Перелом Палача — это насильственный перелом части поворотного позвонка между верхним и нижним суставными отростками, часто с повреждением окружающих связок и дисков, с последующей нестабильностью или смещением поворотного позвонка, также известный как травматическое соскальзывание поворотного позвонка. С развитием методов внутренней фиксации сформировались два основных типа хирургических подходов: передний и задний. Ниже представлены 12 случаев задней хирургии, поступивших в нашу больницу с 2000 по 2004 год. 1. Клинические данные 1.1 Общие данные 9 мужчин и 4 женщины, в возрасте 22-56 лет, в среднем 34 года, 7 случаев травмы в результате ДТП, 3 случая травмы при падении и 2 случая травмы при ударе лбом. 4 случая были связаны с неполным повреждением спинного мозга, в том числе 1 случай типичного синдрома гемисекционного повреждения спинного мозга. 1.2 Данные визуализации В 13 случаях были проведены позиционная и боковая рентгенография шейного отдела позвоночника, КТ и МРТ. 1 случай был классифицирован по классификации Levine-Edwards[1] как тип I, 1 случай как атипичный тип Ia с переломом стержневого позвонка, 5 случаев как тип II, 3 случая как тип IIa и 3 случая как тип III. 1.3 Хирургические методы и средства Обычная черепная тракция в течение 1 недели и фотографический контроль репозиции. Задний срединный разрез был сделан, чтобы обнажить заднюю дугу С1 до наружного края зрительной хиазмы С3. Точка педикулярного винта С2 была введена со средней точкой латерального блока С2 в качестве точки входа, и 2 мм игла Киршнера была просверлена в направлении, параллельном внутреннему верхнему краю узкой части стержня, 20º~30º в каждом направлении вверх и внутрь, проникая в переднюю кору головного мозга Точка входа в педиклю С1 — это точка входа поворотного винта натяжения педикулы вертикально вверх на 3 мм ниже пересечения с верхней границей задней дуги С1 [4], с наклоном внутрь на 5º, угол наклона вверх определяется интраоперационной рентгеноскопией. 30º каждая из средних точек латерального блока С3 косо наружу. Три точки лежат на прямой линии. В 8 случаях применялась стержневая фиксация винтами с натяжением, в 2 случаях — система латеральных блочных гвоздевых пластин C2, в 2 случаях — система латеральных блочных гвоздевых пластин C2C1 и в 1 случае — система латеральных блочных гвоздевых пластин C1. Тип III обычно лечится с помощью гранулярного трансплантата между пластинками C2C3. Для предотвращения ретрофлексионной деформации шейного отдела позвоночника регулярно проводилось восстановление разгибательного упора C2. 2. Результаты Все пациенты наблюдались от 6 до 24 месяцев, в среднем 12 месяцев, и у всех было получено костное сращение и нормализовалась сенсорная сила мышц конечностей у пациентов с сочетанной травмой спинного мозга. У пациентов с фиксацией гвоздевой пластины от C1 до C3 функция вращения головы и шеи нормализовалась после удаления внутренней фиксации. Не было ни ретрофлексионной деформации шейного отдела, ни нестабильности шейного отдела. 3. Обсуждение 3.1 Диагностика и типизация перелома Палача Перелом Палача также известен как травматическое соскальзывание стержневого позвоночника. Переломы типа II — это нестабильные переломы со смещением >3 мм и ангуляцией. Переломы типа IIa также являются нестабильными переломами со значительной ангуляцией тела позвонка и без значительного смещения. Перелом типа III — это перелом тела позвонка со значительным смещением и углом, с односторонним или двусторонним подвывихом мелких суставов. Старр [2] и др. обнаружили группу переломов, которые были асимметричными, с одной стороны перелом затрагивал задне-нижнюю границу тела позвонка, фрагмент перелома смещался и сдавливал спинной мозг. тракционная терапия не оказывала репозиционного эффекта. такой перелом называется переломом типа Ia и требует открытого вправления и внутренней фиксации. Рентгенограмма боковой гиперэкстензии-гиперфлексии используется для дифференциации перелома типа I от перелома типа II, при котором в положении гиперэкстензии-гиперфлексии угол увеличен, и перелома типа IIa, при котором угол значительно увеличен. Спиральные КТ-реконструкции используются для диагностики переломов типа Ia со значительными преимуществами, а КТ также используется для определения точки входа гвоздя. Задняя стабильность перелома связана с целостностью межпозвоночного диска C2-3, передней продольной связки и задней продольной связки, и МРТ используется для визуализации повреждения межпозвоночного диска C2-3 и передней и задней продольных связок, чтобы направлять хирургическое лечение. 