Боковое положение: слегка отклонитесь назад на 20°-30° так, чтобы поверхность гленоида плеча была параллельна полу. Может применяться тракция кожи, вес 4,5-5,9 кг. Верхняя конечность в положении абдукции 45°-70°; передней флексии 20°-30°. Операции на субакромиальном пространстве и акромиально-ключичном суставе проводятся при положении верхней части руки в 20°-45° абдукции и 0° флексии. Внутрисуставное давление поддерживается на уровне 60-70 мм рт. ст. Задний доступ: на 2-3 см ниже заднелатерального угла акромиона и на 2 см медиальнее, через заднее «мягкое место» между инфраспинатусом и малоберцовой мышцей. Если требуется два задних входа, они должны располагаться на 3-3,5 см ниже уровня края акромиона, а задний верхний вход — на 1,5 см ниже акромиона. Рука располагается над плечом, указательный или средний палец надавливает на ростральный отросток, большой палец надавливает на заднюю мягкую точку, а другая рука поворачивает плечевую кость так, чтобы положение задней линии гленогумерального сустава можно было прощупать большим пальцем. Верхушка рострального отростка пальпируется для определения заднего подхода к входу; игла вкалывается по направлению к переднемедиальной стороне рострального отростка, чтобы ощутить капсулу сустава и полость сустава; вводится 50 мл физраствора для заполнения полости сустава; местный анестетик с эпинефрином (1% лидокаин, 1:300 000 эпинефрина) вводится подкожно; поверхностная кожа надрезается лезвием № 11; вводится троакар и тупой пункционный конус. Задний нижний вход: примерно на 2 см выше задней подмышечной складки, от задней подмышечной ямки в сустав. К структурам, подверженным травмам, относятся надлопаточный нерв, подмышечный нерв и задняя спиноплечевая артерия. Передний вход: немного латеральнее средней точки линии между переднелатеральным кончиком акромиона и ростральным отростком. Существует два основных метода создания переднего портала: цис-латерально-медиальный и ретроградный медиально-латеральный. Обе нити вводят катетер в переднюю мягкую точку, расположенную во внутрисуставном треугольнике с двуглавой мышцей над внутрисуставной частью, сухожилием подлопаточной мышцы внизу над внутрисуставной частью и передней границей акромиона у основания. Отметьте переднее место входа; продвиньте артроскоп и проведите рентгеноскопию места входа; верните артроскоп и сделайте пункцию иглой для люмбальной пункции; сделайте разрез лезвием № 11; переместите артроскоп немного выше и проникните в капсулу сустава тупым пункционным конусом. Верхний подход: передний к ключице, латеральный к акромиону, задний к основанию акромиона и лопаточному отростку, нижний к задней верхней границе суставного таза. Этот вход проходит через трапециевидную мышцу, а затем через брюшко надлопаточной мышцы. Ближайшая точка надлопаточного нерва и кровеносных сосудов расположена примерно на 3 см медиальнее верхнего входа. Латеральный разрез: расположен на 3 см латеральнее наружного края гребня лопатки и проходит через дельтовидную мышцу. При введении рукава его сначала направляют вниз к бугорку, чтобы можно было получить доступ к латеральной части бурсы. При необходимости можно сделать дополнительный вход спереди и сзади. Последовательность артроскопического исследования плечевого сустава: в боковом положении камера переориентируется так, чтобы изображение на мониторе совпадало с горизонтальным положением гленоида плеча; в положении «пляжный стул» суставная поверхность гленоида плеча располагается вертикально, а объектив сохраняет нормальное вертикальное положение. При заднем подходе линза вводится сначала для определения местоположения сухожилия бицепса и просмотра верхнего плечевого сустава или сухожилия бицепса и суставно-хрящевой части акромиально-ключичного гленоида. Линза выдвигается вперед и наблюдается хрящевая часть головки плечевой кости и гленоид плечевого сустава; плечо вращается кнутри и кнаружи и полностью просматривается. Продвигаясь дальше, верхнюю и нижнюю поверхности сухожилия бицепса, место прикрепления сухожилия бицепса и верхнюю гленоидную лабрум осматривают на предмет частичных разрывов. Для установки