Медицинская карта — это запись о медицинской деятельности и важное юридическое доказательство. Чем чаще возникают споры между врачом и пациентом, тем важнее становится роль медицинской карты, а объем и содержание медицинской карты многообразны. Сейчас мы обсудим и представим следующее. 1, точное и правильное изложение основной жалобы Основная жалоба — это основные симптомы или признаки пациента и период их появления на момент консультации. Продолжительность выражается арабскими цифрами. Симптомы или признаки стоят на первом месте, а период начала заболевания — на втором. Основные жалобы могут направлять диагностическое мышление врача в отношении заболевания. Если продолжительность кровохарканья периодическая или длится 1 год, это говорит о каком-то заболевании легких или бронхов. Время появления главной жалобы совпадает со временем появления анамнеза, и первый диагноз должен быть совместим с главной жалобой. Например, если пациент с раком пищевода госпитализирован через 6 месяцев для химиотерапии, это можно записать как 6 месяцев после операции по поводу рака пищевода, вторая госпитализация для химиотерапии и т.д. с учетом рака и места операции, времени и необходимости лечения. Настоящая история болезни Настоящая история болезни относится к деталям возникновения, развития и лечения заболевания пациента и должна быть написана в хронологическом порядке, включая характеристики основных симптомов заболевания и их развитие и изменения, изменения в лечении и результаты, сон и диету после появления сопутствующих симптомов, а также положительную или отрицательную информацию, связанную с дифференциальной диагностикой. Не следует опускать анамнез прошлого, уделяя особое внимание истории переливания крови, аллергии на лекарства, инфекционным заболеваниям, хирургическим вмешательствам и травмам. Анамнез должен быть собран по системе. Физикальное обследование следует проводить тщательно и письменно в соответствии с требованиями диагностической карты приема, обращая внимание на температуру тела, пульс, дыхание, артериальное давление, психическое состояние, размер зрачков, желтоватость склер, рефлекс роговицы, наличие кровоточащих пятен, паукообразных невусов, петехий и желтоватых пятен на коже, ощущение яремного сопротивления, наполнение яремных вен, наличие хрипов в обоих легких, наличие различных шумов в сердце и их проводимость, наличие твердых изменений при перкуссии грудной клетки. Визуальное, тактильное, перкуссионное и слуховое исследование брюшной полости с акцентом на кишечные шумы и подвижные мутные звуки, наличие давящей и отдающей боли в брюшную стенку, наличие пальпируемых образований. Исследование патологических рефлексов. Как лабораторные тесты, электрокардиограммы, рентгеновские снимки, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и другие тесты выбираются в зависимости от состояния, против больших тестов и против отсутствия тестов, короче говоря, тесты, которые помогают в диагностике и дифференциальной диагностике заболевания. 3, запись о течении болезни Запись о течении болезни — это запись о поступлении пациента в больницу, о прохождении лечения и изменениях в состоянии, с акцентом на отражение шока, сердечной недостаточности, кровохарканья, лихорадки, болей в животе, рвоты, определение времени операции, прохождения и передачи лечения. Первая медицинская карта должна быть написана дежурным врачом и должна отражать ход мыслей врача. В журнале регистрации должны быть отражены консультации второго уровня, консультации третьего уровня и обсуждение сложных заболеваний. Реанимация критических больных должна проводиться при участии вышестоящего врача, а не только одного. Это недопустимо, даже если врач является лечащим врачом, и полезно для предотвращения медицинских споров. Изменения в приеме важных лекарств, таких как антибиотики, сердечные препараты, антигипертензивные средства, антигипертензивные препараты и т.д. Результаты различных вспомогательных тестов должны быть записаны в дневной медицинской карте, специальные записи должны быть сделаны для таких операций, как пункция брюшной полости, люмбальная пункция, катетеризация мочи и торакоцентез, а у хирургических больных должны быть отражены показания к операции и сроки ее проведения; выигрыш времени — это жизнь. Предоперационные беседы и хирургические карты должны быть написаны и заполнены в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения. Мнение консультирующего хирурга должно цениться, а в консультационном листе должно быть указано конкретное время консультации. Важно, чтобы главный хирург писал операционную карту. Профессоров из других больниц также просят самостоятельно составлять соответствующие медицинские документы, например, писать операционные карты и консультационные листы. 