Описание.
Синдром после холецистэктомии (PCS), также известный как postcholecystectomy sequelae и RecurrentBiliaryTractSyndrome, — это клинический синдром, связанный с патологией желчевыводящих путей, возникающий после холецистэктомии. Принято считать, что примерно у 25%-30% после резекции желчного пузыря могут наблюдаться преходящие симптомы, которые быстро исчезают, в то время как около 2%-8% могут потребовать активного лечения из-за стойких симптомов.
Этиология
Возникновение заболевания после холецистэктомии может быть связано со следующими факторами.
1, интраоперационное повреждение желчных протоков, из-за больших анатомических различий в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, или неопытности оператора, может повредить внепеченочные желчные протоки интраоперационно, вызывая послеоперационный стеноз желчных протоков, и несколько вторичных послеоперационных перибилиарных инфекций, вызывающих повреждение желчных протоков или окклюзионный холангит.
Причины этих патологических изменений после операции неясны и могут быть связаны с сочетанием камней общего желчного протока, особенно грязеподобных билирубиновых камней, или местного хронического воспалительного отека.
3, послеоперационные нарушения обмена желчных солей и дисфункция вегетативных нервов могут влиять на выделение желчи, напряжение сфинктера Одди и давление общего желчного протока, что может играть определенную роль в возникновении этого заболевания.
Существует несколько возможных этиологий.
(1) Дисфункция сфинктера Одди. На нее приходится около 2 или 4% послеоперационных проблем с желчевыводящими путями, и нет хорошего способа подтвердить диагноз этого нарушения.
(ii) Предоперационная ошибочная диагностика заболеваний, которые остались невыявленными и нелеченными, таких как хиатальная грыжа, аномальная функция толстой кишки, стрессовый синдром тонкой кишки, пептическая язва и т.д., полагаясь на соответствующие тесты для подтверждения диагноза.
(iii) Многие авторы считают, что существуют психосоматические факторы и лечение не требуется. Патогенез I. Заболевания желчевыводящих путей, пропущенные во время холецистэктомии, такие как камни внепеченочных или внутрипеченочных желчных протоков, стеноз сфинктера Одди и др. Они также могут быть вызваны самой холецистэктомией, например, оставленный длинный желчный проток или травматический стеноз желчного протока.
1. Камни в желчных протоках являются наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома. Их можно разделить на остаточные камни и рецидивирующие камни, и частота встречаемости в литературе составляет от 5% до 75%, и даже может достигать 87 или 8%.
(1) Остаточные камни, которые не были удалены интраоперационно, можно дополнительно разделить на.
(1) Избегаемые остаточные камни: В основном из-за отсутствия тщательной интраоперационной разведки или неквалифицированной техники.
(2) Трудноизбегаемые остаточные камни: камни внутрипеченочных желчных протоков обнаруживаются во время интраоперационного исследования, и их трудно удалить из-за технических трудностей. Или из-за критического состояния детальное исследование или извлечение камней недопустимо.
(2) Камни, которые были удалены во время операции по поводу рецидивирующих камней и вновь возникли позже, трудно определить. Некоторые считают, что те, у кого симптомы наблюдаются более двух лет, могут быть определены как рецидивирующие камни.
Более 95% возникают после холецистэктомии, а частота их возникновения обычно составляет от 0,1% до 0,2%, то есть на каждые 100-200 случаев холецистэктомии приходится 1 случай травматического стеноза желчного протока. После травмы происходит экстравазация желчи и желчный перитонит, и даже если стеноз заживает, он продолжает оставаться фиброзной стриктурой с плохим дренажем желчи и рецидивирующим холангитом. Стеноз, инфекция и рецидив камней взаимно обуславливают друг друга, образуя порочный круг.
3, слишком длинный проток желчного пузыря, оставшийся после холецистэктомии, остаточный более 1 см, является слишком длинным. При рентгенологическом анализе группы из 132 пациентов с постхоледохотомическим синдромом было визуализировано 20 случаев остаточных кистозных протоков, что составляет 15,2%. Это связано с неопытностью оператора, операцией во время острого воспаления, анатомическими аномалиями или серьезными спайками в шейке желчного пузыря, которые невозможно легко разделить. Обычно это не вызывает симптомов, но при наличии камней в кистозном протоке или при обструкции нижнего конца желчного протока желчь оттекает плохо, внутрипросветное давление повышается, остаточный кистозный проток расширяется и становится вторичным по отношению к инфекции, образуя маленький желчный пузырь с воспалением.
