I. Вопросы химиотерапии В 1995 году Британский медицинский журнал опубликовал результаты мета-анализа 52 РКИ с участием 9387 пациентов с раком легкого, которые показали, что химиотерапия значительно увеличивает выживаемость пациентов с NSCLC по сравнению с наилучшим поддерживающим лечением (1), установив статус химиотерапии с точки зрения доказательной медицины и показав ее преимущества только у пациентов, получавших платиносодержащие схемы лечения. Исследование ECOG1594 (2) показало значительное увеличение выживаемости у пациентов с НСКЛК. В исследовании ECOG1594 (2) сравнивалась эффективность четырех (цисплатин/паклитаксел, карбоплатин/паклитаксел, цисплатин/гемцитабин, цисплатин/доксорубицин) химиотерапевтических препаратов 3-го поколения с комбинированными схемами на основе платины. Не было значительных различий в OS и PFS между четырьмя режимами химиотерапии. Дифазная комбинация препаратов платины была более эффективной, чем одноагентная химиотерапия, но добавление препаратов к ней (тройная или четверная комбинация) не увеличивало эффективность, а скорее усиливало побочные эффекты. В настоящее время платиновые дифазные схемы остаются стандартом лечения первой линии рака легких. Нет разницы в эффективности между режимами тройной химиотерапии на основе платины (винкристин, паклитаксел, гемцитабин, доксорубицин) + платина. Результаты сравнения эффективности дифазных схем доксорубицин + цисплатин на основе платины с эффективностью схем тройной генерации + тройная генерация доксорубицин + гемцитабин свидетельствуют о том, что последние не показали превосходства. (3) При сравнении эффективности 4 и 6 циклов химиотерапии на основе платины для пациентов с НСКЛК IIIB и V стадии, увеличение количества циклов химиотерапии не увеличивало общую выживаемость и одногодичную выживаемость, а скорее увеличивало токсичность. Очевидно, что продолжение двухлекарственной химиотерапии первой линии до прогрессирования заболевания после четырех-шести циклов терапии первой линии не дает преимущества в OS и не является целесообразным (4). Это также является основанием для «ожидания» рецидива или прогрессирования заболевания перед началом терапии второй линии. Эти результаты позволяют предположить, что современные химиотерапевтические средства и схемы лечения достигли плато и что необходимо искать новые методы и стратегии лечения для улучшения прогноза и исходов у пациентов с раком легких. Результаты исследований ECOG 4599 и AVAiL показали, что комбинация ингибитора ангиогенеза бевацизумаба (Авастин) и химиотерапии дает преимущество в выживаемости. Исследования Endo в комбинации с режимами ТК также показали лучший клинический эффект по сравнению с химиотерапией, в то время как исследования EGFR-TKI в комбинации с химиотерапией не показали повышенной эффективности. Однако исследование FASTACT (5), включавшее 19 исследовательских центров в семи странах и регионах, показало значительное прогностическое преимущество для распространенного ННХЛ при использовании химиотерапии (гемцитабин + платина) последовательно с трохе по сравнению с группой только химиотерапии (гемцитабин + платина) в первой линии. Показатели ОРР и PFS были лучше, чем в группе, получавшей только химиотерапию. Таргетная лекарственная терапия в сочетании с химиотерапией в последовательном режиме может принести большую пользу пациентам. Поддерживающая терапия — еще одна стратегия повышения эффективности химиотерапии. Поддерживающая терапия представляется более агрессивной и проактивной, чем прекращение терапии первой линии после ремиссии на терапии первой линии, поскольку увеличение курса терапии только усиливает неблагоприятные эффекты, а не эффективность, ожидание рецидива и последующее начало химиотерапии второй линии. Многие исследования последних лет также свидетельствуют о том, что поддерживающая терапия может быть клинически ценной стратегией лечения. Стратегия поддержания может быть достигнута путем 1 продолжения эффективной схемы лечения двумя препаратами первой линии до прогрессирования, что, по сути, является продолжением лечения первой линии. Как упоминалось выше, этот подход не продлевает общую выживаемость.2 Поддерживающая терапия химиотерапевтическим препаратом третьего ряда, так называемое пролекарство: гемцитабин явно полезен для поддерживающей терапии, значительно