В руководстве Американской диабетической ассоциации (ADA) 2014 года произошел сдвиг в политике, и теперь рекомендуется одноэтапный или двухэтапный подход к скринингу на гестационный сахарный диабет (ГСД). Ранее ADA поддерживала одноэтапный подход к скринингу ГДМ, пересмотренный Международной группой по изучению диабета и беременности (IADPSG) в 2010 году. В настоящее время ADA заявляет, что нет достаточных доказательств в пользу одноэтапного подхода по сравнению с двухэтапным методом скрининга, рекомендованным Национальным институтом здоровья (NIH) в марте 2013 года. Кроме того, новые рекомендации включают новый раздел о медицинской диетотерапии (впервые опубликованный в октябрьском номере журнала Diabetes Care за 2013 год), еще более расширенный раздел о нейропатии, а также последовательный акцент и следование рекомендациям, основанным на доказательствах и ориентированным на пациента. Профессор Ричард Грант, председатель Комитета по профессиональной практике ADA и научный сотрудник исследовательского отдела Kaiser Permanente, США, отметил: «В целом, как и в прошлые годы, в этом году мы перечислили по порядку те рекомендации, которые подкреплены убедительными доказательствами …… Мы использовали, где это возможно, рекомендации, основанные на данных, полученных в ходе исследований. Мы постарались, насколько это возможно, заменить рекомендации экспертов аналогичными рекомендациями, основанными на высоком уровне доказательности. Это тенденция, которую мы наблюдаем в этом году». Профессор Грант подчеркнул, что в руководстве этого года нет существенных изменений в плане управления диабетом. Кроме указания на то, какой метод скрининга ГДМ необходимо применять, других особо значимых изменений в рекомендациях этого года нет. Не существует действительно крупных исследований, которые могли бы изменить направление лечения диабета. Новое руководство в большей степени опирается на научно обоснованные рекомендации по лечению, признает и подчеркивает индивидуальный подход. В феврале 2013 года NIH одобрил двухэтапный подход к диагностике ГДМ, а Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) поддерживает принятие этого подхода, который в настоящее время широко используется в клинической практике в США для скрининга и диагностики ГДМ. IADPSG и ВОЗ поддерживают одноэтапный метод, который чаще используется в Европе и включает однократное двухчасовое ОГТТ 75 г после голодания. Одноэтапный метод выявляет больше пациентов с ГДМ. IADPSG считает важным выявлять больше пациентов с ГДМ, поскольку исследование Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) показывает, что небольшое повышение уровня глюкозы в крови матери может увеличить риск неблагоприятных исходов беременности и неблагоприятных исходов новорожденных. Однако профессор Грант подчеркнул, что исследование HAPO было обсервационным, и в ходе рандомизированных клинических исследований не было получено доказательств того, что одноэтапный или двухэтапный скрининг ГДМ улучшает материнские и неонатальные клинические исходы. Тем не менее, очень интересно отметить, что группы по составлению руководящих принципов IADPSG и NIH выработали разные рекомендации после оценки и анализа одних и тех же данных. И ADA не считает, что может решить, какая из рекомендаций двух экспертных консенсус-групп является более подходящей. Обе рекомендации фактически верны, и обе имеют ценность как суждения. Необходимо срочно провести дополнительные исследования, чтобы определить, какой из этих двух методов лучше для улучшения клинических исходов у матерей и новорожденных. Новый расширенный раздел о диабетической нейропатии содержит более подробную информацию о различных методах лечения и их ограничениях, призывая врачей настаивать на том, чтобы пациенты принимали лекарства в течение длительного времени, чтобы убедиться в их эффективности, и использовать индивидуальный подход «проб и ошибок» с различными препаратами и их комбинациями. Профессор Грант отметил, что невропатия является сложным для лечения заболеванием, что хороших методов лечения не существует, и что лечение требует хорошего общения между командой специалистов и пациентом. В новом разделе о медицинской диетотерапии также подчеркивается индивидуальный подход к лечению, необходимость уважать общие пищевые привычки и предпочтения пациента, а не назначать конкретную диету. Ведущий автор Элисон Эверт, координатор программы обучения диабету в Медицинском центре Университета Вашингтона, подчеркивает: «Фактически, слово «диета» не используется в этом разделе. Во всем документе используется термин «план питания» или «пищевые привычки», а не «диета». Мы хотим работать с пациентами, чтобы помочь им достичь их индивидуальных целей в области здоровья. Все диетические привычки работают, и людям проще придерживаться того плана питания, который им посоветовали». В рекомендациях ADA 2013 года главным изменением по сравнению с рекомендациями ADA 2012 года является снижение целевого уровня систолического давления для антигипертензивной терапии у пациентов с диабетом с менее 130 мм рт. ст. до менее 140 мм рт. ст. в свете доказательств того, что дальнейшее снижение систолического артериального давления ниже 140 мм рт. ст. не обеспечивает дополнительной пользы, а скорее увеличивает риск. Только на этой неделе в американском руководстве по гипертонии для взрослых 2014 года (JNC8) была дана такая же рекомендация для пациентов с диабетом. Эта последняя рекомендация была опубликована 19 декабря 2013 года в онлайновом приложении к журналу Diabetes Care за январь 2014 года.