(i) Цели лечения
Уменьшить симптомы и остановить прогрессирование заболевания; улучшить мобильность и качество жизни; снизить уровень смертности.
(ii) Образование и управление
Благодаря образованию и управлению пациенты и связанный с ними персонал могут улучшить свое понимание ХОБЛ и способность управлять болезнью, лучше сотрудничать с лечением и усилить профилактические меры, уменьшить количество повторяющихся обострений, сохранить стабильность болезни и улучшить качество жизни. Основные элементы включают.
1. обучение и призыв пациентов бросить курить, единственной мерой, которая эффективно задерживает прогрессирующее снижение функции легких, является отказ от курения.
2. дать пациентам возможность понять патофизиологию и клинические основы ХОБЛ
3. освоение общих и некоторых специфических методов лечения.
4. изучить методы самоконтроля состояния, такие как брюшное дыхание и дыхательные упражнения на втягивание губ
5. понимание сроков посещения больницы.
6. регулярное последующее наблюдение у участковых врачей.
(iii) Контроль профессионального загрязнения или загрязнения окружающей среды
Избегайте или предотвращайте вдыхание пыли, паров и вредных газов.
(iv) Наркологическая помощь
Существующие часто используемые препараты включают следующие категории: бронхолитики, глюкокортикоиды, антибиотики, муколитики, иммуномодуляторы, вакцины и др. Новые целевые препараты, находящиеся в стадии разработки, в основном включают: ингибиторы фосфодиэстеразы типа 4, блокаторы лейкотриеновых рецепторов (LTB4), ингибиторы цитокинов, ингибиторы хемокинов, ингибиторы протеаз и др. Однако исследования доказали, что ни один из существующих методов лечения не является эффективным для остановки прогрессирующей обструкции дыхательных путей.
Бронхолитики
Основной терапевтический эффект бронхолитиков заключается в облегчении симптомов путем снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов, что расслабляет бронхиальные трубки и уменьшает степень обструкции воздушного потока. Однако они не улучшают эластическое втягивание легочной ткани и поэтому не улучшают функцию легких у всех пациентов. Бронхолитики могут принести кратковременное облегчение, если использовать их по мере необходимости, а длительное регулярное применение может предотвратить приступы, уменьшить симптомы и восстановить переносимость физических нагрузок. В настоящее время ингаляции являются препаратом выбора из-за более высокого профиля безопасности. Бронхолитики длительного действия, хотя и стоят дороже, гораздо более эффективны, чем препараты короткого действия. Многие исследования показали, что комбинация препаратов с различными механизмами действия или разной продолжительностью действия гораздо более эффективна и менее подвержена побочным эффектам, чем одиночные препараты. Например, при сочетании β2-агонистов с антихолинергическими препаратами или теофиллином можно добиться дальнейшего улучшения функции легких и связанного со здоровьем качества жизни у пациентов с ХОБЛ. Поскольку ограничение воздушного потока сохраняется у пациентов с ХОБЛ, длительность действия лекарств в фазе стабилизации гораздо важнее, чем быстрое начало действия, поэтому антагонисты холинергических рецепторов длительного действия в настоящее время являются препаратами выбора. К бронхолитикам относятся: β2-агонисты, антихолинергические препараты, препараты теофиллина и др.
β2-агонисты
В клинической практике используются два типа β2-агонистов: короткодействующие и длительно действующие. Короткодействующие β2-агонисты — это в основном количественные небулайзерные ингаляторы, такие как сальбутамол. Препараты длительного действия, такие как ингаляционный сальметерол или пероральные бамбутерол и формотерол, в основном используются для облегчения ночных или ранних утренних симптомов. В ряде исследований было установлено, что бронхолитики длительного действия уменьшают количество обострений и улучшают качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с ХОБЛ. Исследование TORCH показало, что салметерол значительно снижает скорость снижения FEV1 у пациентов с ХОБЛ по сравнению с плацебо. Объединив результаты исследований TORCH и UPLIFT, можно сказать, что салметерол/флутиказон и тиотропий в отдельности оказывали схожий эффект на улучшение скорости снижения FEV1 у пациентов с ХОБЛ по сравнению с плацебо, и даже комбинация этих препаратов не увеличивала преимущества в этом показателе. Кроме того, влияние сальметерола, тиотропия и сальметерола/флутиказона на уровень смертности у пациентов с ХОБЛ было в целом сходным. Однако некоторые исследования показали, что эти препараты повышают восприимчивость к воспалению бронхов, одновременно расширяя бронхи и облегчая симптомы, тем самым снижая бронхопротекцию и, следовательно, повышая уровень смертности от респираторных заболеваний. В клинической разработке находится несколько новых бета2-агонистов длительного действия, таких как индантатерол и кармотерол. Индантерол эффективно расширяет мелкие дыхательные пути пациентов, сохраняя бронходилатирующий эффект до 24 часов и более, обладает быстрым началом действия, не вызывает значительной токсичности или резистентности в текущих исследованиях и имеет перспективное клиническое применение.