Основными симптомами являются боль в животе, лихорадка и, в некоторых случаях, желтуха. Другие симптомы включают диспепсию, анорексию, растяжение живота, тошноту и рвоту. Обычно считается, что если общий желчный проток не расширен, нет камня, а общий желчный проток не разрезан и не исследован, то целесообразнее разрезать и перевязать проток на расстоянии 0 или 5 см от общего желчного протока. Затем, если общий желчный проток расширен и есть камни, общий желчный проток следует регулярно исследовать на наличие камней у отверстия желчного пузыря, а перевязанный кистозный проток должен быть как можно ближе к общему желчному протоку, и чем короче остаточный кистозный проток, тем лучше.
4. Послеоперационная дисфункция желчных протоков часто встречается у молодых женщин и может быть вызвана психическими факторами или эндокринной дисфункцией. Она проявляется в виде пароксизмальных болей в правой верхней части живота с растяжением живота, обильным потоотделением и учащенным сердцебиением. Однако при этом отсутствуют признаки инфекции и нет положительных результатов рентгенографии или УЗИ. В Sugawa, 73% пациентов с постхолецистэктомическим синдромом имели положительные результаты ЭРХПГ, а 27% не имели положительных результатов, в основном из-за дисфункции желчных протоков. Давление в желчных протоках теряет свой буферный эффект после холецистэктомии и находится под непосредственным влиянием сфинктера. Бардли и Коллинз считают, что после холецистэктомии уровень холецистокинина в сыворотке крови повышается, что может вызвать сокращение сфинктера Одди, и симптомы могут появиться при повышении давления в желчных протоках.
Некоторые симптомы у пациентов с экстрабилиарными заболеваниями существовали и до холецистэктомии, но поражения желчного пузыря маскировали эти симптомы. После холецистэктомии симптомы заболевания желчного пузыря исчезают, и проявляются симптомы экстрабилиарных заболеваний.
Симптомы
На основании истории болезни (история операций на желчном пузыре, желчных протоках или желудке и двенадцатиперстной кишке), лихорадка, боль в животе и желтуха, возникающие после операции, должны рассматриваться как возможные послеоперационные камни в желчных протоках и стриктуры желчных протоков; УЗИ в В-режиме, КТ, эндоскопия, холангиография могут быть полезны для диагностики; ЭРХПГ или ПТК и другие исследования с тонкоигольным проникновением (ФНПТК) при необходимости могут привести к удовлетворительному диагнозу. При подозрении на стеноз или дисфункцию сфинктера Одди можно провести провокационный тест с морфином и неостигмином.
После проведения ЭРХПГ и ФНПТК остается несколько пациентов с неизвестными причинами и диагностическими трудностями. После холецистэктомии симптомы появляются через несколько недель или месяцев, в основном в виде боли и дискомфорта в верхней части живота или правом квадранте грудной клетки, часто неясной или чистой боли и давления, характер которых отличается от дооперационной желчной колики. Симптомы связаны с приемом пищи, особенно жирной. В тяжелых случаях инфекция может распространиться вверх по желчевыводящим путям и привести к ознобу, высокой температуре и желтухе.
Обследование
1.Биохимическое исследование количества лейкоцитов, амилазы крови и мочи, функции печени, глутатион аминотрансферазы, γ-глутамил транспептидазы и т.д. полезно для диагностики обструкции желчевыводящих путей.
2.Внутрипеченочные желчные протоки плохо визуализируются при внутривенной холангиографии, а внепеченочные желчные протоки нечеткие, и на них сильно влияет функция печени, поэтому диагностическая ценность невелика.
3.Ультразвуковое исследование типа В может выявить расширение желчных протоков, желчные камни, опухоли желчных путей, панкреатит и так далее. Это простое и быстрое исследование, которое имеет определенную диагностическую ценность, но оно имеет ограничения и не может показать всю картину билиарной системы и все симптомы.
4.Верхняя визуализация желудочно-кишечного тракта полезна для диагностики хиатальной грыжи пищевода, язвенной болезни, дивертикула двенадцатиперстной кишки и т.д.
5. КТ гепатобилиарной системы полезна для диагностики опухоли печени, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита и т.д.
6. Изотопное 99mTc-HDA гепатобилиарное сканирование для наблюдения за расширенными внутри- и внепеченочными желчными протоками, желчнокаменной болезнью и поражениями печени, функцией желчного пузыря и т.д. Метод прост, неповреждающ и подходит для пациентов с желтухой.
7.Эндоскопия включает в себя эзофагоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию и т.д.
ЭРХПГ имеет определенную диагностическую ценность при постхолецистэктомическом синдроме. Hu Jiayou и др. сообщили о 181 случае ЭРХПГ, диагностике постхолецистэктомического синдрома, результатах и опыте. Выявленные заболевания были следующими: 169 случаев (93,4%), в которых удалось установить причину, включая 159 случаев (87,8%) желчных камней, 73 случая (40,3%) билиарных стриктур, 106 случаев (58,6%) билиарной дилатации и 90 случаев (49,7%) хронического рецидивирующего холангита. Диагностический успех ЭРХПГ составляет 83,3%, которая может прямо и точно показать билиарную систему и всю картину поражения, морфологию, размер, расположение и количество поражений. 8, PTC этот метод прямой визуализации желчевыводящих путей подходит для выявления более тяжелой желтухи и локализации поражений желчных протоков. 9. Морфин — тест на возбуждение неостигмином.
