I. Что такое антифосфолипидный синдром? Антифосфолипидный синдром APS — системное аутоиммунное заболевание. Характеризуется наличием венозных или артериальных тромбозов и/или патологической беременности при наличии стойких лабораторных признаков АФС. Во-вторых, что включает в себя анамнез патологической беременности в соответствии с определением АПС? 1. более или менее 1 случая необъяснимой гибели плода на сроке беременности более или менее 10 недель, но пренатальное УЗИ или непосредственное постнатальное физикальное обследование демонстрируют нормальную анатомию плода. 2. Более или менее 1 случая преждевременных родов морфологически нормального ребенка при сроке беременности менее 34 недель вследствие тяжелой преэклампсии, эклампсии или признаков, соответствующих плацентарной недостаточности. 3. более или равные 3 необъяснимым последовательным спонтанным потерям плода на сроке беременности менее 10 недель, требующим исключения анатомических или гормональных аномалий у матери, а также исключения хромосомных аномалий у матери и отца. 3. Как лечатся женщины с патологической беременностью? 1. женщинам с диагнозом АПС на основании лабораторных критериев aPL и наличием 1 или более случаев потери плода на сроке более или равном 10 неделям беременности или 3 или более последовательных необъяснимых самопроизвольных выкидышей на сроке менее 10 недель беременности рекомендуется начать терапию низкими дозами аспирина (50-100 мг/сут) во время попыток зачатия и начать профилактическую терапию ЛМВГ после подтверждения внутриматочной беременности; Низкие дозы аспирина и профилактические или умеренные дозы обычного гепарина также являются разумной альтернативой. Комбинированная терапия, по-видимому, в лучшем случае незначительно улучшает исходы по сравнению с терапией одним аспирином. 2. У пациенток с двумя и более потерями плода в анамнезе при медикаментозном лечении частота рождения живых детей составляет 70-80%. Однако риск осложнений беременности (преждевременные роды, преэклампсия, ограничение роста) остается повышенным даже в той группе пациенток, у которых удается родить живого ребенка. 3. преждевременные роды, связанные с маточно-плацентарной недостаточностью: женщинам с диагнозом АПС на основании положительного aPL и наличия более или равного 1 преждевременного рождения морфологически нормального ребенка до 34 недель гестации вследствие тяжелой преэклампсии, эклампсии или других проявлений плацентарной недостаточности рекомендуется начать терапию аспирином в низкой дозе (50-100 мг/сут) в конце раннего срока гестации (13 недель гестации) и продолжать ее до родов. родов. Некоторые врачи также назначают ЛМВГ, однако исследований, подтверждающих или опровергающих эту рекомендацию, нет. ЛМВГ в комбинации с аспирином в низких дозах назначается при безуспешности аспириновой терапии или при исследовании плаценты, свидетельствующем об обширном воспалении мекония и васкулопатии и/или тромбозе, хотя эта схема не была подтверждена в рандомизированных исследованиях. 5. aPL-позитивные пациентки, не соответствующие клиническим критериям АФС: Имеется мало данных, которые могли бы служить руководством по лечению беременных женщин, у которых случайно была обнаружена персистентная aCL или LA-позитивность, но которые не соответствуют ни одному из клинических диагностических критериев АФС. При отсутствии фармакологического лечения успешная беременность наступает более чем у 50% таких женщин. Варианты лечения таких пациенток включают отсутствие лечения, прием только низких доз аспирина (50-100 мг/сут) или низких доз аспирина в сочетании с профилактическими дозами гепарина. Учитывая неопределенность патологической беременности у этих пациенток, решение о лечении должно приниматься индивидуально. У таких пациенток поддерживается только терапия низкими дозами аспирина. Мы не проводим профилактическую антитромботическую терапию женщинам, у которых выявлены aPL или LA, но которые не отвечают соответствующим клиническим критериям АФС, во время экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Наличие АПЛ само по себе, по-видимому, не оказывает отрицательного влияния на частоту наступления беременности или ее исход у пациенток, подвергающихся ЭКО. Пары, проходящие процедуру ЭКО, не обязаны обследоваться на наличие АПЛ, и имеющиеся данные не подтверждают оправданность лечения этой группы населения. Однако этот вопрос остается спорным из-за неоднородности этих исследований и различий в используемых анализах aCL. IV.