4. диагноз Диагноз должен быть поставлен в соответствии с диагностическими критериями и дифференциальным диагнозом в учебных материалах медицинского вуза, и важность должна придаваться написанию первого диагноза и важных осложнений. Не следует писать в качестве первого диагноза различные симптомы, например, почечная колика, острая задержка мочи, первым диагнозом должен быть почечный камень или камень мочеточника с почечной коликой. Первый диагноз умершего пациента должен быть обусловлен основным заболеванием, от которого наступила смерть. Измененные или дополнительные диагнозы должны быть внесены в протокол приема и в медицинскую карту. 5. Медицинские рекомендации Медицинские рекомендации должны быть конкретными, например, у пациентов с диагнозом ишемической болезни сердца, осложненной легочной инфекцией, перед ними должна быть написана антибиотикотерапия. Это особенно актуально для пациентов с сердечной недостаточностью и шоком. Этот момент часто упускается из виду в клинике, что приводит к неоправданным последствиям. Медицинские рекомендации должны соответствовать диагнозу. Долгосрочные и временные медицинские рекомендации должны быть написаны дежурным врачом. 6. основные изменения и меры должны быть четко разъяснены Проведение масштабных реанимационных мероприятий должно быть специально зафиксировано, а в случае смерти пациента должны быть доступны записи электрокардиограммы. Изменения в состоянии должны наблюдаться внимательно и реально, реанимация должна быть своевременной, а время реанимации должно быть указано с точностью до часа и минуты. Реанимационные мероприятия должны быть эффективными, а записи должны отражать силу отделения и задействованного персонала, чтобы пациенты и семьи были удовлетворены. 7, другие 1), после приема разнообразных писем, чтобы рассказать вовремя, точно и полно. Это важная часть предотвращения различных медицинских споров; 2), записи обсуждения смерти должны быть тщательно обсуждены и написаны. В этом вопросе нельзя действовать по шаблону, только так можно извлечь уроки и стремиться к постоянному совершенствованию, особенно тщательно анализировать причины смерти, а заведующий отделением должен выслушать мнения врачей на всех уровнях. Обсуждение должно быть завершено в течение 7 дней, рассмотрено и подписано заведующим отделением. 3) Медицинские рекомендации при выписке должны быть конкретными и не написаны в общих выражениях, таких как продолжение противовоспалительного лечения, продолжение смены лекарств, химиотерапия при необходимости и другие пустые формулировки, но должны иметь название, количество, применение и время приема лекарств, а также когда прийти в больницу для химиотерапии или удаления раны после выписки. Если это не написано, существует риск возникновения споров между врачом и пациентом; 4) Во время госпитализации любого пациента должна быть хотя бы одна запись о посещении заведующего отделением, даже если это пациент под контролем лечащего врача, заместителя главного врача или пациент, который находится в больнице всего несколько дней; 5) Первая страница медицинской карты должна быть написана в строгом соответствии с требованиями Министерства здравоохранения, а пункты должны быть заполнены полностью. Например, часто опускаются номера телефонов, адреса, травмы, внешние факторы отравления, названия госпитальных инфекций, соответствие диагностики, коды хирургических операций, возраст, род занятий и т.д. Диагноз на первой странице выписки и в медицинской карте должен совпадать, а перенос должен быть верным; 6) все виды подписей не должны быть написаны от имени других лиц, а подписаны самим врачом; 7) все виды поправок должны быть пересмотрены в соответствии с требованиями Комиссии по здравоохранению и социальному обеспечению, а не путем стирания или вычеркивания; короче говоря, в соответствии с требованиями «Основных стандартов написания медицинской карты» Комиссии по здравоохранению и социальному обеспечению, вовремя, в соответствии с содержанием, в соответствии с качеством, в соответствии с человеком. Для обеспечения медицинской безопасности и качества обслуживания медицинские карты должны быть написаны в соответствии с требованиями «Основных стандартов написания медицинских карт» Комиссии по здравоохранению и социальному обеспечению.