увеличивая ТТП пациента. паклитаксел и винкристин увеличивают неблагоприятные эффекты без пользы.3 Поддерживающая терапия химиотерапевтическим препаратом второго ряда, доксорубицин ∖ пеметрексед, известный как доксорубицин. поддерживающая терапия пеметрекседом, так называемая поддерживающая терапия путем обмена лекарств: первый вариант неясен. Эффективность последнего была установлена в исследовании JMEN (6), в котором пациенты в группе пеметрекседа имели более длительный PFSDCR, чем в группе плацебо. Именно это исследование заставило Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрить пеметрексед для поддерживающей терапии после первой линии контроля легких}.4 Целевая лекарственная терапия G препараты для поддерживающей терапии: гефитиниб и эрлотиниб для поддерживающей терапии поддерживаются литературой.Исследование WJTOG0203 изучало пациентов, получавших гефитиниб после химиотерапии и после 3 циклов химиотерапии, соответственно, и показало, что дифтерия платина Исследование SATURN (7), в котором приняли участие 152 исследовательских центра в 29 странах, показало, что поддерживающее лечение эрлотинибом после химиотерапии у пациентов с распространенным NSCLC значительно улучшило показатели ремиссии опухоли по сравнению с группой плацебо, при этом значительно больше пациентов имели более 12 недель контроля заболевания, и хорошо переносилось. . Мы должны быть уверены в лечении рака легких, активно проводить исследования и излучать оптимизм. Однако мы также должны признать серьезность и неотложность проблемы, а также иметь определенное чувство пессимизма и кризиса. Количество препаратов и эффективность химиотерапии первой линии имеют тенденцию к плато. Разработка новых лекарств отстает от развития болезни, эффективность новых лекарств ограничена, а будущее химиотерапии первой линии приводит людей в замешательство. Было даже высказано предположение, что идеальное лечение рака легких должно быть альтернативой химиотерапии. В настоящее время ситуация с лечением второй линии такова, что лечить прогрессирующее заболевание, которое уже подверглось неудачной химиотерапии, сложнее, а вариантов еще меньше, доступны только пеметрексед и доксорубицин, и текущая ситуация такова, что доксорубицин уже используется в качестве препарата первой линии во многих клинических ситуациях. Что касается поддерживающей терапии, то она, по сути, является неизбежным вариантом с небольшим успехом и противоречиями. Таргетная лекарственная терапия подразделяется на малые молекулы, такие как TKI, и большие моноклональные антитела. Двумя основными исследованиями, подтвердившими эффективность ТКИ, являются ISEL и BR-21 ( 8). В обоих исследованиях принимали участие пациенты, не прошедшие химиотерапию. Таким образом, использование TKI было первоначально введено в лечение рака легких в качестве меры второй линии терапии. Первоначально было непонятно, почему эффективность ТКИ зависит от популяции. Исследования показали, что эффективность TKI зависит от мутации EGFR. Те, кто имел мутацию, имели хорошую эффективность, в то время как те, кто имел дикий тип, были практически неэффективны. Пациенты с раком легкого желтой национальности имеют высокую частоту мутаций в EGFR, поэтому в этой популяции препарат обладает хорошей эффективностью. Одной из основных причин досрочного прекращения исследования TORCH (9) с первой линией эрлотиниба с последующей второй линией гемцитабина/цисплатина было то, что исследование не было рассчитано на генетическую стратификацию пациентов для включения в исследование. Мутации в гене KRAS являются негативным предиктором эффективности TKI. Таргетная лекарственная терапия — это новый горизонт в лечении онкологии, новый путь и попытка, имеющая большое значение после того, как были высказаны опасения по поводу состояния и будущего химиотерапии в лечении онкологии. На основании многообещающих результатов у пациентов, не прошедших химиотерапию, TKI стали использоваться для поддерживающего лечения пациентов в ремиссии в первой линии терапии, также с хорошими результатами. Как уже говорилось выше. В отличие от стратегии применения химиотерапевтических препаратов в первой, второй и затем поддерживающей линии, стратегия применения ТКИ была «обращена вспять»: их эффективность впервые была достигнута во второй линии лечения у пациентов, не прошедших