Диагностика и лечение хронических запоров у пожилых людей Здоровые взрослые люди испражняются 1~2 раза в день или 1 раз в 1~2 дня. Запор определяется как дефекация менее 3 раз в неделю, а также усилие при дефекации, нечистая дефекация, твердый или твердый шарикообразный стул. Частота хронических запоров у пожилых людей старше 60 лет составляет более 15-20%, причем у женщин более чем в 4 раза чаще, чем у мужчин, а психический фактор является одним из факторов риска. Общая причина 1, вторичные запоры Эндокринные и метаболические заболевания: являются одной из основных причин, включая сахарный диабет, гиперкальциемию, гипокалиемию, гипотиреоз, гипопитуитаризм. Неврологические заболевания: травмы позвоночника, опухоли хвостового отдела, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, цереброваскулярные катастрофы, опухоли головного мозга. Энтеральные неврологические расстройства, например врожденный мегаколон. Органические заболевания кишечного тракта: опухоли кишечника, воспалительные заболевания кишечника, локальная ишемия, перекрут кишки, анальная трещина, эмболический внутренний геморрой, выпадение слизистой оболочки. Поражения гладкой мускулатуры: миопатия гладкой мускулатуры, тоническая мышечная дистрофия и др. Лекарственные запоры: опиоиды, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические препараты, антациды, содержащие кальций или алюминий, антигистаминные и нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать запоры. Операции на брюшной полости также могут вызывать или усугублять запор. 2. Функциональный запор (ФЗ) В соответствии с патофизиологическим механизмом ФЗ пациенты делятся на три типа: медленнопроходящий тип (STC); тип обструкции выходного тракта (OOC); смешанный тип (MIX). Во-вторых, патогенез 1. STC: основным механизмом является задержка опорожнения толстой кишки, снижение динамики толстой кишки, уменьшение податливости сигмовидной кишки, снижение или даже замедление реактивности прямой кишки, избыточное всасывание кишечной воды, сухость фекалий, затруднение дефекации, значительное снижение холинергических нервов межостистого сплетения толстой кишки и дисфункция вазоактивного пептида, субстанции Р-ергических нейронов. 2. ООК: включает дисфункцию поперечнополосатой мускулатуры, дискинезию гладкой мускулатуры прямой кишки, нарушение сенсорной функции прямой кишки, дисфункцию внутреннего анального сфинктера, а также временную анатомическую непроходимость, вызванную слизистой оболочкой, выпадением прямой кишки или инвагинацией. В-третьих, при обследовании необходимо регулярно проводить полный анализ крови, рутинный анализ кала и оккультной крови, определение уровня глюкозы в крови, биохимическое исследование крови и определение функции щитовидной железы. При наличии таких тревожных симптомов, как потеря веса, анемия, кровь в стуле, образование в брюшной полости и семейный анамнез рака толстой кишки, необходимо в плановом порядке провести колоноскопию для исключения злокачественной опухоли. Исследование моторики кишечника помогает в типировании хронических запоров, в частности, включает следующие пункты. 1. Тест на просвечивание кишечника: специалист берет 20 зерен непроницаемого рентгеновского маркера и делает 1 плоский снимок брюшной полости через 48 часов, а при необходимости — еще один плоский снимок брюшной полости через 72 часа, чтобы наблюдать за выходом маркера из кишечника. 2, дефекография: проведение дифференциальной диагностики функциональных и органических поражений прямой кишки и заднего прохода, особенно для диагностики трудноизлечимых запоров, вызванных функциональной блокадой кишечника, что явно лучше, чем бариевая клизма и эндоскопия. 3, Аноректальная манометрия: она позволяет оценить некоторые физиологические рефлексы, сенсорные функции, функции хранения и удержания, а также функциональное состояние внутреннего и наружного сфинктеров. 4.