование следует проводить осторожно, особенно при подозрении на преэклампсию.
Для тех, кто испытывает трудности в диагностике, могут быть использованы необходимые вспомогательные тесты.
(l) Ультрасонография в В-режиме: в настоящее время широко используется. Имеет практическое значение для дифференциальной диагностики и определения типа выкидыша. В случаях подозрения на преэклампсию морфология гестационного мешка, наличие или отсутствие рефлексов сердца плода и движения плода могут быть использованы для определения того, жив ли эмбрион или плод, и для направления правильного лечения. Неполный выкидыш и сохраненный выкидыш можно определить с помощью ультразвукового исследования в В-режиме.
(2) Тест на беременность: иммунологический метод, а в последнее время метод бумажного теста, полезен для диагностики беременности. Чтобы лучше понять прогноз выкидыша, для количественного определения ХГЧ чаще всего используется радиоиммуноферментный анализ или иммуноферментный анализ.
(3) Другие гормоны: другие гормоны — это в основном определение прогестерона в крови, что может помочь определить прогноз преждевременного аборта.
Дифференциальный диагноз: Прежде всего, необходимо определить тип выкидыша. Ранний выкидыш следует дифференцировать с внематочной беременностью и гравидарной беременностью, а также с дисфункциональным маточным кровотечением и фибромиомой матки.
После появления симптомов выкидыша необходимо своевременно провести соответствующее лечение в соответствии с различными типами выкидыша.
1. преждевременный выкидыш следует лечить постельным режимом, воздержанием от секса, осторожным вагинальным исследованием и, при необходимости, седативными препаратами, которые менее вредны для плода. Прогестерон 20 мг внутримышечно ежедневно оказывает эффект сохранения плода у пациенток с лютеиновой недостаточностью. Во-вторых, можно также использовать витамин Е и небольшие дозы порошка для щитовидной железы (для пациентов с гипотиреозом). Также важно обеспечить психологическое лечение пациентов с преэклампсией, чтобы стабилизировать их настроение и повысить уверенность в себе. Если симптомы не ослабевают или ухудшаются после двух недель лечения, предполагается, что эмбрион может развиваться ненормально, необходимо провести ультразвуковое исследование типа В и измерение ХГЧ для определения состояния эмбриона, и назначить соответствующее лечение, включая прерывание беременности.
После постановки диагноза эмбрион и плацентарная ткань должны быть изгнаны как можно скорее. При раннем выкидыше следует незамедлительно провести аспирацию под отрицательным давлением, тщательно исследовать продукты беременности и провести патологоанатомическое исследование. При позднем выкидыше, если матка большая и отсасывание или выскабливание затруднено, можно добавить 10 единиц сокращающего матку препарата к 5ОО мл 5% раствора глюкозы для внутривенной инфузии, чтобы вызвать сокращение матки. После изгнания плода и плаценты необходимо проверить полноту и при необходимости сделать выскабливание матки, чтобы удалить остатки продуктов беременности в полости матки.
3. Неполный аборт После установления диагноза необходимо быстро провести аспирацию или кюретаж для удаления остатков тканей из полости матки. Тем, у кого сильное кровотечение и шок, кровь и жидкости следует вводить одновременно.
4. Полный выкидыш Если нет признаков инфекции, специального лечения обычно не требуется.
5. Индолентный аборт труднее поддается лечению. Выскабливание матки затруднено, поскольку плацентарная ткань приурочена и плотно прилегает к стенке матки. Если время удержания слишком велико, может возникнуть дисфункция коагуляции, что приведет к ДВС и тяжелому кровотечению. Перед началом лечения следует проверить рутинные анализы крови, время свертывания, количество тромбоцитов, фибриноген крови, протромбиновое время, тест на сокращение сгустка и плазменный ихтиин-параклоттинговый тест (3P-тест) и подготовить переливание крови.
Если коагуляция в норме, перорально принимайте этинилэстрадиол 1 мг дважды в день или гексэстрол 5 мг 3 раза в день в течение 5 дней для повышения чувствительности мышцы матки к сокращающему гормону. Если плацента механизирована и плотно прилегает к стенке матки, необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы предотвратить перфорацию, и если матку нельзя выскабливать сразу, можно повторить выскабливание через 5-7 дней. При сроке беременности более 12 недель для вызывания родов следует использовать внутривенные капельницы контрактина (5-10 единиц в 5% растворе глюкозы), простагландина или эстрадиола, чтобы вызвать изгнание плода и плаценты. При нарушении свертываемости крови следует как можно скорее применить гепарин, фибриноген и переливание свежей крови, чтобы вызвать аборт или провести выскабливание матки после улучшения функции свертываемости.
Женщины с привычным невынашиванием беременности должны пройти необходимые обследования до наступления беременности, включая тесты на функцию яичников, хромосомные тесты и анализ крови обоих партнеров и спермы мужа, а также детальное обследование репродуктивного тракта женщины, включая наличие фибромиомы матки, спаек в матке, гистеросальпингографию и гистероскопию для определения деформации или заболевания матки и проверки эндоцервикса. Необходимо выявить причину и, если она устранена, провести лечение. Если причина выявлена и если ее можно устранить, ее следует лечить до наступления беременности. У женщин с необъяснимым привычным абортом, когда есть признаки беременности, прогестерон можно вводить как лютеинизирующий гормон, 10-2Омг внутримышечно ежедневно, или ХГЧ 300OU внутримышечно каждые два дня.
После подтверждения беременности продолжайте давать препарат до 10 недель беременности или после месяца, в котором произошел предыдущий аборт, и проинструктируйте пациентку о необходимости отдыха в постели, воздержания от половых контактов, приема добавок витамина Е и проведения психологической терапии для снятия нервозности и стабилизации эмоций. Если эндоцервикс ослаблен, то до наступления беременности следует провести эндоцервикальную операцию. Если вы беременны, лучше всего сделать перевязку эндоцервикса на 14-16 неделе беременности, регулярно наблюдаться после операции, остаться в больнице на ранних сроках и снять швы до начала родов.
7. Инфекция при выкидыше Инфекция при выкидыше — это чаще всего неполный выкидыш в сочетании с инфекцией. Если влагалищное кровотечение незначительное, применяйте антибиотики широкого спектра действия в течение 2-3 дней, а после борьбы с инфекцией сделайте выскабливание матки для удаления остатков ткани, чтобы остановить кровотечение. При обильном вагинальном кровотечении используйте внутривенные антибиотики широкого спектра действия и переливание крови, одновременно зажимая остатки тканей в полости матки овальными щипцами, чтобы уменьшить кровотечение, но не выскабливайте полость матки скребком, чтобы избежать распространения инфекции.
Продолжайте применять антибиотики после операции и подождите, пока инфекция не будет контролироваться, прежде чем проводить полный кюретаж. Если имеется сочетание инфекционного шока, следует активно корректировать шок. Если инфекция тяжелая или если в брюшной полости или тазу образовался абсцесс, необходимо провести хирургическое дренирование и при необходимости удалить матку.