3.2 Выбор задней внутренней фиксации Переломы типа II и типа IIa с интактными передними продольными связками не следует оперировать передним способом[1] , задняя операция позволяет провести анатомическую репозицию перелома и коррекцию локального заднего выстояния, что Judet назвал «операцией по восстановлению физиологической функции»[5] . В нашем случае, перелом типа I, МРТ показала повреждение межпозвоночного диска C2-3, который стал источником нестабильности межпозвоночного диска C2-3 из-за его слабой способности к самовосстановлению и должен лечиться хирургически[6] с задней фиксацией педикулярного винта C2. Переломы типа Ia из-за заднего нижнего края одного тела позвонка, смещение и компрессия спинного мозга, тракционное лечение трудно сбросить, рекомендуется открытое вправление C2 педикулярного винта внутренней фиксации. В одном случае перелома типа Ia с переломом тела стержня и синдромом гемисекционного повреждения спинного мозга для поддержания стабильности стержня стержня была проведена внутренняя фиксация с помощью системы гвоздевых пластин C1 с боковым блоком C2 с боковым блоком C3 [Рисунок 1]. Техника натяжных винтов обеспечивает хорошую немедленную репозицию перелома Хангмана и восстанавливает стабильность сегмента C2-3 за счет межтеловой компрессии. Показания к применению должны быть ограничены случаями, когда перелом является редуцируемым. При переломах типа II и IIa, которые можно репозиционировать интраоперационно, часто используется фиксация винтами C2 [рис. 2]. При переломах со значительным угловым смещением или МРТ, показывающих повреждение диска C2-3 и передней и задней продольных связок, используется система боковых блочных гвоздевых пластин C2 pedicle C3 для коррекции ангуляции и смещения с межтеловой компрессией в C2-3 за счет подъема винтов ножки. Переломы типа III трудно репозиционировать в положении лежа на голове и шейке кпереди из-за значительного смещения и часто связаны с суставными переломами, что затрудняет доступ к стержневым винтам, и их репозиционируют с помощью системы боковых блочных гвоздевых пластин C1C3 [рис. 3], с дополнительной фиксацией стержневыми винтами C2 в зависимости от интраоперационной ситуации. Этот метод хорошо сработал в двух случаях в этой группе. Для пациентов со значительными предоперационными повреждениями дисков и передней и задней продольных связок рекомендуется одновременное выполнение интерламинарного гранулярного трансплантата C2-C3 для предотвращения поздней межпозвонковой нестабильности. 3.3 Факторы, влияющие на лечение Те, кто не достиг анатомической репозиции при консервативном лечении, подвержены остаточной шейно-затылочной боли, плохой репозиции перелома и длительной нестабильности шейного отдела, а также склонны к поздней деформации C2-3 в отдаленном будущем[3]. Передняя операция при переломах типа II и IIa повреждает еще неповрежденную переднюю продольную связку, теряет межпозвоночный диск C2-3, не сохраняет заживление педикулы in situ и приводит к заднему синостозу[7], а задняя фиксация поворотным винтом сохраняет подвижность межпозвоночного диска C2C3. Система гвоздевых пластин C1-C3 обеспечивает анатомическую репозицию и прочную фиксацию с хорошим физиологическим изгибом шейного отдела позвоночника благодаря предварительно изогнутой компрессии пластины на дуге C2 и подъему атланта или усиленной компрессии поворотного педикулярного винта. Система ногтевых пластин C1-C3 остается безопасной и эффективной даже при изменении дуги C2. Внутренняя фиксация была удалена через шесть месяцев после операции, и ротация головы и шеи функционировала хорошо. Хорошая хирургическая техника, квалифицированное местное рассечение, предоперационное КТ-измерение точки входа гвоздя и угла входа гвоздя необходимы для задней хирургии.