Аннотация】 Цель Наблюдение за эффективностью тромболитической терапии урокиназой у пациентов с ОИМ в сочетании с сахарным диабетом и анализ сосудистого поражения после элективного PCI после тромболизиса. Целью исследования было изучить эффективность и безопасность ранней внутривенной тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с сочетанным сахарным диабетом или без него и поражением сосудов после PCI. Все 200 пациентов с показаниями к тромболизису и отсутствием противопоказаний получили один и тот же тромболитический препарат для тромболизиса, а затем элективный PCI через пункцию бедренной артерии после стабилизации состояния. Результаты: частота реваскуляризации составила 52,2% и 74,7% в группе с диабетом и без диабета, соответственно (P<0,05); пятинедельная смертность составила 13,1% и 4,8%, соответственно (P<0,05); частота неблагоприятных событий, таких как легкое кровотечение, составила 8,7% и 6,8%, соответственно (P<0,05); фракция выброса сердца EF составила 53,44±11,1 и 62,9±10,2. (P<0,05); анализ пораженных сосудов при PCI в группе с диабетом и без диабета составил 42,9% и 45,2% для одиночных поражений (P>0,05); 33,3% и 34,1% для двойных поражений (P>0,05); 14,3% и 12,6% для тройных поражений (P>0,05); а частота нормальных коронарных артерий составила 9,5% и 8,1% (P>0,05). Заключение Тромболитическая терапия у пациентов с ОИМ в сочетании с сахарным диабетом привела к значительно более низкой частоте реканализации инфарктных сосудов и худшему ближайшему прогнозу, чем у пациентов без сахарного диабета; не было значительной разницы в пораженных сосудах, проанализированных при PCI. Вэй Фэн, отделение кардиологии, Первая народная больница Бенгбу
[Ключевые слова] Острый инфаркт миокарда (ОИМ); сахарный диабет (СД); чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ); тромболитическая терапия
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) означает тяжелую ишемию и некроз миокарда вследствие острого стеноза или окклюзии коронарных артерий. Основным патофизиологическим механизмом является острый стеноз или окклюзия коронарных артерий вследствие механических причин, которые вызывают разрыв бляшки и вторичный тромбоз. Острый инфаркт миокарда, безусловно, является наиболее критическим острым событием при сердечно-сосудистых заболеваниях, с широким спектром клинических проявлений и сложными лечебными мероприятиями. Раннее открытие инфаркт-связанной коронарной артерии (ИРА) для реперфузии является наиболее важной стратегией лечения инфаркта миокарда. Независимо от того, используется ли механический (PCI или CABG) или фармакологический тромболизис, он эффективен для сохранения миокарда, уменьшения размера инфаркта, улучшения функции левого желудочка и улучшения прогноза. В настоящее время эта реальность широко признана и используется в качестве одного из руководящих принципов для руководства клинической практикой [1].
1 Данные и методы
1.1 Клинические данные Двести пациентов с острым инфарктом миокарда, поступивших в наше кардиологическое отделение в период с января 2000 года по декабрь 2008 года и имевших право на проведение тромболизиса (включая 40 пациентов с сочетанным сахарным диабетом), были отобраны (i) те, у которых тромболизис был проведен через ≤12 часов от начала заболевания и у которых не было противопоказаний к тромболизису. Группа AMI+DM и группа AMI были в основном схожи по полу и возрасту и были сопоставимы.