Что необходимо контролировать при беременности с АФС? 1.Увеличить частоту родоразрешения. 2. Регулярное тестирование: количества тромбоцитов, концентрации креатинина в сыворотке крови, соотношения белок/креатинин в моче, аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и ментолатной трансаминазы (АСТ) в сыворотке крови; при активном течении заболевания АПС или при возникновении других осложнений на поздних сроках беременности можно проводить сравнительный анализ «до и после». 3. провести скрининг на анти-Ro/SSA и анти-La/SSB антитела. При наличии одного из этих волчаночноассоциированных аутоантител может присутствовать и другое, и эти антитела могут оказывать влияние на плод/неоната. 4. Ультразвуковое обследование к 20 неделям беременности для определения даты родов. Серия ультразвуковых исследований проводится 1 раз в 3-4 недели, начиная с конца середины или начала конца второго триместра, для оценки роста плода и объема амниотической жидкости. V. Рутинное лечение АПС 1. Перинатальное лечение: За 24 часа до родов необходимо прекратить прием гепарина, чтобы провести интратекальную анестезию и минимизировать кровотечение в родах. Мы планировали роды (индукцию или кесарево сечение) на 39 неделе беременности, чтобы контролировать время прекращения приема антитромботических препаратов. Пациенткам с предшествующими тромботическими событиями не следует прекращать прием антикоагулянтов более чем на 48 часов. 2. Прием аспирина в низких дозах может быть прекращен в любое время после 36 недель беременности, в идеале — за 7-10 дней до родов. В некоторых исследованиях сообщалось о незначительном повышении риска легких кровотечений, в основном периоперационных, при продолжении приема препарата. У пациентов с серьезными атеротромботическими осложнениями в прошлом (например, инсульт или инфаркт миокарда) потенциальная польза от снижения риска при продолжении приема аспирина в течение всего периода родов перевешивает снижение риска кровотечения из операционного разреза. Послеродовое лечение: женщины, отвечающие лабораторным критериям APL и имеющие в прошлом артериальные или венозные тромботические события, имеют повышенный риск их повторения и обычно нуждаются в пожизненной антикоагуляции варфарином, поэтому после родов им следует возобновить антикоагуляцию варфарином. Не существует высококачественных данных, которые могли бы служить руководством по послеродовой терапии у пациентов с АФС без предшествующих тромботических событий или у пациентов с чисто aPL-положительным статусом. Вопрос о начале или продолжении антикоагуляции у всех таких пациентов или у отдельных их групп остается спорным. Если женщины получали дородовую терапию низкими дозами АСК и профилактическими дозами гепарина, мы продолжали ее в течение 6 недель после родов. aPL-позитивные пациентки без личного и семейного анамнеза предшествующих тромботических событий не подвержены повышенному риску развития венозных тромботических событий, связанных с беременностью, однако пациенткам с семейным анамнезом тромботических событий рекомендуется проводить антикоагуляцию после родов. В исследовании Nîmes Antiphospholipid Syndrome in Obstetricians, Gynaecologists, and Haematologists Study за пациентками с АФС, диагностированным на основании репродуктивного анамнеза без тромботических событий, наблюдали в течение 9,3 лет. У этих пациенток был повышен риск развития тромбоза глубоких вен (aHR 1,85, 95% ДИ 1,50-2,28; годовая частота 1,46%) и риск развития инсульта (aHR 2,10, 95% ДИ 1,08-4,08; годовая частота 0,17%) по сравнению с женщинами без тромбофилии. Хотя специальных исследований не проводилось, послеродовой риск у таких пациенток может быть особенно высок, поскольку послеродовой статус является фактором риска тромбоэмболических событий. VI.Схемы второй линии после неудачи традиционной терапии 1.