Электромиография аноректальной области: позволяет получить ценные и объективные данные для диагностики и лечения различных нарушений функции тазового дна. 5. Тест на изгнание воздушных мешков: отражает способность аноректума изгонять воздушные мешки, что помогает в диагностике слабости толстой кишки. В-четвертых, диагностический процесс и основные моменты Диагностический процесс хронического запора включает: установление диагноза хронического запора; исключение органических причин хронического запора; функциональные факторы хронического запора; патофизиологические изменения в тонком кишечнике, толстой и прямой кишке. Диагностические моменты: диагноз хронического запора должен включать этиологию и причинные факторы, тип и степень. Функциональный запор определяется как наличие двух или более из следующих симптомов в течение не менее 12 месяцев, когда пациент не принимает слабительные средства: напряжение при прохождении стула более 25% времени; твердый или шаровидный стул более 25% времени; ощущение неполного опорожнения более 25% времени; менее трех опорожнений кишечника в неделю. Обструктивный запор определяется как ощущение препятствия для опорожнения более 25% времени, а также длительная дефекация или дефекация с помощью мануальных средств (при необходимости). По степени тяжести запоры можно разделить на легкие, средние и тяжелые: к легким относятся симптомы легкой степени, не влияющие на жизнь, после общего лечения нет необходимости в применении лекарств или требуется меньшее количество лекарств; к средним — между этими двумя; к тяжелым — симптомы запора продолжаются, пациент необычайно болезнен, серьезно влияет на жизнь, не может прекратить прием лекарств или лечение оказывается неэффективным. V. Лечение Целью лечения запоров является не только прохождение стула, оно также должно включать восстановление нормального желудочно-кишечного транзита и опорожнения, регулирование консистенции стула для облегчения дискомфорта, вызванного запором, установление нормальной работы кишечника и его поведения и устранение причины заболевания. (I) Немедикаментозное лечение 1. Обучение пациентов правильной дефекации, т.е. выработке привычки испражняться утром и вечером или стараться испражняться примерно через 30 минут после еды. 2. 2. Если позволяют условия, некоторым пациентам, принимающим препараты, вызывающие запоры, следует прекратить их прием или заменить их другими препаратами. 3, физические упражнения: 30 минут ходьбы после еды каждый день полезны, для пациентов с ограниченной подвижностью могут быть также заменены занятиями на месте, например, укрепление мышц брюшного пресса и тазового дна может увеличить силу дефекации. 4, диета с клетчаткой: высокое содержание клетчатки в продуктах питания, таких как пшеничные отруби, фрукты, овощи и т.д., может задерживать воду, благодаря чему стул становится мягче, качество стула повышается, но дополнительная клетчатка в то же время, если не увеличить количество выпиваемой воды, может усугубить симптомы запора. (ii) Медикаментозное лечение Пожилым людям следует избегать длительного применения слабительных средств, поскольку их потенциальные побочные эффекты, включая мальабсорбцию, обезвоживание, электролитные нарушения и недержание кала, очень важны для пожилых людей, поэтому правильное применение слабительных средств крайне необходимо. 1, слабительные средства (1) Слабительные средства в виде кашицы: в основном пшеничные отруби, охель и т.д., обычно начинают действовать через 12-24 часа. Этот вид лекарств может увеличивать объем стула, задерживать воду, мягко стимулировать слизистую оболочку кишечника, производить в соответствии с физиологической дефекацией, обычно не приводит к водным, электролитным нарушениям, особенно у пожилых людей. (2) гипертонические слабительные средства: в основном включают неабсорбируемые дисахаридные препараты (например, лактулозу), солевые слабительные и полидиэтанол 4000 (Фосамакс). Лактулоза, неабсорбируемый дисахарид, обладает наименьшим количеством побочных эффектов и поэтому должна быть слабительным препаратом выбора. После попадания в толстую кишку в исходном виде дисахаридные препараты расщепляются до органических кислот с малой молекулярной массой, которые поглощают