переднего зонда используется паралельная хирургическая техника открытия снаружи внутрь. Прощупывается гленоидно-лабрусный комплекс бицепса и оценивается степень повреждения. В норме средняя гленогумеральная связка, напоминающая шнур, охватывает сухожилие subscapularis и крепится в положении «два часа» на шейке лопатки. В одном из вариантов эта связка вставляется непосредственно в сухожилие бицепса, в результате чего часть области над гленоидной губой остается непокрытой гленоидной губой и оголяется, что известно как комплекс Буфорда. Артроскоп исследует переднюю пучковую часть нижней гленогумеральной связки и среднюю гленогумеральную связку далее вниз. В норме передняя фасция нижней гленогумеральной связки крепится между двумя и четырьмя часовыми точками гленоидной шейки лопатки. Передняя капсула сустава содержит три отдельные связки с различными точками прикрепления. Артроскоп вводится в нижнюю подкожную ямку и артроскоп поворачивается к верхней части гленоида лопатки для визуализации гленогумеральной связки и гленоидной лабрумы. Признаки нестабильности плечевого сустава включают синовит, потертости, отрыв свободного тела или гленоидной лабрумы. Если артроскоп легко перемещается вперед в суставе при легком наружном вращении верхней конечности, это явление, известное как «знак Уоррена», указывает на обширную вялость связок и должно быть устранено во время иммобилизации плеча. Исследуется место прикрепления капсулы сустава к головке плечевой кости. Затем артроскоп осторожно перемещают назад, чтобы осмотреть заднюю гленогумеральную суставную поверхность на предмет размягчения головки плечевой кости и износа или частичного разрыва задней гленоидной лабрумы плечевого сустава. Затем артроскоп перемещают дальше назад к сухожилию бицепса, чтобы завершить осмотр всего плечевого сустава. Локтевой сустав сгибается, чтобы уменьшить нагрузку на бицепс. Сухожилие бицепса исследуется через вращательную манжету, как верхнюю, так и нижнюю; часть сухожилия бицепса втягивается в сустав зондом через передний вход, чтобы определить наличие синовита и наличие неполного разрыва в части плеча, расположенной более дистально. Артроскоп поворачивают на поверхности, совмещают с ротаторной манжетой и осторожно вращают верхнюю часть руки внутрь и наружу, чтобы тщательно осмотреть ротаторную манжету у упора таранной кости на предмет износа, частичных разрывов ротаторной манжеты и очагов кальцификации. Артроскоп продвигается медиально вдоль сухожилия, чтобы осмотреть его на предмет синовита, потертости или разрыва. Артроскоп осторожно извлекается и наблюдается задняя вращательная манжета и обнаженная область головки плечевой кости, которая не покрыта суставным хрящом и имеет нормальные мелкие кровеносные сосуды, входящие под вращательную манжету. Артроскоп перемещается к переднему входу, а в задний вход может быть помещен зонд. Задняя суставная поверхность, задняя гленоидная лабрума, задняя подкожная ямка и задняя капсула сустава могут быть визуализированы через передний вход на предмет гиперплазии, синовита, износа или воспалительных изменений вследствие нестабильности плечевого сустава. Артроскоп перемещается в переднем направлении для визуализации вращательной манжеты вверх и комплекса бицепс-гленоид-лабрум вниз по направлению к лабруме плечевого сустава. Затем артроскоп перемещают еще дальше кпереди и направляют назад к нижней подкожной ямке, чтобы визуализировать точку прикрепления плечевой кости к гленогумеральной связке и точку прикрепления гленоида лопатки под ней. Затем артроскоп поворачивается вниз для визуализации переднего нижнего прикрепления гленогумеральной связки и гленоидного лабрального прикрепления капсулы сустава, а также средней гленогумеральной связки и сухожилия поднадкостничной мышцы и поднадкостничной ямки. Если исследуется субакромиальная бурса, она может быть расширена кзади на расстояние не менее 2 см от передней границы акромиона до приблизительно середины акромиона. Вся жидкость из плечевого сустава должна быть аспирирована до удаления всех троакаров, после чего задний рукав помещается в субакромиальное пространство.