Антихолинергические препараты
У нормальных людей также существует определенное количество холинергического напряжения в дыхательных путях, которое вызывает небольшое сужение дыхательных путей и слабую реакцию на антихолинергические препараты. Поскольку у пациентов с ХОБЛ дыхательные пути значительно сужены, одинаковая величина холинергического тонуса будет оказывать большее влияние на сопротивление дыхательных путей. Блокирование блуждающего нерва, который иннервирует гладкую мускулатуру бронхов, поэтому расширяет спастическую гладкую мускулатуру бронхов. Механизм действия антихолинергических препаратов направлен по этой ссылке. В настоящее время тиотропия бромид является первой ингаляционной формой, которая может применяться один раз в день и сохраняется в течение более чем 24 ч. UPLIFT показал, что пациенты в группе тиотропия бромида имели значительно лучшие основные параметры функции легких по сравнению с контрольной группой во всех временных точках в течение периода исследования, причем средние показатели FEV1 и FVC были значительно выше, чем до лечения. Тиотропиум улучшил качество жизни пациентов, связанное со здоровьем, уменьшил количество обострений, значительно отсрочил время до первого обострения в среднем на 4,1 месяца (p<0,01) и значительно уменьшил количество обострений в год (p<0,01), а также снизил смертность от всех причин на 13%. Кроме того, тиотропия бромид значительно облегчал симптомы хрипов и одышки у пациентов, но не уменьшал кашель и стеснение в груди. Сообщается, что эффективность бромида адипония (нового поколения ингаляционных антихолинергических препаратов длительного действия) сопоставима с эффективностью бромида тиотропия, при более быстром начале действия, быстром расслаблении гладкой мускулатуры дыхательных путей, быстром метаболизме препарата и снижении частоты сердечно-сосудистых побочных явлений. Препараты теофиллина Теофиллин больше не ограничивается дилатацией гладкой мускулатуры бронхов, но также признан обладающим противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, а также расширением бронхов. Что еще более важно, он также повышает чувствительность пациентов с ХОБЛ к гормонам. Эти эффекты проявляются только при применении в малых дозах, что также снижает вероятность побочных эффектов. 1. Неселективный ингибитор ФДЭ: повышает внутриклеточный уровень циклического аденозинмонофосфата и циклического аденозинмонофосфата/циклического гуанозинмонофосфата. Это уменьшает воспалительный процесс, подавляя экспрессию факторов воспаления, активацию воспалительных клеток и уменьшая высвобождение реактивных видов кислорода. Кроме того, теофиллин улучшает клиренс ресничек. Этот механизм также связан с повышением внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата, увеличением частоты колебаний ресничек и трансэпителиального транспорта воды. После перорального приема небольших доз теофиллина у больных ХОБЛ в мокроте снижался уровень IL-8 и миелопероксидазы, а также уровень LTB4 в мокроте, в то время как процент нейтрофилов и уровень TNF-a в мокроте могли быть снижены. 2. Антагонисты аденозиновых рецепторов: В терапевтических дозах теофиллин оказывает значительный антагонистический эффект на аденозиновые рецепторы A1 и A2 и незначительный эффект на рецепторы A3. Таким образом, он может улучшить сокращение и выносливость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, тем самым увеличивая эффект альвеолярной вентиляции. 3. комплексная активность гистон-деацетилазы: применение небольших доз теофиллина может усилить противовоспалительный эффект гормонов. Кроме того, теофиллин и глюкокортикоиды обладают синергическим противовоспалительным действием, что может значительно усилить противовоспалительный эффект глюкокортикоидов. Для пациентов с ХОБЛ, которым трудно контролировать симптомы, комбинация теофиллина с низкой дозой более эффективна, чем простое увеличение дозы гормонов Глюкокортикоиды В настоящее время признано, что гормоны следует использовать при острых обострениях ХОБЛ. Системное применение гормонов у стабильных пациентов не рекомендуется, даже в низких дозах, из-за их значительных побочных эффектов. Роль длительного регулярного применения ингаляционных глюкокортикоидов в лечении пациентов со стабильной ХОБЛ остается спорной. Исследование TORCH показало, что ингаляционные гормоны в сочетании с ингаляционными бронхолитиками длительного действия не способствовали дальнейшему снижению FEV1 у пациентов со стабильной ХОБЛ. Однако применение ингаляционных