Внутривенный иммуноглобулин: Внутривенный гаммаглобулин (iIVIG) пытались применять у пациенток, у которых традиционная терапия не дала результатов [применяется во время следующей попытки беременности, 0,4 г/(кг-д), 5 дней в месяц], но эффективность этой схемы пока не доказана. iIVIG в идеале должен быть ограничен клиническими исследованиями, но авторы данной темы также провели многочисленные исследования. Однако авторы данной темы также использовали IVIG у небольшого числа пациенток высокого риска с многоплодной беременностью в сочетании с HELLP-синдромом или катастрофическим АПС. Многоцентровое предварительное рандомизированное исследование, включавшее 16 женщин с хорошо выраженным АПС, показало, что лечение IVIG существенно не улучшило частоту преэклампсии, ограничения роста плода, плохого кардиомониторинга плода и госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии, а также не улучшило гестационный возраст новорожденных и их массу тела при рождении. гестационного возраста при родах и массы тела при рождении. Однако неясно, является ли это преимуществом и для пациентов, не получивших первоначального лечения низкими дозами АСА в сочетании с гепарином. В одном акушерском центре не было отмечено разницы в частоте рождения живых детей между 53 пациентками с АФС, получавшими IVIG, и 29 пациентками, получавшими преднизон и низкие дозы АСА в другом центре (у всех из них ранее были спонтанные аборты) (78% и 76%, соответственно). Однако процент пациенток, у которых развилась гипертония или материнский диабет, был ниже в группе, получавшей IVIG (5% против 14%). В исследовании, включавшем 40 женщин, сравнивалась эффективность комбинированной терапии низкими дозами АСА и LMWH с применением IVIG для профилактики повторной потери плода. Каждая группа получала либо LMWH (5700 ЕД/сут, подкожно) и ASA (75 мг/сут), либо IVIG (400 мг/кг внутривенно в течение 2 дней и 400 мг/кг ежемесячно в последующем). Серьезных побочных эффектов и тромбоэмболических событий, связанных с лечением, не наблюдалось. 2. Терапевтический плазмообмен: Терапевтический плазмообмен применялся для лечения беременных женщин с подтвержденным диагнозом АФС, у которых не удалось предотвратить потерю беременности с помощью терапии первой линии (АСК и/или гепарин). В настоящее время данные ограничены несколькими сообщениями о случаях и одной небольшой серией исследований. Необходимы рандомизированные исследования и более крупные серии случаев, чтобы определить, имеет ли терапевтический плазмообмен с IVIG или без него значение в клинической практике, не ограничиваясь лечением тяжелого АФС, а использование терапевтического плазмообмена для улучшения исходов беременности должно быть ограничено клиническими исследованиями из-за возможности резких колебаний обмена жидкости и серьезных осложнений во время лечения. 3, Гидроксихлорохин: в мышиной модели противомалярийный препарат гидроксихлорохин, по-видимому, предотвращает активацию тромбоцитов, индуцированную IgGaPL человека, тем самым обращая вспять тромботические свойства APL, и, по-видимому, ингибирует уровень APL человека [. Это может быть полезно женщинам с рецидивирующей потерей беременности, связанной с АФС. Хотя высококачественные данные пока отсутствуют, ретроспективные данные о людях и экспериментальные данные на животных указывают на возможную пользу применения гидроксихлорохина у пациентов с АФС. Исследования серии случаев не выявили тератогенного действия гидроксихлорохина у беременных женщин с коморбидным SLE, у которых частота самопроизвольных абортов была такой же, как и у нелеченых пациенток. 4. Глюкокортикоиды: Глюкокортикоиды (и другие цитотоксические препараты, такие как циклофосфамид и ритуксимаб) не имеют доказанной пользы у небеременных с АФС, и известно, что эти препараты вызывают побочные эффекты. Уровень aPL оказывается относительно устойчивым к иммуносупрессивной терапии, и существует мало доказательств того, что эти препараты изменяют течение гиперкоагуляционного состояния. Исследования, посвященные оценке эффективности глюкокортикоидов в снижении риска неблагоприятных исходов беременности, дали противоречивые результаты. Однако исследования постоянно подтверждают, что стероидная терапия повышает риск неблагоприятных акушерских и материнских событий, включая преждевременный разрыв мембран, преждевременные роды, ограничение роста плода, инфекции, преэклампсию, гестационный сахарный диабет, потерю костной массы у матери (особенно при использовании в сочетании с гепарином) и ишемический некроз, и от этой схемы пришлось отказаться.