химиотерапию, что дает надежду. Поэтому намерение переоценить свой статус и расширить мышление вполне логично. «Можно ли было бы избавить пациентов от боли и финансовых затрат на химиотерапию, если бы целевые препараты назначались в самом начале для благополучной популяции, а не как терапия второй линии после неудачи химиотерапии или поддерживающая терапия после химиотерапии для DD?» В исследовании IPASS (10) для лечения первой линии узлов NSCLC селективно использовался гефитиниб на основании наличия или отсутствия мутаций гена EGFR, и было установлено, что пангасин + карбоплатин, таким образом, утвердил TKI в качестве лечения первой линии. На самом деле, результаты текущих исследований целевой лекарственной терапии также могут иметь фазу плато. После фазы плато химиотерапии, должны ли мы теперь быть готовы к возможной фазе плато целевой лекарственной терапии? Другой вопрос, связанный с включением целевой лекарственной терапии в первую линию E, заключается в том, выбираем ли мы затем химиотерапию, когда целевой препарат пациента не работает? III. Вопрос лечения против профилактики Заболеваемость раком легких растет во всем мире, и эпидемиология дает нам понять, что чем более развита так называемая современная цивилизация, тем выше заболеваемость. Показатели заболеваемости раком легких в Восточной Европе, Северной Америке, Южной Европе, Западной Европе и Северной Европе составляют 65,1/100 000, 61,7/100 000, 56,9/100 000, 50,9/100 000 и 44,3/100 000 для мужчин соответственно; и 8,7/100 000, 35,6/100 000, 9,2/10, 12,0/100 000 и 21,3/100 000 для женщин соответственно. В Азиатско-Тихоокеанском регионе показатели заболеваемости в Китае, Австралии и Новой Зеландии, Японии, Западной Азии, Юго-Восточной Азии и Южной Азии составили: 42,2/100 000, 39,1/100 000, 38,1/100 000, 33,1/100 000, 27,1/100 000 и 11,9/100 000 для мужчин; и 19,0/100 000, 17,4/100 000, 12,3/100 000, 5,5/100 000 для женщин. Число женщин в Африканском регионе составило 19,0/100 000, 17,4/100 000, 12,3/100 000, 5,5/100 000, 8,9/100 000, 2,4/100 000. Показатели заболеваемости раком легких в Центральной, Восточной и Западной Африке в Африканском регионе составляют 4,7/100 000, 3,6/100 000 и 2,4/100 000 для мужчин и 0,7/100 000, 2,2/100 000 и 0,6/100 000 для женщин, соответственно. (11) Такие особенности географического распределения и эпидемиологические тенденции позволяют предположить, что существует некая закономерная связь между заболеваемостью раком легких и развитием современной цивилизации. Хотя развитые страны пользуются всеми удобствами индустриализации, они также страдают от загрязнения окружающей среды, которое она принесла. После боли наступили раздумья, действия, бдительность и сдерживание, был принят ряд мер по предотвращению загрязнения воздуха и корректировке промышленной структуры, но рост заболеваемости раком легких не прекратился, по крайней мере, на данный момент. В связи с этим возникает вопрос: как нам избежать вреда и извлечь пользу из исторической тенденции праведного ускорения нашего развития и удовлетворения наших растущих материальных и культурных потребностей? Конечно, это не то, что врачи и ученые-лаборанты, чей кругозор и мышление неизбежно ограничены рамками их собственной специализации, могут решить, посвятив свои интересы или работу всей своей жизни исключительно открытию гена, разработке лекарства, облегчению состояния некоторых пациентов. Прежде чем принимать решения, необходимо социальное мышление, комплексное действие, беспристрастный анализ, пронизанный философией и гуманизмом. Проблема может быть решена только тогда, когда непреднамеренные производители рака легких наверху и измученные и озабоченные люди, пытающиеся покончить с ним внизу, признают серьезность проблемы, когда будет установлен единый кодекс поведения на макроуровне и когда будет достигнут консенсус относительно целей, которые необходимо поставить. Хотя в исследования по лечению рака легких было вложено много сил, человеческих, материальных и финансовых ресурсов, мы не должны зацикливаться на другой перспективе. Отношения между цивилизацией и болезнью цивилизации в процессе модернизации, а также размышления о гуманизме, которые влекут за собой эти отношения, заставляют нас пристально взглянуть на плюсы и минусы цивилизации, благословения и проклятия развития!