гормонов у стабильных пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести уменьшало количество обострений. Хотя ингаляционные гормоны в сочетании с ингаляционными бронходилататорами длительного действия не снижают значительно риск обострений ХОБЛ (за исключением умеренных обострений) по сравнению с бронходилататорами длительного действия или одними антихолинергическими препаратами, они могут быть эффективны у больных ХОБЛ с FEV1 ≤ 40% от прогнозируемых значений по этому показателю. Кроме того, было показано, что тройная ингаляционная терапия (бета2-агонисты длительного действия, антихолинергические препараты длительного действия и глюкокортикоиды) превосходит только бронходилататоры длительного действия в увеличении глубокого инспираторного объема пациента и снижении тяжелых обострений у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени. Антибиотики Регулярное применение антибиотиков не требуется для стабильных пациентов. Однако более новые исследования показали, что низкодозированные макролидные антибиотики открывают новый терапевтический путь в дополнение к антиинфекционной терапии, а именно благодаря значительным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектам. Противовоспалительный эффект азитромицина значительно снижает количество обострений и улучшает качество жизни пациентов. Другое рандомизированное двойное слепое исследование также показало, что прием эритромицина (250 мг, двукратно) значительно снижает количество обострений у пациентов с ХОБЛ по сравнению с плацебо. В другом экспериментальном исследовании кларитромицин предотвратил эмфизему у мышей, вызванную курением. Другие противовоспалительные препараты Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) Этот класс препаратов обладает сильным противовоспалительным, иммуномодулирующим действием и расслабляет гладкую мускулатуру дыхательных путей. Недавно запущенный ингибитор ФДЭ-4 второго поколения, рофлумиласт, имеет очень хороший профиль эффективности и безопасности. Он используется в качестве альтернативного препарата в Глобальной стратегии по ХОБЛ версии 2011 года. Результаты исследования показали, что рофлумиласт значительно снижал количество обострений и улучшал функцию легких у пациентов, мог замедлять прогрессирование заболевания. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов Лейкотриены включают цистеиниловый лейкотриен (CysLT) и лейкотриен B4 (LTB4). Несколько исследований показали, что уровень LTB4 значительно выше в конденсате выдыхаемого воздуха, в мокроте и в сыворотке крови пациентов с ХОБЛ, чем в контрольной группе. Антагонисты рецепторов CysLT: Антагонистами рецепторов CysLT, используемыми в настоящее время в клинической практике, являются монтелукаст и залустат, которые в основном применяются для лечения бронхиальной астмы. Недавно в нескольких клинических исследованиях у пациентов с ХОБЛ изучалось их терапевтическое действие. Рандомизированное контролируемое клиническое исследование показало, что монтелукаст значительно улучшил показатели FVC, FEV1 и артериального парциального давления кислорода (PaO2), а также оценки одышки и качества жизни у пациентов, в то время как в контрольной группе ни один из этих показателей существенно не изменился. Антагонисты рецепторов: LTB4 является основным хемокином для нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов и важным фактором воспаления при ХОБЛ. Теоретически, антагонисты рецепторов LTB4 должны оказывать лучший противовоспалительный эффект в ответ на воспаление у пациентов с ХОБЛ. В разработке находится несколько новых антагонистов рецептора LTB4, которые еще не вошли в полноценное клиническое применение. Ингибиторы хемокинов это воспалительный процесс с участием нейтрофилов, CD8+ Т-лимфоцитов. В хемотаксисе нейтрофилов участвуют различные хемокины, основными из которых являются представители семейства CXC, среди которых интерлейкин-8 (также известный как хемокин CXCL8) является наиболее заметным членом. Уровень интерлейкина-8 в мокроте пациентов с ХОБЛ положительно коррелирует с тяжестью заболевания. Моноклональное антитело к интерлейкину-8 человека находится в стадии клинических испытаний. Поскольку регуляция хемокинов в воспалительном ответе чрезвычайно сложна, существует предел терапевтического эффекта, который может быть достигнут одним антагонизмом конкретного хемокина. Несколько других ингибиторов хемокинов в настоящее время находятся на стадии клинических исследований. Ингибиторы протеазы Первым ингибитором