1.2 Лечение Урокиназа (UK) 1,5 млн ЕД внутривенно капельно 30 мин, тромболизис пероральным аспирином 300 мг, боливаром 150 мг, время свертывания цельной крови (ACT), измеренное через 6-12 ч после тромболизиса, восстановление до 150 с подкожным введением низкомолекулярного гепарина натрия 0,4 мг/12 ч. Остальное лечение после тромболизиса проводилось в соответствии с общепринятым лечением ОИМ. Тромболитический препарат СК был продуктом компании Guangdong Tianpu Biochemical Pharmaceutical Co. Клиническая оценка реканализации при тромболизисе и проходимости коронарной ангиографии проводилась в соответствии с критериями, изложенными в соответствующих руководствах. О рецидиве ишемии миокарда после тромболизиса судят по: (1) рецидивирующей прекордиальной боли; (2) ЭКГ: повышение сегмента ST на ≥0,1 мВ в месте инфаркта; (3) повторному повышению уровня сердечных ферментов, которые уже снизились. Функция сердца измерялась с помощью двухмерной эхокардиографии примерно через 2 недели от начала заболевания для определения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ): использовался метод area-long-axis. Все коронарные ангиографии выполнялись путем трансфеморальной пункции артерии.
1.3 Статистические методы Данные выражались как среднее ± стандартное отклонение, использовался t-тест для данных измерений и тест хи-квадрат для данных подсчета, при этом различия считались статистически значимыми при P<0,05.
2 Результаты
(1) Сорок пациентов с комбинированным сахарным диабетом (AMI+DM) и 160 пациентов без сахарного диабета (AMI), не было никакой разницы между двумя группами до проведения тромболизиса (P>0,05). (2) Частота реваскуляризации путем тромболизиса была значительно ниже в группе AMI+DM, чем в группе без диабета (AMI) (P<0,05); показатели ишемии миокарда, смертности и незначительного кровотечения через 5 недель были выше, чем в последней группе (P<0,05), а сердечная функция также была ниже, чем в группе без диабета (P<0,05) (см. таблицу 1). (3) Все 21 пациент в группе AMI+DM и 135 пациентов в группе AMI перенесли PCI через пункцию бедренной артерии под местной анестезией, и при анализе не было значительной разницы в пораженных сосудах (P>0,05) (см. таблицу 2).
Таблица 1 Сравнение эффективности и последнего прогноза после тромболизиса в двух группах
AMI+DM
AMI
Частота тромболитической реваскуляризации (%)
52.2 (12/23)
74.7 (109/146)
Частота нежелательных явлений, таких как легкое кровотечение (%)
8.7 (2/23)
6.8 (10/146)
Частота тяжелых кровотечений и инсультов (%)
4.3 (1/23)
4.8 (7/146)
Частота пятинедельной ишемии миокарда (%)
21.7 (5/23)
8.9 (13/146)
Пятинедельная смертность (%)
13.1 (3/23)
4.8 (7/146)
Значения КВ
53.44±11.1
62.9±10.2
Таблица 2 Сравнение пораженных сосудов после PCI в обеих группах
AMI+DM
AMI
Частота поражения одного сосуда (%)
42.9 (9/21)
45.2 (61/135)
Частота поражения двух сосудов (%)
33.3 (7/21)
34.1 (46/135)
Частота поражения сосудов трех ветвей (%)
14.3 (3/21)
12.6 (17/135)
Нормальная коронарная скорость (тромболитическая реканализация, аутолиз, спазм и т.д.)
9.5 (2/21)
8.1 (11/135)
3 Обсуждение
Существует множество общих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний[2], всего их более 300, но это лишь десяток наиболее важных. В современной более последовательной классификации диабет относится к основным (традиционным) факторам риска. В развитии ишемической сердечно-сосудистой болезни (ишемической болезни сердца и ишемического инсульта) 3% приходится на диабет [3].
Диабет является независимым фактором риска плохого прогноза острого инфаркта миокарда [4]. Статистика показывает, что вероятность развития ишемической болезни сердца у диабетиков в два-четыре раза выше, чем у недиабетиков, а смертность при остром инфаркте миокарда в два-три раза выше, чем у недиабетиков [5—6]. Гипергликемия обычно негативно влияет на ишемизированный миокард через следующие механизмы [7]: она уменьшает коллатеральное кровообращение миокарда и, таким образом, увеличивает размер инфаркта; она влияет на эндотелий-опосредованную коллатеральную коронарную диастолу; она усугубляет сосудистое воспаление и увеличивает активность протромботических факторов; она связана с окислительным стрессом и нарушением иммунных реакций.
