Описание.
Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) — это доброкачественное, некальцифицированное, обструктивное заболевание сфинктера, обусловленное стойким стенозом или аномально высоким напряжением билиарного или панкреатического сфинктера, приводящее к болям в поджелудочной железе и билиарном тракте, холестазу или панкреатиту. В основе заболевания лежат воспаление, фиброз, гипертрофия гладкой мускулатуры или эктазия эндотелия в области папиллярного узла, что в основном связано с его структурными изменениями или простой дисфункцией гладкой мускулатуры. Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это заболевание оказывает большое влияние на качество жизни пациента, а в тяжелых случаях может привести к нарушению его деятельности, инвалидности и т.д. Это заболевание трудно диагностировать, поэтому важнее уделять внимание его изучению.
Причины
1.Травма
Камни в желчном пузыре, хирургические и эндоскопические операции могут повреждать сфинктер Одди, вызывая воспалительную реакцию и фиброз мышц.
2. Инфекция
Инфицированная желчь может вызвать дуоденальный папиллит. Инфицирование цитомегаловирусом или нематодоподобными бактериями также может стать причиной заболевания.
3. Воспаление и опухоли
Воспаление и опухоли, например, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки, также могут вызывать дисфункцию сфинктера Одди.
Симптомы
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у женщин среднего возраста. Поскольку сфинктер Одди расположен в месте слияния общего желчного протока, главного панкреатического протока и двенадцатиперстной кишки, дисфункция сфинктера Одди может проявляться по билиарному или панкреатическому типу, причем билиарный тип является наиболее распространенным.
1. билиарный тип
Основным проявлением билиарного типа является боль в эпигастрии или правом эпигастрии, которая может отдавать в спину или правую внутрилопаточную область, сопровождаться тошнотой и рвотой, продолжаться более 20 минут. Боль может возникать после приема пищи или при пробуждении от боли ночью. Боль может быть пароксизмальной или постоянной с пароксизмальным нарастанием интенсивности. При осмотре может ощущаться легкое давление в эпигастрии или правой верхней части живота. Приступ боли часто сопровождается временным повышением уровня аминотрансфераз, прямого билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
2. Панкреатический тип
Панкреатический тип встречается реже. Иногда у пациентов наблюдаются рецидивирующие эпизоды панкреатита или панкреатогенные боли с повышением уровня амилазы или липазы. Боль может быть частично снята при наклоне туловища вперед.
Обследование
1. Лабораторные исследования
Временное повышение уровня аминотрансфераз, прямого билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови может наблюдаться во время болевых приступов.
2. Ультразвуковое исследование в состоянии голодания
В норме диаметр общего желчного протока составляет ≤6 мм, а дилатация общего желчного протока свидетельствует о повышении сопротивления сфинктера Одди и затруднении оттока желчи. Однако у некоторых пациентов, перенесших холецистэктомию, после операции симптомы исчезают, а общий желчный проток, по-видимому, компенсаторно расширяется. при УЗИ трудно определить проток поджелудочной железы нормального размера. Если на УЗИ четко виден просвет главного панкреатического протока, это означает, что сопротивление сфинктера Одди повышено и отток панкреатического сока затруднен.
3. Сцинтиграфия желчных протоков
Позволяет оценить отток желчи по желчным протокам после холецистэктомии.
4. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Позволяет непосредственно визуализировать дуоденальный сосочек и исключить клинические симптомы, связанные с обструкцией панкреатической и билиарной систем камнями и опухолями.
5. эндоскопическое измерение давления в сфинктере Одди-Яна
Метод манометрии позволяет непосредственно измерить давление в сегментах сфинктера билиарного и панкреатического протоков, что на сегодняшний день является наиболее прямым и эффективным методом исследования. Однако время регистрации давления относительно невелико, и оно подвержено влиянию таких факторов, как предоперационная медикаментозная подготовка, наличие эндоскопа в двенадцатиперстной кишке и интраоперационное введение газа.
Диагностика
Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди:
1. умеренная или сильная боль в области желчевыводящих путей или поджелудочной железы в эпигастрии или правой верхней части живота продолжительностью 20 минут и более, повторяющаяся в течение не менее 3 месяцев, или рецидивирующий острый панкреатит.
2. временное повышение уровня трансаминаз, прямого билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Дилатация желчного протока или протока поджелудочной железы.