протеазы, используемым в настоящее время в клинической практике, является 1-антитрипсин (1-АТ). Хотя альтернативные 1-АТ методы лечения начали использоваться в Европе и США и в целом хорошо переносятся пациентами, существуют рандомизированные контролируемые исследования, показывающие, что эффективность альтернативных методов лечения не является окончательной. В испытуемой группе наблюдалось лишь незначительное улучшение степени эмфиземы, и исследования показали, что ни одно из них существенно не улучшило снижение FEV1. Статины Статины не только широко используются в качестве липидоснижающих препаратов, но и обладают определенной противовоспалительной активностью и применяются в профилактике и лечении ХОБЛ, где играют положительную роль. Некоторые исследования показывают, что применение статинов эффективно для снижения смертности от всех причин, частоты обострений и замедления снижения функции легких у пациентов с ХОБЛ; и что снижение заболеваемости и смертности у пациентов с ХОБЛ является дозозависимым по отношению к статинам. Механизм в основном осуществляется через следующие звенья: ингибирование металлопротеиназ, ингибирование медиаторов воспаления и цитокинов; существуют и другие возможные механизмы, требующие дальнейшего изучения, такие как: антиокислительный стресс, ингибирование экспрессии молекул адгезии, снижение уровня С-реактивного белка и др. Другие терапевтические средства Отхаркивающие средства (муколитики) У пациентов наблюдается гиперсекреторное состояние слизистой оболочки дыхательных путей с большим количеством выделений, которые могут легко привести к инфекции. N-Ацетилцистеин может оказывать антиоксидантное действие и снижать количество обострений у пациентов с ХОБЛ, не получающих лечение ингаляционными гормонами. Иммуномодуляторы В первую очередь используется у пациентов с ХОБЛ с частыми обострениями для повышения иммунитета организма и может играть роль в снижении тяжести и частоты обострений у пациентов с ХОБЛ. Рутинное применение не рекомендуется из-за отсутствия результатов долгосрочных многоцентровых клинических исследований. Вакцина Клинические исследования показали, что вакцинация против гриппа (но не против пневмококковой вакцины) снижает риск смерти от всех причин у пациентов с ХОБЛ. Продвижение пневмококковых вакцин у пациентов с ХОБЛ может позволить проводить профилактику и лечение посредством пассивной иммунизации, тем самым снижая риск обострения ХОБЛ или облегчая контроль над инфекцией. Эти две вакцины также можно комбинировать, что приводит к значительному снижению числа госпитализаций и смертности среди пациентов с ХОБЛ по сравнению с вакциной против гриппа или пневмококковой вакциной. (v) Кислородная терапия Длительная домашняя кислородная терапия на этапе стабилизации может улучшить выживаемость пациентов с хронической дыхательной недостаточностью. Длительная домашняя кислородная терапия должна использоваться у пациентов с IV классом, т.е. очень тяжелой ХОБЛ, по следующим показаниям: (1) PaO2 ≤ 55 мм рт.ст. или артериальное насыщение кислородом (SaO2) ≤ 88%, с гиперкапнией или без нее. (2) PaO2 < 55 или SaO2 < 89% при легочной гипертензии, отеке сердечной недостаточности или эритроцитозе (продукция эритроцитов > 55%). Долгосрочная домашняя кислородотерапия обычно представляет собой ингаляцию кислорода через назальную канюлю при скорости потока 1,0-2,0 л/мин и продолжительности использования кислорода >15 ч/день.
(vi) Реабилитационная терапия
Реабилитационная терапия может улучшить подвижность и качество жизни пациентов с прогрессирующим ограничением воздушного потока, тяжелой одышкой и низкой активностью. Она включает в себя респираторную физиотерапию, тренировку мышц, диетологическую поддержку, психиатрическое лечение и образование.
(vii) Хирургическое лечение
1. декомпрессия легких: у пациентов, имеющих показания, операция может уменьшить степень одышки и улучшить функцию легких. Предоперационное КТ-исследование грудной клетки, анализ газов артериальной крови и комплексная оценка функции дыхания очень важны для принятия решения о необходимости операции. Удаление части легочной ткани уменьшает гиперинфляцию легких, улучшает работу дыхательных мышц и повышает физическую работоспособность и здоровье, но не продлевает жизнь пациента.
2, трансплантация легких: для пациентов с ХОБЛ, прошедших соответствующий отбор, трансплантация легких может улучшить качество жизни и функцию легких, но она технически сложна и дорогостояща, что затрудняет продвижение ее использования.