воду, проникающую в просвет кишечника, а также снижают рН фекалий. Обычная доза лактулозы составляет 10 мл 2 раза/сут. Из солевых слабительных средств чаще всего используется сульфат магния, соль магния способна поглощать воду, проникающую в тонкую и толстую кишку, и вызывать сокращение кишечной стенки, способствовать высвобождению холецистокинина, последний ускоряет продвижение по тонкой и толстой кишке, однако магний может вызвать обезвоживание, электролитные нарушения, а длительное применение может увеличить риск развития гипермагниемии. (3) Смазывающие слабительные средства: парафиновое масло широко используется в быту, оно может смягчать стул, его неправильное всасывание может вызвать липидную пневмонию, длительный прием минерального масла может вызвать мальабсорбцию жирорастворимых витаминов, сообщалось, что минеральное масло может также вызвать экссудативное недержание кала. (4) стимулирующие слабительные средства: антрахиноны (такие как ревень, сенна и т.д.), полифенолы, касторовое масло, дезоксихолевая кислота и т.д. в настоящее время широко используются в качестве стимулирующих слабительных средств. Механизм их действия заключается в увеличении количества воды в кишечнике и стимулировании перистальтики кишечника. Чрезмерное применение стимулирующих слабительных средств может привести к мальабсорбции жиров и калия, патологический механизм которой неясен и может быть связан с длительным применением стимулирующих слабительных средств. Меланоз толстой кишки — распространенное последствие длительного применения этих слабительных средств. Следует по возможности избегать их длительного применения или злоупотребления. (5) Клизмы и суппозитории: клизмы с мыльной водой и фосфатами могут повредить слизистую оболочку кишечника, поэтому их лучше не использовать. Глицериновые суппозитории и штопор могут усилить рефлексы желудочно-кишечного тракта и стимулировать прямую кишку, способствуя дефекации. (6) продинамические препараты: такие как агонисты 5-H T4 (например, мозаприд) и некоторые агонисты (например, тегасерод, торговое название Zemak), в основном за счет стимуляции кишечного межкостного сплетения высвобождают этилфосфатидилхолин, способствующий повышению моторики кишечника, толстой кишки через медленный тип и разгрузочно-блокирующий запор имеют определенную степень эффективности, особенно в первом случае предпочтительно. (7) Собственные китайские препараты: например, капсула «Шесть вкусов» для устранения запора, мягкая капсула «Ма Рен» и т.д. (2) Кишечные микроэкологические средства, такие как Rejuveno, таблетки Mia BM, золотой бифидум и т.д., позволяют пополнить большое количество живых бифидобактерий в кишечном тракте, скорректировать нарушения кишечной флоры и улучшить микроэкологическую среду кишечника, что является вспомогательным средством при запорах. 3. противотревожные и депрессивные препараты: такие как Желатин и Дализин. (С) Терапия с биологической обратной связью Регулируя интенсивность, режим и координацию физиологической активности, можно нормализовать некоторые аномальные физиологические показатели и восстановить нормальную физиологическую активность. Краткосрочная эффективность этой терапии при синдроме спазма тазового дна несомненна. (IV) Хирургическое лечение Для пациентов с длительными тяжелыми запорами частичная колэктомия может быть рассмотрена при исключении кишечной непроходимости и диффузных нарушений перистальтической функции кишечника, когда ясно, что запор не связан с тревогой, депрессией и другими психическими отклонениями, когда имеются четкие доказательства атонии толстой кишки и достаточного напряжения в анальном канале. Однако отдаленные результаты после хирургического лечения неудовлетворительны, и выбор показаний к операции должен быть строгим. В заключение следует отметить, что запор является распространенным и частым заболеванием у пожилых людей, в сочетании с клиническими проявлениями и динамическим обследованием толстой кишки необходимо уточнить тип запора, принять целенаправленное лечение для эффективного и экономичного метода.