3. другая органическая патология, исключенная при визуализации и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
В настоящее время СОД классифицируется на 3 типа: СОД I типа — папиллярный стеноз, связанный с образованием фиброзного стеноза папиллярного сфинктера. Клинические признаки включают боль, расширение желчных протоков, болевые приступы, сопровождающиеся печеночными нарушениями, такими как повышение уровня аминотрансфераз, трансаминаз и щелочной фосфатазы. ЭРХПГ показала расширение холедоха, гладкий стеноз с клювом птицы на нижнем конце и замедленное опорожнение контрастного вещества. Согласно диагностическим критериям Милуоки, диагноз может быть поставлен при наличии следующих критериев: (1) типичная желчная колика; (2) уровень АСТ должен быть в 2 раза выше нормы при более чем 2 эпизодах; (3) диаметр расширения желчных протоков более 1,2 см; систолическое давление сфинктера Одди более 40 мм рт.ст. Хотя считается, что наиболее эффективным методом диагностики является эндоскопическая манометрия сфинктера Одди, требования к ее оборудованию и технологии очень высоки, и в настоящее время это исследование в клинике проводится недостаточно широко. Хотя наиболее эффективным методом диагностики является эндоскопическая манометрия сфинктера Одди, требования к оборудованию и технике ее проведения очень высоки, и она не широко применяется в клинической практике, к тому же это исследование может легко привести к панкреатиту, поэтому при СОД I типа можно сразу выполнять папиллярную сфинктеротомию без манометрии, и эффективность может достигать более 90%. СОД II типа не так типична, как I тип по клиническим симптомам, ферментативным показателям печени и желчных протоков, и считается средней стадией СОД между I и III типами, которая в основном дисфункциональна или с ранним фиброзом, и перед сфинктеротомией желательно проводить измерение давления сфинктера. Измерение давления в сфинктере, типичные эпизоды желчной колики с повышенной энзимологией могут быть эмпирически подвергнуты папиллотомии. СОД III типа, т.е. дисфункциональный тип, в основном вызван спазмом, некоординированным движением или дисфункцией папиллярного сфинктера, обычно только клинические симптомы, но без печеночной энзимологии и расширения желчных протоков, но этот тип встречается в клинике реже. СОД III типа, если измерение давления в желчных протоках нормально, только 10% пациентов с нормальным измерением давления будут эффективно подвергнуты папиллотомии. СОД III типа, если давление в желчных протоках нормальное, только у 10% пациентов лечение папиллотомией будет эффективным; при ненормальном давлении в желчных протоках лечение папиллотомией будет эффективным у 60% пациентов, поэтому пациентам с этим типом СОД перед лечением необходимо провести исследование давления в желчных протоках.
Лечение
Принцип лечения дисфункции сфинктера Одди заключается в снижении сопротивления сфинктера Одди оттоку желчи и панкреатической жидкости с целью облегчения эпигастральной боли.
1. Общее лечение
Уделять внимание отдыху, избегать эмоциональных колебаний, обращать внимание на регулярность жизни, предлагать низкожировую диету для уменьшения стимуляции поджелудочной железы и желчи.
2.Медикаментозное лечение
Для пациентов с умеренной болью II типа и дисфункцией сфинктера Одди III типа обычно предпочтительнее использовать фармакологическое лечение, чем прибегать к агрессивным методам эндоскопического или хирургического лечения. Пациенты с дисфункцией сфинктера Одди при I и II типах сильной боли плохо реагируют на фармакологическое лечение, поэтому фармакологическое лечение является факультативным. Нитроглицерин снижает базальное давление в сфинктере Одди у здоровых добровольцев и у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей, а блокаторы кальциевых каналов снижают давление в сфинктере Одди и уменьшают амплитуду, продолжительность и частоту временных сокращений.
3. Сфинктеротомия
Существует два подхода к сфинктеротомии: эндоскопический или трансдуоденальный. Эндоскопическая сфинктеротомия является наиболее распространенным методом лечения пациентов с дисфункцией билиарного сфинктера. Она легко переносится пациентами и имеет меньшую частоту осложнений, чем открытая операция. В настоящее время открытая операция применяется в основном у пациентов с рестенозом после эндоскопического лечения, а также у тех, кто не имеет доступа к эндоскопии или лечению, или у кого эндоскопическое лечение оказалось безуспешным. Это широко распространенный и эффективный метод лечения.