Метод заключается в следующем: сделать пациенту внутримышечную инъекцию морфина 10 мг, неостигмина 1 мг, соответственно, перед инъекцией, через 1 час, 2 часа и 4 часа после инъекции взять кровь для измерения сывороточной амилазы и липомы. Эпигастральная боль и сывороточные ферменты, превышающие нормальное значение более чем в 3 раза после инъекции, считались положительными.
Лечение.
Лечение ПХЭС направлено на устранение причины, очистку дренажа желчных протоков и борьбу с инфекцией. Чисто «симптоматическое лечение» часто не дает хороших результатов. Поэтому перед началом лечения необходимо провести дополнительное исследование причины заболевания и установить точный диагноз. Методы лечения включают нехирургические и хирургические методы.
I. Нехирургическое лечение
1. Показания ① Камень в желчном протоке диаметром <1 см, нижний конец желчного протока и отсутствие стеноза.
② Инфекция желчных путей без явной обструкции желчных протоков.
③Острый или хронический холецистит, панкреатит.
④ Аскаридоз желчных путей. ⑤ Дисфункция желчевыводящих путей.
(6) Экстрабилиарные заболевания, такие как хиатальная грыжа пищевода, пептическая язва, хронический панкреатит и т.д.
2.Методы лечения
① Общая терапия: включает диетотерапию, инфузию жидкости, коррекцию нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса.
②Китайская травяная медицина: Китайская медицина и диалектическое лечение травами оказывают хорошее воздействие на желчный пузырь, камни в желчных протоках, инфекцию желчных путей, панкреатит, билиарный аскаридоз и другие заболевания. При дисменорее, бледности, напряженном пульсе и застое ци печени добавляют Чай Ху Шу Ливер Сань; при дисменорее, ознобе и лихорадке, горечи во рту и сухости в горле, желтухе, красном языке с желтой шерстью и скользком пульсе, что является внутренней сыростью и жаром, используют Да Чай Ху Танг в сочетании с Инь Чжэнь Полынь Танг; при дисменорее, высокой температуре, сухости во рту, желтухе, желтом языке с желтым мехом и напряженным пульсом, что является накалом огня и яда, применяется Хуан Лянь Детоксикация Танг в сочетании с Инь Чжэнь Полынь Танг. Кроме того, если заболевание сопровождается панкреатитом, основным средством лечения является Цин Панкреас Танг (Чай Ху, Му Сян, Юань Ху, Бай Шао, Скутеллария, Ревень, Маннит и т.д.); если заболевание сопровождается круглыми червями, его можно лечить с помощью У Мэй Танг.
③Прямое укалывание: для снятия боли и регулирования функции желчевыводящих путей.
④ Другие: антибиотики, спазмолитические и обезболивающие средства, антациды, H2-блокаторы и т.д.
Во-вторых, хирургическое лечение
1. Показания
①Рецидивирующие камни крупных желчных протоков, камни внутрипеченочных желчных протоков, камни яремной инвагинации, стеноз желчных протоков в сочетании с камнями желчных протоков.
②Рецидивирующая инфекция желчных путей со стриктурой желчных протоков, обструктивный гнойный холангит.
③Стеноз сфинктера Одди, хронический панкреатит с яремной брюшиной или обструкцией панкреатического протока.
(iv) Чрезмерно длинный остаток желчного протока, образующий маленький желчный пузырь с воспалением.
⑤ Экстрабилиарные заболевания, которые трудно поддаются медикаментозному лечению, например, хиатальная грыжа пищевода, язвенная болезнь и т.д.
2. Хирургические методы определяются в зависимости от поражения.
① Тем, у кого желчный пузырь или проток желчного пузыря остались слишком длинными, необходимо провести холецистэктомию или холецистэктомию.
② Камни в холедоховом протоке следует исследовать путем разреза общего желчного протока для удаления камней и различных желчно-кишечных анастомозов или трансэндоскопической сфинктеротомии и литотомии.
При стенозе сфинктера Одди может быть выполнена сфинктеротомия.
(iv) При стенозе желчных протоков возможно проведение холедохопластики и восстановления или реконструкции желчно-пищеварительного тракта. Например, дуоденальный анастомоз общего желчного протока, анастомоз по Ру-юностоме желчного протока, операция Лонгмайра и т.д. ⑤ Экстрабилиарные заболевания с тяжелыми симптомами, такие как хиатальная грыжа пищевода и язвенная болезнь, также должны лечиться соответствующими лекарствами или хирургическим вмешательством.