Результаты данного исследования показали, что: (i) частота реваскуляризации после тромболизиса была ниже у пациентов с AMI+DM, чем у пациентов только с AMI (p<0,05), что может быть связано с вышеуказанными механизмами; (ii) частота неблагоприятных событий, таких как легкое кровотечение, была немного выше у пациентов с AMI+DM, чем у пациентов без диабета, получавших тромболизис. Однако частота тяжелых кровотечений и инсультов не увеличилась, что свидетельствует о том, что тромболитическая терапия по-прежнему относительно безопасна для пациентов с ОИМ+ДМ; (3) повторные ишемические события в миокарде во время госпитализации были значительно выше у пациентов с ОИМ+ДМ, чем у пациентов без диабета (P<0,05), возникновение которых может быть связано с эндотелиальной недостаточностью и вегетативной дисфункцией у пациентов с диабетом; (4) 5-недельная смертность была значительно выше у пациентов с ОИМ+ДМ, чем у пациентов без СД. Автор считает, что причина более высокой смертности в первой группе связана с их сниженной сердечной функцией; ⑤ Анализ пораженных сосудов, наблюдаемых в двух группах на поздней стадии PCI, не был статистически значимым (P>0,05). Однако стоит отметить, что результаты анализа сосудов поражения, полученные в этих данных, не согласуются с данными литературы, согласно которым двойное и тройное поражение коронарных артерий чаще встречается при диабетическом инфаркте миокарда, чем у пациентов без диабета [8]. В заключение следует отметить, что частота реваскуляризации с помощью тромболитической терапии была значительно ниже у пациентов с AMI+DM, чем у пациентов без диабета, и их ближайший прогноз был хуже, чем у последних; не было существенной разницы в пораженных сосудах, проанализированных с помощью PCI.
[ссылки].
[1] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al, ACC/AHA guidelines fou management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines fou the Management of patients with acute myocardial inforction).J Am coll cardiol, 2004, 44:E1—E211.
[2] Greenland P, Knoll MD, Stamler J, et al. Major risk factors as antecedents of fatal and non-fatal coronary heart disease. jama, 2003, 290:891—897.
[3] Китайское общество сердечно-сосудистых заболеваний, редакция «Китайского журнала сердечно-сосудистых заболеваний». Рекомендации по комплексной профилактике и лечению множественных рисков сердечно-сосудистых заболеваний [J]. Chinese Journal of Cardiovascular Diseases, 2006, 34: 1061—1071.
[4] Xu Qiumei, Li Wei et al. Анализ агрегации факторов риска и статуса лечения у пожилых пациентов с острым инфарктом миокарда [J]. Журнал клинических сердечно-сосудистых заболеваний, 2008, 11(24): 809.
[5] Сюй Чэнбин. Новые перспективы профилактики и лечения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете [J]. Зарубежная медицина. Отделение эндокринологии, 2003, 23(3):174—174.
[6] Steiner G, Stewart D, Hosking JD, et al. Базовые характеристики исследуемой популяции в исследовании вмешательства при атеросклерозе при диабете (DAIS) [J]. Am Cardiol, 1999, 84:1004-1010.
[7] Hu DY, Ma CS. Гипергликемия и острые коронарные синдромы. —— Научное заявление AHA [J]. Кардиологическая практика 2008-Normative Care, 2008, 10(1):339-340.
[8] Zeng GB, Zhang YS, Jia GL. Коронарные ангиографические особенности у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сахарным диабетом 2 типа [J]. Журнал сердца, 2002, 14: 35—37.
Корреспонденцию следует направлять по адресу: WEI Feng
Адрес: отделение кардиологии, Первая народная больница Бенгбу, № 229 Тушань Роуд, Бенгбу, провинция Аньхой, Китай (233000)